비대면진료 대상·처방제한 의약품, 해외에선 어떻게?

• 호주, 환자-의사 거리 15km 이상...미국·캐나다·일본·영국 등 마약·향정 금지
• 의협 연구 이어 약사회도 법률자문 결과 토대로 논의 시작
• 원격의료산업협의회 주축으로 플랫폼들도 준비

[데일리팜=강혜경 기자] 정부가 비대면진료 제도화를 위해 5년 간 진료기술 개발에 400억원을 지원하는 등 상시화에 박차를 가하면서 의약단체도 준비에 나섰다.

비대면진료 상시화에 대한 정부의 추진 의지가 강한 데다 해외 선진국가들도 비대면진료를 허용하고 있고 실제 오미크론 등 상황에서 국민들이 플랫폼을 통해 비대면진료를 받아 본 결과 심각한 부작용이 나타나지 않았기 때문이다.

대한의사협회 의료정책연구소가 지난달 비대면진료 필수 조건 연구 보고서를 내놓은 가운데, 약사회 역시 최근 법률자문 결과를 토대로 논의에 들어간 것으로 전해졌다.

비상대책위원회를 중심으로 비대면진료에 대한 대책 마련에 착수한 것이다. 비대면진료는 진료행위에 초점이 맞춰진 부분이지만 약국들 역시 초재진, 대상질환, 대상자 등에 따라 직접적인 영향을 받다 보니 의료계와 협력해 선제적으로 안을 만들 필요가 있다는 주장이 힘을 얻고 있는 이유다. 의료정책연구소의 비대면진료 필수 조건 연구 보고서를 통해 해외 사례들을 살펴보자.

◆초·재진= 대면진료를 원칙으로 하는 일본은 재진부터 비대면진료를 허용하고 있다. 코로나19 확산 이후 2022년부터 온라인 초진을 허용하고는 있지만, 기존에 진료 받던 환자 거주지 인근 동네 단골의사에게 온라인으로 행해지는 초진을 의미한다.

중국은 해당 병원에서 사전 대면진료를 통해 진단명을 받은 재진 환자만 동일 의료기관 내에서 별도로 운영하는 인터넷 병원을 통해서만 비대면진료를 받을 수 있도록 하고 있다.

코로나로 정책이 변화된 국가도 있다. 프랑스는 코로나19 이전에는 주치의에게 최근 1년 간 대면진료를 받은 재진 환자만 주치의 혹은 주치의 의뢰서가 있을 경우 비대면진료를 받을 수 있었으나 코로나19 이후 조건이 완화돼 주치의 의뢰 없이도 비대면진료를 받을 수 있게 됐고, 초진도 허용됐다. 하지만 현재(2022년 8월)는 주치의와 비대면 진료를 하거나 주치의 의뢰서가 있을 경우 다른 의사와 비대면 진료(초진)가 가능하도록 제한하고 있다.

호주 역시 코로나19 이전에는 비대면 진료를 받기 전에 의사와 환자가 사전에 관계가 형성돼 있는 재진 환자에게만 비대면진료를 허용했으나 코로나19 이후 한시적으로 초진이 허용됐다가 2020년 7월 20일부터 비대면진료 초진을 위해서는 지난 1년 간 적어도 한번은 같은 진료과목에 대해 같은 의사를 만난 기록이 있어야 한다.

◆주기적 대면 진료= 일본은 의사의 판단에 따라 온라인 진료가 부적절하다고 판단되는 경우 바로 대면진료로 전환할 수 있도록 했으며 고혈압, 당뇨 등에 대한 최대 약 처방일수를 통상 1~2개월분까지 할 수 있도록 하고 있다. 미국의 조지아주와 텍사스주는 비대면진료 후 후속으로 대면 외래 진료 예약을 반드시 하도록 필수 조건으로 하고 있으며, 프랑스는 대면진료와 비대면진료를 번갈아가면서 정기적인 사후 관리를 할 것을 규정해 놓았다.

◆대상환자= 미국은 전문 보건의료 부족지역, 농촌지역, 교정시설, 원주민 등 비대면진료 위치 조건이 정해져 있었으나 코로나19 이후로 팬데믹이라는 특수 상황이 물리적 의료접근성을 더욱 떨어뜨리는 요인으로 작성해 근거리에 있는 의료기관도 방문할 수 없게 되자 비대면진료 대상을 전국민으로 확대했다. 일본은 도서산간벽지, 섬 거주민 등 비대면진료 환자의 위치가 한정적으로 정해져 있었으나 코로나19 이후 전국민으로 대상을 확대했으며, 영국 역시 코로나 이후 전국민으로 대상이 늘어났다.

호주는 환자가 전문의와 최소한 15km이상 거리에 있어야 비대면진료를 받을 수 있다.

의료계는 "코로나19 이전에는 대면진료가 물리적으로 제공되기 어려운 농촌지역, 원양어선, 교정시설, 원주민, 군사시설에 있는 환자의 의료 접근성 향상을 위해 그 위치에 있는 환자들에게 주로 비대면 진료가 제공됐으나 코로나19 이후 의료 접근성 제한의 요인으로 작용해 감염병 확산 방지, 사생활 보호, 사회적 의료접근성(직장인, 육아, 거동불편 중증장애인, 노인 등) 등의 이유로 환자 위치에 대한 제한들이 대부분 국가에서 해제됐다"며 "대상 환자 및 환자 위치를 구체적으로 정하지 않고 비대면진료를 허용할 경우 의료전달체계 문제가 생길 수 있으므로 환자 위치와 의료기관 위치에 대한 제한도 고려할 필요가 있다"고 결론지었다.

◆허용 질환= 비대면진료 허용 질환에 대해 대부분의 국가들은 일부 질환만을 허용했는데 코로나19 이전에 아르헨티나는 소아과 및 청소년과, 덴마크는 만성폐쇄성 폐질환과 정신 건강 분야를, 리투아니아와 포르투칼은 피부과를, 캐나다는 피부과와 안과를, 아이슬란드와 노르웨이는 정신 건강 분야에서 비대면진료를 활용하도록 했다.

미국은 허용 질환으로 구체적으로 제한하지는 않고 보험적용 여부로 비대면진료 허용 질환에 대한 관리를 하고 있다. 대부분의 주에서는 정신 건강 분야에 대해 보험 적용을 해주고 있는데 코로나19 이후로 보험 적용이 더욱 확대됐다. 실제 민간 보험사에서 가장 많이 청구하는 질환은 정신 건강 관련 질환으로 정신 건강 상태에 대한 청구가 압도적으로 높은 것으로 보고됐다.

호주는 심리상담 및 정신건강, 약물 및 알코올, 아동 및 산모건강, 통증관리, 암서비스 및 소아 치료 분야, 재활치료, 뇌졸중 등 대부분의 질환을 비대면진료로 제공하는 것을 허용하고 있으나 보험 적용 여부로 비대면진료 가능 질환을 관리하고 있다.

현재 국내에서 진행 중인 비대면진료 다빈도 질환(2020.2.24~2022.1.5)은 본태성(원발성) 고혈압이 1위로 가장 많았고, 2위 2형 당뇨병, 3위 지질 단백질 대사 장애 및 기타 지질증, 4위 급성기관지염, 5위 알츠하이머병에서의 치매 순이었다.

의료계는 "주로 만성질환(고혈압, 당뇨, 재활, 만성심부전, 호흡기, 정신건강 등)에 대해 비대면진료가 이뤄지고 있었고, 국내에서도 과거 정부가 진행했던 시범사업 대상자도 만성질환 대상이었고 정부 발의 법안과 국회에서 발의한 법안 모두 비대면진료 허용 질환을 만성질환으로 한정하고 있었다"며 "실제 국내에서 이뤄진 비대면 진료에서도 만성질환자들이 가장 많이 비대면진료를 이용한 것으로 나타났다"고 분석했다.

이어 "비대면진료 제도 초기에는 고혈압, 당뇨와 같은 일부 만성질환만을 대상으로 비대면진료를 허용하되 향후 전문가 단체의 심의와 평가, 의견을 수렴해 질환 추가를 고려할 필요가 있다"고 제안했다.

◆약 처방= 일본은 온라인 초진을 통한 약 처방 시 '온라인 진료의 초진 투여에 대한 충분한 검토가 필요한 약제' 등 일본의학회 등이 규정한 진료 가이드라인을 참고하도록 하고 있으며 마약 및 향정신성약물은 처방이 금지돼 있다. 또 기초질환 등 정보가 파악되지 않은 환자에 대한 처방은 7일분까지만 가능하도록 규정해두고 있다.

영국은 비대면진료를 통한 처방 의약품 범위를 결정할 때 비대면진료 서비스의 한계를 고려하는 것이 중요하며, 특정 종류의 의약품의 경우 안전장치가 없는 한 비대면진료를 통한 처방에는 적합하지 않으며 잉글랜드, 스코틀랜드 및 웨일즈에 기반을 둔 약국의 경우 안전장치가 마련돼 있다는 보장 없이는 이러한 범주의 의약품을 공급할 수 없다는 지침을 마련했다.

호주는 2022년 4월 1일자로 비대면진료를 통한 약 처방 기준이 변경됐으며, 뉴사우스웨일스를 제외한 모든 지역에서 'Schedule8' 카테고리에 해당하는 마약류 처방 및 'Schedule4 Appendix D'에 해당하는 항생제, 스테로이드제, 모르핀 계열 약물, 향정신성 약물, 진통제 등의 의약품 처방이 가능하다.

중국은 인터넷 병원을 통한 비대면진료시 마약 및 향정신성의약품과 기타 특수 관리 의약품에 대한 처방을 할 수 없으며 6세 미만아를 위한 어린이의약품 처방시 반드시 보호자가 함께 동석하도록 하고 해당 진료과의 전문의가 처방하도록 하고 있다. 인도는 비대면진료 초진을 통한 약처방시 오남용 가능성이 낮은 안전한 약물을 포함하는 의약품이면서 재진환자에게도 지속적인 처방이 가능한 의약품을 처방하도록 하고 있다. 모든 마약 및 향정신성의약품 처방은 금지돼 있다.

캐나다는 일부 주(뉴펀들랜드 래브라도 주, 브리티시 콜롬비아 주)에서 초진의 경우 일부 약(의료용 대마, 마약 또는 기타 통제 또는 규제되는 의약품)에 대해서 처방을 제한하고 있으며, 미국의 경우 코로나19 이후 비대면진료를 통해 오피오이드 등의 마약성 진통제 처방이 정식으로 가능해졌다.

의료계는 "2020년 2월 24일에서 2020년 12월 31일까지 건강보험심사평가원 자료 분석 결과 비대면진료를 통한 대표적 마약류인 졸피뎀의 처방률이 2배 가량 증가했고, 전체 마약류 처방률 역시 1.7배 가량 증가한 것으로 나타났다"며 "2021년 10월 18일 비대면진료시 마약류·오남용 우려 의약품 처방을 제한했다. 그러나 더 중요한 것은 마약류와 오남용 우려의약품 처방을 제한하는 것과 함께 초진과 재진을 구분해 처방할 수 있는 약의 제한도 필요하다는 점"이라고 강조했다.

이밖에도 미국의 경우 원격의료위원회가 비대면진료 서비스를 통해 환자 치료를 잘 할 수 있도록 비대면진료에 대한 지식과 기술을 제공하도록 설계된 1차 진료 전문가 대상 '원격 일차 의료 인증 교육프로그램'을 제공하도록 하고 있으며, 교육 프로그램은 총 6시간의 커리큘럼으로 이뤄진다.

일본의 경우 비대면진료에 대한 수가에 질환을 추가하기 위해 비대면진료 서비스에 대한 안전성과 유효성을 평가하는 등 정례적 평가를 실시하고 있다는 점도 눈여겨 볼 만 하다.

한편 비대면진료를 서비스하고 있는 플랫폼도 6월 법제화가 예고되면서 준비에 박차를 가하는 모습이다. 원격의료산업협의회는 비대면진료 중개 플랫폼 운영사 18곳에 '비대면진료 중개 플랫폼의 의무와 책임' 준수를 요청하는 협조문을 발송하며 사회적 우려 해소를 위한 노력 동참과 원산협 가입을 독려하고 나섰다.

원산협 측은 "본격적인 제도 추진 과정에서 비대면진료 중개 플랫폼 업계가 자정 노력을 지속하겠다는 의지가 담겨 있다"며 "안전한 비대면진료 환경을 조성해 나가겠다"고 밝혔다.