이레사, 증상 악화시 추가복용 ‘불인정’

• 심평원 심사사례 공개...환자 주관적 판단 투여도 비보험

아스트라제네카의 비소세포성 폐암 치료제인 이레사(gefitinib)정을 1차투여후 증상이 악화됐을때 추가로 투여한 것은 요양급여가 인정되지 않는다.

또한 2차요법제로 투여시 환자의 주관적 판단에 의한 요구로 사용될 경우도 비급여 처리된다.

최근 건강보험심사평가원이 공개한 이레사 심사사례에 따르면 A모씨(65세)는 97년 비소세포성 폐암 진단 후 파클리탁셀과 시스플라틴을 2차요법제로 투여후 올 3월5일부터 3차요법제로 이레사정을 28일간 1차 투여후, 4월에 한차례 더 투여했으나 추가 투여분은 비급여처리 됐다.

심평원은 “이레사를 1차 투여후 환자상태를 진단한 결과 Chest PA상 암영역의 증가와 뇌쪽으로의 전이가 의심되는 등 악화 소견에도 불구 4월 23일부터 추가로 이레사정을 투여함은 부적절하므로 요양급여가 인정되지 않는다”고 불인정 이유를 밝혔다.

이에대해 아스트라제네카의 한정훈 이레사 PM은 "병변(Tumor size)이 증가하더라도 20~25% 미만으로 성장시 안정병변(SD:stable disease)으로 판단되어 계속적인 투여가 가능하다"며 사례별로 다를수 있음을 지적했다.

또다른 불인정 사례에서는 파클리탁셀과 시스플라틴을 6회 투여하고 1일 1정씩 3일간 2차요법제로 투여된 경우 의사소견서상의 1차치료 약제 부작용 및 경구약제에 대한 환자의 강력한 요구가 이레사 사용을 합리화할 수 없으므로 비급여 한다고 명시했다.

반면 젬시타빈과 시스플라틴으로 1차 요법후 허혈성 심질환 및 전신상태 불량으로 기존의 치료가 불가능할 때 2차로 투여된 것과 고령(71세)이며 전신상태가 불량하다는 의사소견서 및 X-ray결과를 첨부한 경우 등 보험인정 사례도 공개했다.

한편 심평원은 4월초 이레사정의 4가지 사례별 심사기준을 공개하여 15일 진료분부터 적용한다고 밝힌 바 있다.