초기치료비용·성과기반 환급형, 약제 평가기준에 추가

• 초기치료비용은 공단이, 성과기반은 심평원이 사후관리

[데일리팜=이탁순 기자] 건강보험심사평가원이 협상대상 약제 세부기준에 초기치료비용 환급형과 성과기반 환급형 등 위험분담제 2개 유형을 신설했다.

이는 복지부가 최근 '약제의 결정 및 조정 기준'을 개정하면서 담긴 내용을 추가로 반영한 것으로 보인다.

7일 업계에 따르면 심평원은 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준'에 2개 위험분담제 유형을 신설했다.

이번에 추가된 초기치료비용 환급형(Fixed cost refund at initial treatment)은 투여 환자별 최초 투여 사용량의 일정 비율에 해당하는 금액을 신청인이 건강보험공단에 환급하는 계약이다.

또한 성과기반 환급형(Outcome-based refund)은 투여환자별 치료효과를 일정기간 동안 추적·관찰해 설정된 치료효과에 도달하지 못하는 경우 약제의 전체 청구액 중 일정 비율에 해당되는 금액을 신청인이 건강보험공단에 환급하는 계약 유형이다.

이에따라 위험분담제 유형이 조건부 지속 치료와 환급 혼합형, 총액 제한형, 환급형, 환자단위 사용량 제한형 등 4개에서 6개로 늘게 됐다.

추가된 유형의 사후관리 주체도 정해졌다. 초기치료비용 환급형은 건강보험공단이 사후관리를 맡고, 성과기반 환급형은 심평원이 사후관리를 책임지기로 했다.

이번에 신설된 내용은 지난 2월 진행된 약제급여평가위원회에서 의결됐다.

한편 최근 개정된 복지부의 '약제의 결정 및 조정 기준'에서도 2개 위험분담제 유형이 추가된 바 있다.

심평원은 지난해 추가 청구액 15억원 미만 위험분담제 약제는 비용효과 평가를 생략하기로 기준을 완화했다. 또한 ICER 임계값 탄력평가 약제의 혁신성 요건을 신설해 지난 2월 유방암치료제 '트로델비주'가 첫 수혜품목이 됐다.

아울러 12월에는 위험분담제 3회차 계약 약제는 평가를 간소화하기로 하는 등 업계 부담을 완화하는 조치를 잇따라 내놓았다.