사용량 연동, 제외기준·인하율 개정시 약품비 1천억 절감

• 건보공단, 시나리오 3가지 분석...재정 불확실성 관리 효과

[건보공단, 사용량-약가연동협상 개선 연구]

사용량-약가연동협상 개선을 위한 시나리오 분석 결과가 나왔다.

현재 사용량-약가연동제는 약가 최대 인하율을 10%로 제한하고, 급여의약품 전체를 대상으로 하는 '유형다'의 제외기준이 엄격해 사후관리의 실효성이 약하다는 지적을 받고 있다.

그동안 제외기준 개정과 인하율 확대를 통한 사용량-약가 연동 협상의 필요성이 대두 됐으며, 건강보험공단은 '합리적 약품비 관리를 위한 사용량-약가 연동 협상 개선 연구'를 진행, 12일 최종 보고서를 공개했다.

이번 연구는 건강보험정책연구원에 소속된 이혜재, 이지혜, 강신우, 조자현 등 연구원 4명이 수행했다.

제외기준 개정은 청구액 30억원 미만 약제, 산술평균가 95% 미만 약제, 등재 이후 2년 미만 약제를 최종 시나리오로 선정했고, 인하율은 소폭확대, 대폭확대, 유형별 인하율 차등, 증가액 크기별 인하율 차등, 일본 산식 구조를 적용하는 방안을 검토해 각 시나리오에서 개별 약제의 개정된 약가 인하율을 산출했다.

최종적으로 제외기준 개정과 인하율 개정을 동시 적용하는 조합을 만들어 3가지 시나리오가 탄생했으며, 연구진은 최종 시나리오로 약 1000억원 가량의 약품비를 절감할 수 있다고 내다봤다. 2015년부터 2017년까지 3년간 총 112개의 약제가 협상에 의해 약가가 평균 4.6% 인하됐고, 이들 약제의 약가 인하로 인한 절감액은 3년간 총 600억원으로 추정되는데, 그에 비하면 상당히 큰 액수다.

◆제외기준 개정안=현재, 사용량-약가 연동 협상 '유형다' 선정기준은 청구액이 60% 이상 증가하거나 10% 이상 증가했더라도 증가액이 50억원 이상인 약제로 동일제제 전체 청구액이 증가한 경우다. 하지만, 이 중 15억원 미만 소액약제, 동일성분·함량·제형 제품들 중 산술평균 미만인 저가약제, 등재 4년 이내 신규약제를 협상대상에서 제외하고 있다.

올해 '유형다'에서는 2016년 청구액과 2017년 청구액을 바탕으로 현행 선정기준 및 제외기준을 적용해 총 38개 약제를 선정했다. 이들 약제의 인하율은 최소 1.42%에서 최고 13.54%로 나타났고, 평균 참고인하율은 5.48%였다. 참고인하율이 10%를 초과하는 경우에는 10%의 인하율을 일괄 적용했다. 협상으로 인한 절감액은 약 108억원이다.

연구진은 제외기준 조정에 따른 재정영향을 알아보기 위해 2016년 청구액 대비 2017년 청구액 증가율 및 증가액 자료를 바탕으로 현행제도의 다른 제외기준을 고정한 상태에서 청구액, 산술평균가, 등재기간 각각의 제외조건에 대해 변화를 시도했다.

제외 기준에 대한 여러 가지 시나리오를 분석한 결과, 등재 이후 일정 기간 협상에서 제외해주는 유예기간을 두는 기준을 개정하는 것이 가장 절감액이 큰 것으로 나타났다.

등재 직후에는 청구액이 매우 작아 증가율 산출시 분모에 투입되기에는 무리가 있기 때문에 유예기간을 삭제하기보다는 현행 4년의 유예기간을 단축하는 접근이 바람직하다고 판단했다.

동일제제의 산술평균가 미만 약제를 협상 대상 제외 기준은 현재 유지되고 있는 기준을 삭제하기보다는 기준을 소폭 완화하는 접근이 바람직하다고 했고, 동일제품군 청구액이 15억원 미만인 약제를 제외하는 기준은 협상의 행정적인 효율과 이해당사자의 수용성을 높이는데 기여하는 만큼 완화할 필요가 있다고 제언했다.

그렇게 최종 시나리오에 동일제품군 청구액 30억원 미만 약제 제외, 등재 2년 미만 약제 제외, 동일제제 산술평균가 95% 미만 약제 제외의 조합이 선정됐다.

◆약가 인하율 개정=일본의 경우 최근 약가 재평가 시스템을 통해 특허가 만료되기 전이라도 증가비와 청구액이 크면 최대 50%까지 약가를 인하할 수 있도록 했다.

하지만 우리나라는 사용량-약가 연동 조정을 최대 10%로 제한하고 있어 청구액이 증가해도 인하폭이 작은 것이 문제로 지적됐다.

연구진이 인하율 개선안을 위해 2015년부터 2017년까지 3년간 사용량-약가 연동협상 합의 약제를 대상으로 현행 인하율, 소폭확대, 대폭확대, 유형별 인하율 차등, 증가액 규모별 인하율 차등, 일본산식 적용 등의 시나리오를 적용했다.

현행 인하율을 적용한 시나리오 분석 결과,2017년 309억원, 2016년 161억원, 2015년 296억원 등 3년 간 총 절감액은 766억원으로 나타났다.

최대인하율 제한을 없애고, 인하율을 소폭 확대하는 접근으로서 '유형가'에는 산식계수 α=0.8, '유형나'와 '유형다'에는 α=0.75를 적용한 결과 3년간 112개 약제의 인하율은 평균 10.1%로 확대됐고(현행 산식 적용 시 5.6%), 총 절감액은 1387억원으로 추정됐다.

인하율을 대폭 확대 적용을 위해 '유형가'에 산식계수 α=0.7, '유형나'와 '유형다'에서 α=0.6을 적용한 결과에서는 3년간 112개 약제 인하율은 평균 15.8%로 확대됐고, 총절감액은 2164억원으로 뛰었다.

주로 신약이 협상 대상이 되는 '유형가'에는 산식계수 α=0.8을 적용하고, '유형가'에서 약가 조정이 일어난 이후에도 청구액이 계속 증가하는 약제를 대상으로 하는 '유형나'에는 α=0.7을 적용, 특허만료 의약품과 개량신약 복합제 등이 주로 대상이 되는 '유형다'에는 α=0.5 등 차등 적용한 결과, 3년간 112개 약제 인하율은 평균 15.3%, 총절감액은 2062억원으로 나타났다.

증가액 크기에 따른 인하율 차별 시나리오의 경우, 증가액 500억원 이상의 약제에 대해서는 산식계수 α=0.6을 적용하며, 증가액 50억원 이상은 산식계수 α=0.7, 증가액 10억원 이상은 산식계수 α=0.8, 증가액 10억원 미만인 약제에 대해서는 α=0.9를 적용해 재정영향을 살펴봤는데, 3년간 112개 약제의 총 절감액은 1801억원으로 추정됐다.

특허의약품이라 할지라도 실거래가 조사에 기반해 사용량이 급증하면 약가를 최대 50%까지 인하한 일본식 산식계수를 다양한 구간에 설정했으나, 우리나라에서는 청구액이 100억원이 넘는 약제 중 예상 대비 10배 이상 증가하는 경우는 없는 것으로 확인됐다. 또한 청구액이 1500억원이 넘으면서 1.3배 이상 증가하는 경우도 없었다.

◆제외기준 개정-인하율 개정 동시 적용=제외기준 개정으로 2018년 '유형다'의 대상 약제는 22개에서 30개로 늘어났다. 2017년 '유형가'와 '유형나'의 대상 약제는 각각 13개와 4개로 이들에 대해 인하율 개정안을 적용해 절감액을 산출했다.

인하율을 대폭 확대하는 시나리오와 제외기준 개정을 결합한 결과 한 해에 총 47개의 약제가 사용량-약가 연동 협상 대상으로 선정되며, 절감액은 1410억원으로 추정됐다. 기존안에 비해 절감액이 1094억원 커진 것으로 추가적인 협상 약제가 8개 늘어난 것에 비해 절감 규모가 컸다.

인하율을 협상 유형별로 차등 적용하는 시나리오와 제외기준 개정을 결합한 결과 절감액은 1431억원으로 추정됐으며, 기존안에 비해 절감액이 1115억원 커졌다. 인하율을 증가액 구간별로 차등 적용하는 시나리오와 제외기준 개정을 결합한 결과 절감액은 1182억원으로, 기존안에 비해 절감액이 866억원 확대됐다.

이 같이 3가지 시나리오를 바탕으로 검토한 결과 세 가지 시나리오를 검토하였다. 그 결과 유형별로인하율에 차등을 두고 제외기준을 개정하는 시나리오, 인하율을 대폭 확대하고 제외기준을 개정하는 시나리오, 증가액 구간별로 인하율에 차등을 두고 제외기준을 개정하는 시나리오 순으로 절감액이 컸다. 또한, 두 요소를 결합하는 시나리오가 다른 어떤 시나리오보다 재정영향이 큰 것으로 나타났다.

연구진은 "사용량-약가 연동 협상은 약품비 사후관리에서 가능성이 큰 제도로, 단지 약품비를 절감하는 것뿐만 아니라 제도의 유연한 운영을 통해 보험자의 약품비 관리 역할을 확장할 수 있으며 재정의 불확실성을 관리할 수 있다"며 "검토한 제도 개선안을 통해 사용량-약가 연동 협상이 그 역할을 더 잘 수행하고 실효성을 높일 수 있을 것"이라고 기대했다.