저가구매 장려금 폐지 안돼? 묻고 또 물었지만

• 새 장려금제 속살 들여다보기① 제약 "기대만큼 실망 커"

" 저가구매 장려금을 없애지 않으면 시장형실거래가제도와 달라질 게 없다. 대체 누구를 위한 장려금제도인가?" 제약사들, 그 중에서도 다국적 제약사들의 불만이 터져 나왔다. 복지부는 물러서지 않았다. 아니 그럴 수 없었다.

20일 복지부는 새로 도입되는 처방·조제약품비절감장려금 제도와 함께 변경되는 실거래가 조사 및 적용방식에 대해 설명했다. 제약업계, 병원계 관계자들이 대거 몰리면서 행사장이었던 건강보험심사평가원 지하대강당은 물론 본원 지하식당까지 인산인해였다.

그러나 데일리팜은 이날 설명회가 처음부터 아귀가 맞지 않는다는 분위기를 감지하고 있었다.

복지부는 제약협회와 다국적의약산업협회가 입법예고 기간 중 제시한 건의안 가운데 제도에 반영하기로 한 내용을 중심으로 이야기를 풀어냈다. 기본 골격은 그대로 두고 부분적으로 조정 가능한 쟁점을 정리하고 싶었던 것이다.

대표적인 쟁점이 병원급 의료기관 고가도지표( PCI) 산식 중 '투약일당약품비' 가격요소였다. 제약업계는 그동안 '실구입가'를 적용할 경우 의약품 거래 왜곡이 저가구매 인센티브 때보다 더 심화될 수 있다며 '실구입가'가 아닌 '상한가'를 적용해야 한다고 주장했다.

담담하게 질문에 답하고 있는 이윤신 보험약제과 사무관

당초 복지부는 '실구입가'에 더 무게를 두고 있었지만 제도도입 취지 등을 감안해 가격요소를 배제해 '상한가'를 적용하기로 결론냈다.

설명회 직전 제약업계에 돌았던 약가인하 감면혜택 삭제논란도 입법예고안을 그대로 유지하는 쪽으로 말끔히 정리했다.

사실 약가인하 R&D(혁신형 인증기업) 감면은 시민사회단체 등 가입자단체들이 끊임없이 폐지 요구했던 사안이었다. 고민스러운 대목이었지만 혁신형 제약기업에 돌아갈 혜택이 많지 않다는 제약업계의 지적도 있었던 만큼 남겨두기로 최종 방침을 정했다. 복지부 입장에서는 이날 나름 선물을 준비해 온 셈이었다.

하지만 제약업계는 달랐다. 제약사 관계자들은 이날 행사가 '제로베이스', 그러니까 '저가구매 장려금' 폐지 가능성까지 열어놓고 허심탄회 이야기를 풀어갈 수 있는 자리이기를 기대했다. 입법예고안대로 새 장려금제도가 어떻게 운영되고 작동될 지에 대한 설명을 들으러 온 게 아니었던 것이다.

행사장을 가득 메운 청중들

'마이크'는 주로 다국적 제약사 관계자들이 잡았다. '저가구매 장려금'과 저가구매 인센티브가 무슨 차이인 지 물었다. 지급률을 바꾼다고 저가구매 인센티브제도의 문제점이 없어지는 지 재차 확인했다. 새 장려금제도의 수혜자가 누군지 답하라고 요구하기도 했다.

고가도지표(PCI)로 통제한다고 하지만 장려금 지급이 제한되는 2.0 이상인 병원은 거의 없을 것이라는 지적도 나왔다. '사용량 감소 장려금'과 마찬가지로 '저가구매 장려금'에도 전년도 PCI를 연계시켜야 한다는 주장도 제기됐다.

전년과 비교해 PCI가 낮거나 최소 동일하지 않으면 '사용량 감소 장려금' 뿐 아니라 '저가구매 장려금' 지급도 제한해야 한다는 내용이었다.

의료기관이 아무런 노력을 하지 않아도 기본적으로 '저가구매 장려금' 20%를 받을 수 있는 구조다. 일종의 '마진' 개념으로 의약분업에서 인정하지 않는 약가마진을 허용한 것이다. 다시 말해 약제비상환제의 근간을 흔드는 것이라는 주장까지 나왔다.

여기에 실거래가조사에 따른 약가인하는 2~3년 단위로 진행해야 한다는 지적에, 사용량-약가 연동 협상과 중복 적용되는 가격관리 체계라는 비판도 이어졌다.

제약계 한 관계자는 설명회 직후 데일리팜 기자와 만나 "'저가구매 장려금'을 전향적으로 폐지한다는 이야기가 나오기를 기대했다"면서 "입법예고 내용대로라면 저가구매 인센티브제도 아래 거래환경과 크게 달라질 게 없다"고 주장했다.

새 장려금제도와 관련해 질의하고 있는 한국비엠에스제약 권재홍 본부장

복지부는 차분히 응대했다. 제약계 의견을 충분히 검토해 수용 가능한 부분은 받아들였다고 했다. 쏟아지는 제약업계 비판에는 서운한 기색도 없지 않았다.

보험약제과 이윤신 사무관은 제도는 특정단체나 집단을 위해 만들거나 변경되지 않는다고 했다. 당연히 새 장려금제도는 건강보험 재정의 지속가능성과 적정 처방을 기반으로 국민건강에 기여하는 데 목표가 있다고 했다. '간접적, 사후'에 장려금을 지급하는 방식이라는 점에서 저가구매 인센티브와 다르다는 설명도 덧붙였다.

장려금을 통해 요양기관이 약품비 절감 정책에 동참하도록 유도하기 위한 것으로 실거래가제도의 근간을 훼손하는 '마진'을 인정하는 것은 아니라고 일축했다. '저가구매 장려금'에는 전년 PCI를 고려하지 않기로 제도를 설계했다는 원칙적 입장도 밝혔다.

실거래가조사와 사용량-약가연동제도는 목적과 취지가 다르다며 단일 품목만 놓고보면 중복인하가 발생할 수도 있지만 제도 자차가 그런 것은 아니라도 일축하기도 했다.

실거래가 조사에 따른 약가인하는 입법예고대로 1년 단위로 한다고 못박았다. 다만 특허만료 등과 연계해 이미 약가인하 고시된 품목의 경우 실거래가 조정대상에서 제외하는 방안은 추가 검토하겠다고 여지를 남겼다.

심평원 측은 시뮬레이션 결과 대형병원 중에서도 PCI가 2.0 이상인 기관이 여러 곳 나왔다고 언급했다. 2.0을 넘으면 장려금 지급대상에서 제외된다.

이날 행사에는 병원 구매파트 담당자들이 참석해 궁금증을 토로하기도 했다. 그러나 전체적으로 새 장려금제도에 대한 이해와 사전 학습이 부족한 모습이었다. 그만큼 질문은 헛돌았다.

이선영 보험약제과장

한 병원 직원은 매년 약품비 절감을 위해 노력하면 몇 년 못 가서 장려금을 받을 수 없게 된다. 결국 병원이 장려금을 받기 위해서는 한 해는 약품비 절감을 위해 싼 약을 쓰고 그 다음해에는 거꾸로 비싼 약을 쓰는 방식을 선택할 수 밖에 없을 것이라고 지적하기도 했다.

하지만 심평원 측은 호락호락하지 않았다. 이순옥 차장은 "그런 일이 생길 수도 있다. 지금은 '페널티'가 없어서 가능할 수 있겠지만 모니터링을 통해 그런 현상이 발견되면 보완책이 뒤따르지 않겠느냐"고 답했다. 장려금 지급제한 등의 '페널티'를 통해 통제 가능하다는 의미로 해석된다.

이선영 보험약제과장은 "입법예고 기간이 아직 남아 있다. 각 협회를 통해 추가 의견을 준비 중인 것으로 안다. 충분히 의견을 제시하고 이후 제도도입안이 확정되면 요양기관 대상 지역별 설명회 계획도 세우겠다"고 말했다.

이 과장이 말한 입법예고 시한은 바로 오늘(23일)로 종료된다. 제약협회와 다국적의약산업협회 등은 그동안 간담회를 통해 제시했던 의견 이외에 최종 검토안을 복지부에 제출할 것으로 알려졌다.

그러나 제약업계가 원하는 답을 쉽게 구할 수 없다는 것은 이날 설명회를 통해 확인됐다. 예측 가능한 부분은 규제적 성격이 분명하거나 건강보험재정 또는 국민에게 도움이 되는 방식의 의견이 아니면 더 수용되기 어려울 것이라는 점이다.