계단식 약가개편, 8월 1일 기준 동일제제 중 최고가 대상

• 복지부, 계획 공고...가산제품 원래 약가로 평가
• 기준요건 조정된 인하가격보다 낮으면 제외
• 대조약은 자체생동·임상 입증조건만 충족 간주

[데일리팜=김정주 기자] 정부가 이른바 '계단식 약가개편(보험약제 상한금액 재평가)' 계획을 구체화 하고 본격적인 시행 일정을 내놨다.

식품의약품안전처의 '의약품의 품목허가·신고·심사 규정 개정안' 중 '공동생동 1+3제도'가 규제개혁위원회에 의해 폐기됐지만, 의약품 공동·위탁 생동 제한과 DMF(원료의약품 등록제) 촉진에 대한 보험당국의 의지는 변함 없이 정책 사업에 녹아 있다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '약제 상한금액 재평가 계획'을 공고하고 재평가 대상 약가 기준일과 제약바이오기업들의 자료 입증 시기 등 구체화 한 일정을 알렸다.

◆대상 제품과 제외 요건 = 정부가 올해 2월 28일자로 확정한 '약제의 결정 및 조정 기준(보건복지부고시(제2020-51호)'를 기준으로 이 고시 시행 이전 기준에 따라 평가돼 약제급여목록에 등재된 보험약제가 그 대상이다.

다만 이번 재평가에서 제외도 있다. 한국희귀필수의약품센터장이 결정 신청한 제품이나 산소, 아산화질소, 기초수액제, 인공관류용제 또는 방사성의약품은 재평가를 받지 않는다.

고시 별표4 제2호가목부터 라목에 따른 저가의약품, 퇴장방지의약품, 희귀의약품 또는 그 밖에 환자 진료를 위해 안정적으로 공급·관리 필요성이 있어 복지부장관이 별도로 정하는 의약품도 해당된다.

최초 등재 제품도 마찬가지로 대상에서 제외된다. 만약 최초 등재 제품이 약제급여목록표에 없는 경우에는 동일제제 내 제품 중 식약처에서 생물학적동등성시험 대조약으로 공고한 제품을 최초 등재 제품으로 보고 이 기준으로 재평가를 진행한다.

◆조정 약가 및 기준 = 상한가 조정(인하) 기준가격은 2020년 8월 1일자로 약제급여목록표에 등재될 동일제제 상한가 중 최고가다. 다만 가산을 받은 약제들은 가산금액을 제외한 원래 등재 가격을 기준으로 한다.

상한가격은 알려진 대로 ▲자체 생동성 시험자료 또는 임상시험 수행 입증자료 제출 ▲등록된 원료의약품 사용 입증 서류 제출, 이 두 가지 기준요건 충족여부에 따라 계단식으로 떨어진다.

2개의 조건을 모두 충족하면 상한가 조정 기준가격이 되며 이 중 1개만 충족하면 상한가 조정 기준가격의 85%가 된다. 2개 모두 충족하지 못한다면 상한가 조정 기준가격의 72.25%를 받게 된다.

복지부는 계단식 기준요건을 기준으로 상한가를 책정하더라도 조정가격보다 낮은 약제는 상한가를 조정하지 않을 계획이다.

또한 조정가격이 저가약 기준가격 미만일 경우 저가약의 기준가격만큼만 깎기로 했다. 다만 약제급여목록표에 최소단위(1mL, 1g, 1mCi 등)로 등재되거나 최소단위로 상한가가 표기된 제품은 적용하지 않을 방침이다.

최초 등재 제품이 아닌 생동성시험 대조약의 경우 기준요건 중 첫번째 요건인 자체 생동성 시험자료 또는 임상시험 수행 입증자료 제출만 충족한 것으로 간주하기로 했다.

◆자료 입증 = 제약기업들이 상한가를 충분히 받기 위해선 일단 기준요건 충족을 입증해야 한다. 이를 위해 정부는 2023년 2월 28일까지 건강보험심사평가원에 기업들이 자료를 제출할 수 있도록 기한을 정했다. 이 외에 기타 세부사항은 약제급여평가위원회 의견을 들어 정할 계획이다.