수가협상 이후 사후관리 필요…상한선 두고 초과액 조정

• 보사연, 2024년도 환산지수 연구 통해 제안

[데일리팜=이탁순 기자] 보건사회연구원이 건강보험공단이 의뢰한 2024년도 환산지수 연구 보고서를 통해 수가협상 이후 사후관리체계 수립의 필요성을 역설했다.

수가인상률보다 진료비증가율이 높을 경우 개별 행위당 수가를 조정해 상한선을 유지해야 한다는 것이다.

최근 공개된 2024년도 환산지수 연구 보고서에 보사연 연구진들은 연단위 수가조정 결정모형 재구조화 및 사후관리체계 수립을 제안했다.

이번 연구는 보사연 강희정 선임연구위원이 연구책임자로, 김혜윤 보사연 전문연구원과 신영석 고려대 교수, 이재은 보사연 전문연구원이 공동연구진으로 참여했다.

연구진은 우선 요양급여비용 계약제도 개선 일환으로 이해관계자 간 계약의 주요 원칙을 재정립하는 것이 선행돼야 한다고 강조했다.

협상의 근거 정보를 공유하고, 합리적 근거 생산 기반을 마련해야 한다는 게 첫번째 투명성 원칙이다.

두번째 원칙으로 당사자의 의견이 조율되고 합의될 수 있는 공정한 원칙이 성립이 돼야 한다며 수가는 가입자뿐만 아니라 공급자에게도 절대적인 영향을 미치므로 불필요한 갈등과 분열이 야기되지 않도록 합의 결정을 중시해야 한다는 공정성 원칙을 들었다.

또 세번째 원칙으로 최소한의 부담으로 최대의 보장을 실현하는 보험자 역할 확립이 필요하다며 보험자는 자원 배분의 왜곡을 최소화하는 효율성을 추구해야 하며, 양자는 합의 결과에 대한 사후적 책무성을 강화해야 한다는 책무성 원칙을 들었다.

환산지수 조정률은 기본조정률과 관리조정률, 정책조정률을 합쳐 결정해야 한다고 설명했다. 연구진은 "기존 SGR 모형의 요소와 중복되는 요소가 많으므로 새로운 모형을 개발하기 보다 SGR 모형의 산출 결과는 고정지수(기본조정률)로 두고, 논쟁이 잇는 요소(법과 제도에 의한 변화율 등)을 협상요소로 구분해 근거자료를 활용할 수 있다"고 설명했다.

그러면서 "현행 법과 제도 변화율은 보장성 강화 항목 반영 직후의 진료비 변동만 반영하고 있어, 그 이후 파생되는 정책적 효과는 반영하지 못한다는 한계가 있다"며 "이에 1년에 대한 것은 고정치로 두어 SGR 모형을 통해 기본 인상률에서 반영하고, 2~3년차의 정책효과는 협상요소로 두어 조정의 여지를 두는 것"이라고 덧붙였다.

2024년도 환산지수 연구 보고서(보사연) 중 발췌

연구진은 또한 "현행 법과 제도 변화율에는 보장성 강화 항목 외의 정책적 변화는 반영하지 못한다는 한계점이 있다"며 "필수의료 가산 등 일시적인 정책적 요소나 환산지수 연계한 진료비 외에 가산으로 인한 증가분은 반영되고 있지 않다"고 언급했다.

그러면서 "코로나19로 인한 보상 등 정책적 보상은 관리 조정률 또는 정책 조정률에 건강보험 재정 밴딩 외적인 부분까지 포괄적으로 고려해 반영할 수 있다"고 강조했다.

환산지수 조정률이 결정되면 사후적으로 진료비 증가율은 환산지수 조정률을 초과하지 않게 관리해야 한다는 주장이다.

연구진은 "전체 캡(cap)이 관리되지 않는 상황에서 물가인상 등 거시지표를 고정적 요인으로 두고 물가인상분 이상으로 수가 조정을 하게 될 경우, 지속가능한 재정운용에 위협이 될 수 있다"며 "이에 행위별 수가제라는 제도적 특성을 반영한 사후관리가 필요하다"고 언급했다.

구체적 예시로 제도 변화 초기에는 소프트캡 형태로 운영해 실제 진료비 증가율이 수가 인상률보다 높게 나타날 경우 초과분의 20% 범위 내에서 인정하되 그 이상에 대해서는 개별 행위당 수가를 조정해 상한선을 유지한다는 것이다. 또한 일정 기간이 경과하면 하드캡을 적용하자는 제안이다.

연구진은 다만 "높은 수준의 진료비 총액 통제를 실시하고 있는 제외국 실정과 달리, 우리나라는 행위별 수가제로 인한 진료비 증가 억제에 한계가 있다"며 "연단위 수가 인상률 모형과 더불어 전반적인 수가전달체계, 지불제도 변화가 수반돼야 하며, 향후 거시적인 차원에서의 제도적 개선방안을 모색해야 할 것"이라고 강조했다.