[데일리팜=김정주 기자] 약가인하나 급여범위 축소 등 급여의약품과 관련된 정부와 기업 간 수 많은 소송은 양 측 모두에게 소모적인 손실을 야기하고 있다.

또한 요양기관 현장에서도 약가 차액 정산과 반품, 청구불일치 위험, 환자 공지 등 행정업무에 시달리는 부작용을 낳고 있다. 건강보험 재정 손실, 기업 손실과 요양기관의 피해까지 그 여파는 결코 작지 않은 것이다.

이에 정부와 국회가 집행정지 남발 방지를 위한 여러 복안을 내놓고 있다.

국회는 제약사가 약가인하 처분에 불복해 행정소송과 집행정지를 신청해 차후 본안소송에서 패소하면 집행정지 기간동안 받은 경제적 반사이익을 정부 당국이 환수하고 그 반대일 때는 업체에 환급해주는 내용을 골자로 한 국민건강보험법 개정안을 보건복지위원회 법안심사소위원회를 거쳐 전체회의까지 통과시켰고, 정부 또한 기업 측에 패소하면 업체 손실분을 보전해주는 제도도입을 마련한 것이다.

이번에 보건복지부가 건강보험정책심의위원회에 최종 보고한 '약제 소송결과에 따른 환급제도 도입방안'에는 그간의 문제점을 최대한 해소할 수 있는 업체 손실보전 방안이 보다 구체적으로 담겨 있다.

환급제 도입에 이르기까지 가장 큰 영향을 미친 것은 단연 업체 측이 약가소송 제기와 동시에 신청하는 집행정지다.

집행정지는 정부의 약가인하 조치를 무죄추청의 원칙에 따라 소송기간 동안 집행하지 않도록 해달라는 취지로 업체가 법원에 신청하는 것인데, 법원은 약가인하 등을 집행하면 제약사 측이 '회복하기 어려운 손해'가 발생한다는 사유로 대체적으로 집행정지를 인용, 즉 받아들여주고 있다. 2018년 이후 이렇게 제기된 집행정지는 38건 중 취하 2건을 제외하면 36건에 이른다.

소송의 대부분은 정부 승소로 귀결되는 상황인데, 문제는 업체 측에선 피해를 최소화 하거나 소송 중인 약에 최대한 이익을 내기 위해 집행정지를 택해 약가 방어를 할 수 밖에 없다는 것이다. 이렇게 되면 정부 승소 시 재판기간 중 약가변동을 하지 않은 금액이 모두 건보재정 손실로 귀결된다. 정부는 2018년 이후 약가인하 집행정지로 발생한 재정손실을 4000억원 가량으로 추정하고 있다.

게다가 3심까지 이어지는 소송 때마다 약가가 수차례 요동치는 탓에 요양기관 현장에서도 가격 널뛰기에 직격탄을 맞게 된다. 약가차액 보상과 반품, 환자 안내와 청구불일치의 위험부담까지 요양기관 과실이 아닌 정부와 기업 간 소송으로 불거진 '때 아닌 불똥'이 그대로 번지는 것이다.

그러나 여기서 제약사의 손실부분도 발생할 수 있다. 만약 재판에서 약가조정이 위법하다고 판결나면 제약사의 소송비용과 소요되는 재원 등 손실을 보전해줄 수 있는 방안이 전무해 업체 측도 달리 손을 쓸 수가 없는 것이다.


약가인하·급여정지·선별급여 등 광범위 적용
이자 가산 포함...인하된 약제, 인상-일시금 방식 택1

환급제는 이러한 여러 부작용을 줄이기 위해 마련된 기전으로 활용된다. 업계는 제도적 장치가 법적으로 보장돼 일종의 '안전판' 역할로 활용할 수 있다.

제도 적용 대상은 제약사 등이 제기한 행정심판 또는 행정소송에서 집행정지가 기각되고, 본안소송에서 인용 판결이 확정된 경우다. 즉, 정부가 패소하고 제약사가 승소한 경우를 말한다.

손실분 보전은 약가조정과 급여정지·제외, 급여범위 축소, 선별급여(본인부담률 변경) 적용 등 약제 매출과 직접적으로 연결된 약제 처분 전체에 적용된다. 이들 요건에 해당되면 건보공단이 제약사에 손실액을 지급하도록 '기속행위'로 규정한다. 손실 보전이 의무란 의미다.

손실액 산정은 상황에 따라 다르다.

먼저 약가인하의 경우 조정 시행일부터 인용판결 때까지 조정전후 공단부담금의 차액분으로 산정하며, 급여제외·정지와 급여범위 축소는 생산 시 매출액 대비 원가비중(60%)을 고려해 제외 등 직전기간 요양급여비용의 40%로 산정한다. 여기서 원가비중은 건보공단 산하에 손실산정위원회를 두고 손실액과 대상 결정 등 세부사항을 심의한다.

선별급여의 경우 직전기간 동안 청구량 변화를 고려해 적용 전후 공단부담금의 차액분으로 산정하며 이들 모두에 산정된 손실액에 소송기간 동안 법정 이자율을 가산해 손실을 보전한다.

손실액은 일시금으로 건보공단이 지급하되, 약가인하의 경우 약가인상 방식과 일시금 수령 중 택1 할 수 있도록 했다.


정부는 요양급여 기준규칙과 고시개정을 내달 중에 추진하기로 했다. 입법예고와 규제심사, 법제처 심사와 공포 등 행정절차 등을 감안할 때 개정안 시행은 내년 상반기 중 가능할 것으로 전망된다.