"의원·약국 실손보험 청구, 심평원 경유 보험사로"

• 보험연구원, 실손보험 청구 간소화 대안 제시
• 병원·약국은 진료비계산서 등 서류만 중계센터로 전자 전송
• 피보험자는 보험사 직접 청구로 이원화

[데일리팜=김민건 기자] 지난해 추진이 무산된 의료기관·약국에서 민간실손보험료 대행 청구 개선안이 나왔다. 공공기관 전산망을 이용하는 중계기관을 신설하고, 요양기관과 피보험자가 각각 보험금 청구서와 증빙서류 접수를 이원화하자는 방안이다.

19일 보험연구원(KIRI)은 최근 실손의료보험 청구간소화 방안 보고서를 통해 그동안 문제로 지적된 요양기관 청구 대행 의무와 개인정보 유출을 해소하는 개선안을 밝혔다.

KIRI의 실손의료보험 청구 대행 개선안

이번 개선안은 보험사와 요양기관을 연결하는 별도의 보험중계센터를 신설하고, 데이터 전송망으로는 건강보험심사평가원 전산망을 경유하도록 해 개인정보 유출 우려와 요양기관 청구 대행이 부당하다는 문제를 해소하자는 내용이다.

사실상 작년 10월 전재수 의원이 발의한 보험업법 개정안 중 요양기관과 보험사 사이 전문중계기간을 두는 것과 고용진 의원이 발의한 요양기관과 보험사 가운데 심사평가원이 데이터 전달 역할을 하자는 법안 일부를 합친 것이다.

KIRI의 실손의료보험 청구 대행 개선안

우선 민간보험사의 사적 계약에 요양기관이 청구대행 의무를 지는 건 부당하다는 지적에 보완 방안을 제시했다. 우선 피보험자는 요양기관에 없는 보험금지급청구서와 개인정보활용동의서 등을 보험사에 접수하고, 요양기관에는 증빙서류만 보험사 전송을 요청하는 것이다.

이 경우 요양기관은 청구대행 업무 부담을 벗을 수 있다. 다만 진료비 세부정산내역에 진단명을 표기하는 등 업무는 필요하다.

이에 대해 KIRI는 "현행 의료법상 환자 요청 시 요양기관은 진료기록 사본을 환자가 지정하는 곳으로 즉시 전송하는 게 원칙이므로, 완전히 새로운 법적 의무를 부과하는 것으로 보기 어렵다"고 그 이유를 들었다.

현행 실손의료보험 청구 대행

전송 단계에서는 각 요양기관이 보내는 실손의료보험 증빙서류(진료비계산서·영수증·세부내역 등)는 심평원 전산망을 경유, 보험중계센터를 통해 보험사로 접수하게 된다. 심평원 전산망 이용 시 문서 암호화로 개인정보 누출을 막을 수 있다는 것이다. 요양기관과 보험사마다 별도 전산망을 구축하거나 연결하는 등 비용 부담도 덜 수 있다.

KIRI는 "심평원 전산망을 경유하면 비용 절감과 신속한 시스템 구축·수정이 가능해 의료기관 신설·폐업에도 빠른 대처가 가능하다"면서 "심평원의 요양기관 평가 우려를 없애기 위해 전산망만 이용하고 업무기능은 심사·평가기관이 없는 보험 중계센터가 담당하면 된다"고 제안했다.

심평원을 경유, 요양기관 증빙서류를 받은 보험중계센터는 전산망 역할, 증빙서류 확인, 오류·민원관리 역할을 수행한다. 보험사는 중계센터를 통해 전송받은 증빙서류와 청구접수를 받고 현재 약관에 기초한 보험금 지급과 보험가입을 하면 된다.

KIRI는 청구 간소화로 ▲피보험자 미청구 감소 ▲보험금 수령 지연 문제 감소 ▲서류 미비 또는 분실 발생 감소 ▲설계사 대리 청구 시 개인정보 누출 방지 등 효과를 기대할 수 있다고 강조했다.

KIRI는 "요양기관은 종이로 발급하는 증빙서류를 전자문서로 전송하므로 행정 부담과 제반 비용을 줄일 수 있고 환자는 편의성을 높일 수 있다"며 "실제 일부 대형 요양기관은 보험사와 전산망 연결 사업에 참여하고 있다"고 밝혔다.

다만 시행을 위한 선제적 해결 과제도 있다. 각 보험사와 요양기관을 연결하는 전산망을 통해 증빙서류를 보험사에 직접 전송하는 시스템은 별도의 법적 근거가 필요하다. 보험중계 센터 설립이나 심평원 전산망 이용도 마찬가지다.

청구간소화 단점으로는 미청구에 따른 보험금 지급 증가와 전산망 비축 구용 발생 등이 있다.

2018년 실손의료보험 청구 현황

한편 KIRI에 다르면 2019년 6월 국내 실손의료보험 가입자는 3800만명으로 보험 청구 건수는 8500만건이었다. 1건의 보험금 청구를 위해 청구서(보험금지급청구서, 개인정보활용동의서)와 증빙서류(진료비 계산서·영수증·세부정산내역서), 진단서 등이 필요하다.

실손의료 보험금 청구와 지급 업무는 피보험자와 요양기관이 종이서류와 이미지 파일 등으로 청구하고, 보험사 직원도 수기로 입력하고 있어 청구 시간과 미청구 과다, 종이서류 행정 부담, 보험급 지급 과다 등 문제가 지적된다.