개정 지침 적용한다면…올해 PV협상 동일제제 13개 감소

• 산술평균가 90% 미만 축소 근거...신약 가중평균가 적용
• 청구금액 15→20억 상향 이유...동일제품군 평균 청구액

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 민관협의체에서 '사용량-약가연동협상(PV)' 협상제외 대상약제 제도개선 방안을 내놓자 제약업계가 반발한 부분은 구체적인 근거였다.

산술평균가 미만 제외기준을 산술평균가 90% 미만으로 축소한 근거와 청구금액을 15억원 미만에서 20억원 미만으로 확대한 기준을 구체적으로 공개해야 한다는 요구가 있었던 것으로 알려졌다.

건보공단은 지난 2008년 11월 18일 보건복지부가 '사용량-약가 연동제 세부 시행지침 통보'에서 2014년 7월 29일 '사용량-약가연동협상 세부운영지침'을 제정·시행하면서 제6조의 '협상대상 유보(제외)'가 만들어졌다고 설명했다.

당시에는 유보였지만, 몇 번의 지침 개정을 통해 현재 제외라는 용어로 정착이 된 상황이다. 건보공단은 지침 상 용어가 혼용됐을 뿐 당시 취지는 제약업계의 부담과 약가협상 실시에 소용되는 행정비용을 고려해 보험 재정 절감 효과가 작은 약제 등에 대해 사용량-약가 연동제 적용 유보 제도가 도입됐다고 했다.

그렇게 ①동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 동일제품군 ②상한금액이 동일제제 산술평균가 미만인 품목 ③저가의약품 ④퇴장방지의약품 ⑤방사성의약품 중 Fludeoxyglucose F18 injection ⑥사전인하약제의 사전인하율이 제9조의 협상참고가격에 의하여 산출된 인하율보다 큰 품목 ⑦산정등재약제로서 분석대상기간의 최종일이 등재 후 4차 연도가 경과되지 않은 약제 등이 복지부장관이 사용량 협상 대상에서 제외해 협상을 명하지 않는 약제로 분류됐다.

여기서 이번에 크게 개선된 부분이 ①동일제품군의 연간 청구액 합계가 '15억원 미만인 동일제품군'→'20억원 미만인 동일제품군' ②상한금액이 동일제제 '산술평균가 미만인 품목'→'산술평균가 90% 미만인 품목'이다.

우선 청구금액 제외기준을 15억원에서 20억원으로 상향조정은 2014년 지침 제정 시 참고기준을 따랐다. 지침 제정 당시 2012년도 평균 청구액이 15억2000억원었다.

올해 PV협상의 경우 동일제제 59개 품목이 진행됐는데 이들 평균 청구액이 20억원 이상이었고 건보공단은 2014년 지침 때 기준을 참고해 청구금액 제외기준의 상향조건을 20억원으로 설정했다.

산술평균가 90% 미만의 경우 신약 협상을 조건을 따라갔다.

신약 가운데 약가협상 없이 등재되는 약제의 경우 대체약제 가중평균가 90%를 수용하고 있는데, PV협상도 이 기준에 맞춰 10% 자진인하 시 협상제외 대상이 될 수 있도록 산술평균가를 90% 미만으로 설정한 것이다.

만약 지침 개정이 이뤄진다면 협상 대상 약제는 얼마나 될까.

건보공단이 올해 PV협상을 완료한 동일제제 59개 품목을 대상으로 시뮬레이션을 진행한 결과 산술평균가 미만을 산술평균가 90% 미만으로 축소하면 10개 품목이 추가된다.

반면 청구금액을 15억원에서 20억원으로 상향조정하면 23개 품목이 협상대상에서 제외된다.

결국 59개 품목 중 대형품목이 10개 추가되고 중소품목이 23개 빠지게 된다는 것을 의미한다.

건보공단은 "재정에 영향을 미치는 약제에 대한 협상을 강화할 수 있다"며 "반면 재정영향이 미미한 약제에 대한 협상 불만을 해소하면서 합리적으로 PV협상 대상선정이 가능해진다"고 기대했다.