방광장애 급여치료, 톡신 중 왜 보톡스만 가능?

• 동일성분 8개 품목 시판 중...허가 적응증서 갈려

이달부터 방광기능장애가 있는 환자에게 투여되는 클로스트리디움 보툴리눔 A 톡신 주사제에도 건강보험이 적용되기 시작했다.

항콜린제에 반응하지 않은 환자에게 경제적인 새로운 치료대안이 생긴 것이다.

그동안에는 전기자극을 통한 신경조절술로 주로 치료해 왔는데, 치료재료 비용이 너무 비싸고 인체삽입에 대한 거부감이 만만치 않았다.

현재 약제급여목록에 등재된 같은 성분 제제는 보톡스주, 디스포트주, 메디톡신주200단위, 제오민주 등 4개가 있다.

하지만 약제급여 기준을 보면, 방광기능장애 급여투약은 보톡스주에만 허용된다. 이 약제만 비뇨기과 관련 시판허가를 받았기 때문이다.

같은 성분 약제로 약제급여목록에도 나란히 등재돼 있는데 왜 이런 일이 생길까?

먼저 미국 사례를 보자. 한국과 달리 제품마다 성분명을 달리해 허가했다.

구체적으로 보톡스의 성분명은 '오나보툴리눔톡신 에이', 디스포트는 '아보보툴리눔톡시 에이', 제오민은 '인코보툴리눔톡신 에이', 마이오블록은 '리마보툴리눔톡신 비' 등이다.

26일 제약계와 전문가들에 따르면 이는 톡신제제의 특성을 고려한 조치였다.

보툴리눔 독소는 클로스트리디움 보툴리눔(C. botulinum)이란 혐기성 박테리아가 분비하는 독소로 모두 7개의 종류가 있다. 이중 보툴리눔 독소 A형과 B형이 정제돼 의학적으로 사용된다.

국내 허가된 제품은 모두 A형이다. 제품명은 보톡스주, 제오민주, 디스포트주, 메디톡신주 외에 이노톡스주(메디톡스), 나보타주(대웅제약), 보툴렉스주(휴젤), 비티엑스에이주(한올바이오파마)) 등이 더 있다.

이들 제품들은 성분명은 같지만 유래 균주와 제조방법 등은 서로 다르다. 이로 인해 임상적으로 다른 생물학적 프로파일을 나타내게 되고, 적응증을 확보하기 위해서는 각각의 임상시험을 통해 유효성과 안전성을 입증해야 한다.

보툴리눔 독소는 이런 배경 때문에 현재 허가된 적응증이 제각각이다. 보툴리눔 독소를 사용해 의약품으로 처음 개발된 보톡스의 경우, 그동안 활발한 임상시험을 통해 적응증을 10개나 확보했다. 반면 다른 제제는 적게는 1개에서 많게는 3~4개 수준에서 질병치료에 사용하도록 허용돼 있다.

통일된 규격화가 불가능하다는 점도 보툴리눔 독소제제의 특징이다. 각기 독소의 역가단위가 다를 수 있어서 세계보건기구가 정의하는 생물학적 활성에 관한 통일된 함량규격 단위인 'IU(international unit)'를 사용할 수 없다.

특히 환자에게 주입됐을 때 조직과 상호작용에서 각기 다른 반응을 나타내기 때문에 서로 대체할 수도 없다.

식품의약품안전처는 이런 특성을 감안해 사실상 신약과 거의 동일한 자료를 제출하도록 요구하고 있다. 제품별로 용량반응 곡선, 유효성, 지속시간, 인전성과 유효성 등 각종 생물학적 프로파일이 다르게 나타나는 점을 감안해 안전성과 유효성 심사를 엄격히 하고 있는 것이다.

식약처는 톡신제제를 허가하면서 '사용상 주의사항' 항목에 "보툴리눔 독소 제제마다 독소 함유량이 다를 수 있으므로 한 제품의 단위(unit)는 다른 제품의 단위로 변환될 수 없다"고 명시하기도 했다.

삼성서울병원 비뇨기과 이규성 교수는 "국내에서 보툴리눔 톡신을 미국처럼 성분명을 달리 해 허가하지 않는 건 개선이 필요한 부분이다. 보툴리눔 톡신 제제라도 비뇨기과에서 쓸 수 있는 제품은 임상시험을 통해 유효성과 안전성이 확인된 보톡스 뿐"이라고 말했다.

"비뇨기과서 쓰는 톡신은 보톡스가 유일"

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경구용 치료제인 항콜린제를 복용해도 치료효과가 없는 약제불응성 방광장애 환자들에게 보툴리눔 톡신 급여화는 희소식이었다.

특히 전기자극장치를 체내에 삽입하거나 방광 수술을 감내해야 했던 중등도~중증 과민성방광 환자들과 척추손상 등에 기인한 신경인성 방광장애 환자들에게 새로운 치료대안이 될 전망이다.

데일리팜은 국내 임상을 주도한 삼성서울병원 비뇨기과 이규성 교수를 만나 방광기능장애 치료에 이번 급여화가 갖는 의미와 함께 톡신제제 중 보톡스만 급여 투약이 가능한 이유에 대해 들어봤다.

sb

-방광기능장애 치료법에 대해 설명해 달라 eb

=약물치료가 우선 선택된다. 치료제는 항콜린제로 20년간 사용돼 왔다. 환자 10명 중 7명에게는 효과가 좋은 편이다. 하지만 10명 중 나머지 3명의 환자에게는 효과가 적다.

약물에 잘 반응하는 환자 가운데서도 30% 환자는 부작용 때문에 고생하는 경우가 많다. 구갈, 변비 등이 대표적이고, 갑자기 시력이 나빠지는 경우도 있다. 무엇보다 뇌속으로 침투해 인지기능 기억력 감퇴 증상을 야기할 수도 있다. 그만큼 노인환자에게는 선택하기 쉽지 않다.

sb

-부작용이 치료 불응성으로 이어지기도 하나 eb

=그렇다. 1년 정도 지나면 약물을 지속적으로 복용하는 환자가 20%대로 떨어진다. 왜 복용하지 않느냐고 물으면 대부분 부작용이 심해서 그렇다고 답한다. 최근에 신약이 새로 등재돼 과거보다는 상황이 좋아질 것으로 기대하고 있다. 베타3아고니스트 약제인데 약효는 항콜린제와 비슷하면서 부작용은 획기적으로 줄였다.

sb

-신약이 나왔는데도 보톡스를 투약할 필요가 있나 eb

=앞서 언급했던 것처럼 10명 중 3명 꼴로 경구제에 반응하지 않는 환자가 발생한다. 그동안에는 전기자극을 통한 신경조절술로 치료하거나 수술하기도 했다. 수술은 방광을 반으로 쪼갠 다음 장의 일부를 떼어내 방광을 키우는 방식으로 수행된다.

인구 고령화로 노년인구가 늘어나는만큼 약제불응성 환자도 더 많아질 것이라고 생각되는데, 바로 이런 환자에게 보톡스는 치료대안이다. 전기자극 기구 삽입이나 수술보다 환자들은 보톡스 인젝션을 더 선호하는 편이다.

sb

-전기자극 기구 사입이나 수술에 드는 비용은 얼마나 되나 eb

=전기자극 기구는 재료값만 1000만원에 달한다. 삽입술에 보험을 적용받더라도 환자들이 400만원 정도 부담해야 한다. 5일 정도 입원하는 데 입원비는 별도다. 반면 보톡스는 1회 투약당 30만원으로 본인부담금이 상대적으로 저렴하다.

사실 기구 삽입이나 수술이 효과는 좋다. 하지만 체내 삽입에 대한 환자들의 거부감이 상당하다. 공항 검색대에서 반응하기 때문에 증명할 수 있는 카드 같은 걸 가지고 다녀야 하고, 배터리도 소지해야 한다.

방광기능장애에 보톡스가 사용 허가된 이후 치료옵션을 직접 고루도록 설명하고 있는데, 90% 비율로 환자들이 보톡스를 선택하고 있다.

sb

-다른 톡신제제도 있는 데 왜 보톡스만 비뇨기과 치료에 허용된건가 eb

=톡신은 독소다. 임상을 통해 안전성이 입증되지 않으면 쓸 수가 없다. 다른 약제는 비뇨기과 분야 임상이나 연구결과가 없다. 따라서 개별 임상을 통해 효과와 안전성을 입증한 보톡스가 톡신제제 중 유일한 치료제가 됐다.

sb

-미국에서는 제품별로 성분명이 달리 허가돼 있지만 국내는 그렇지 않다. 어떻게 생각하나 eb

=보톡스의 정확한 성분명은 오나보툴리눔톡신이다. 유래균주에 기반해 이렇게 구체적으로 허가되지 않은 부분은 개선이 필요해 보인다.

sb

-보톡스 요법의 부작용 이슈는 없나 eb

=급여 적용 전부터 보톡스는 방광치료에 사용돼 왔다. 경험적으로 보면 100명 중 6명 꼴로 일시적으로 소변을 보지 못하는 경우(요폐)가 발생했다. 하지만 말 그대로 일시적인 증상이고, 환자에게 상세히 설명하면 충분히 관리 가능한 영역이다. 반복 투여로 인해 '내성이 생기지 않을까'하는 점이 가장 우려됐었는데, 임상시험을 통해 해소됐다.

sb

-덧붙이고 싶은 말씀이 있으시다면 eb

=보톡스 방광장애 급여화로 환자 치료옵션이 훨씬 넓어졌고 성공률도 높은 편이다. 하지만 아직까지 보톡스가 방광치료에 쓰인다는 사실이 잘 알려져 있지 않아 많은 홍보가 필요해 보인다.

삼성서울병원은 현재 질환 치료율 향상과 보톡스 방광 치료에 대한 환자 인식률을 높이기 위해 '보톡스 클리닉'을 운영 중이다. 보톡스 치료법을 교육하는 데, 우리는 방광기능장애 환자들에게 최적의 서비스와 치료법을 제공하기 위해 항상 노력하고 있다.