보건복지부 장관은 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있습니다(국민건강보험법 제98조 제1항).

여기서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우는 거짓청구와 부당청구로 구분되고, 보건복지부 고시에서는 거짓청구유형을 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우, 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우, 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우, 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우, 면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우, 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우 등으로 규정하고 있습니다.

보건복지부장관의 현지조사 등을 통하여 위와 같은 거짓청구가 확인된 경우에는 형법상의 사기죄로 고발조치가 이루어지거나, 거짓청구 금액이 1,500만원 이상인 때에는 명단 공표 처분 대상이 될 수 있으며, 의료법 제66조 제1항에 따라 자격정지 처분을 받을 수 있다는 점에서 부당청구와 차이가 있습니다.

이번 칼럼에서 살펴볼 사건은 거짓청구 유형 중‘비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우(이하 ‘비급여 이중청구라고 합니다가 문제되었던 사건입니다.

해당 사건은 1심, 2심 및 대법원을 거쳐 최종 확정된 사건으로 원고는 치과의원을 개설·운영한 치과의사이고, 피고 보건복지부장관은 원고에 대하여 현지조사를 실시한 결과 내원일수 거짓청구, 급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 내역 등이 확인되면서 보건복지부장관은 원고에게 업무정지처분에 갈음하여 과징금 부과 처분을 했습니다.

1심은 처분사유 중 내원일수 거짓청구 부분은 인정되나 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 내역 부분은 적법한 청구로 보고, 피고(보건복지부장관)의 항소에 따라 진행된 2심은 1심과 달리 내원일수 거짓청구 부분 및 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 내역 모두 부적법한 청구로 보고, 1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각했습니다. 2심 판결에 대해 원고가 상고하였으나 대법원은 원고의 상고를 기각하고 사건이 확정됐습니다.

법원은 비급여 이중청구와 관련하여 국민건강보험법령의 요양급여대상에 관한 법규정의 체계·형식 및 내용에 비추어 보면, 요양기관이 가입자 등에게 실시한 행위 또는 사용한 약제 및 치료재료가 요양급여기준규칙 및 상대가치점수 고시 등에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 법규정에 기하여 고시한 급여목록표에 열거된 행위·약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 보고 있습니다(대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결 참조).

이 사건에서 문제된 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 내역은 비급여대상인 인레이 또는 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하는 과정에서 요양급여대상인 GI(글래스아이오노머) 와동이장을 실시한 후, 국민건강보험공단에 GI 와동이장에 관한 요양급여비용을 청구하여 지급받은 사실이었으므로, 결국 이 사건의 쟁점은 원고가 시행한 GI 와동이장 행위가 인레이 또는 온레이 간접충전에 의한 충전처치 과정에서 부수적으로 이루어진 치료행위에 해당하는 것인지 아니면 이와는 별개의 독립적인 진료행위인지 여부였습니다. 독립적인 진료행위로 판단될 경우, 그에 따라 요양급여비용을 청구하여 지급받는 행위는 비급여 이중청구가 아닌 적법한 청구가 되기 때문입니다.

이에 대하여 1심은 GI 와동이장은 간접충전과 독립된 치료목적을 갖는 별도의 치료행위이고, GI 와동이장이 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전의 모든 경우에 필수적으로 실시되는 것은 아니며, 술식의 복잡성이나 그 소요시간에 비추어 보아도 GI 와동이장을 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전에 포함되는 일부 진료행위로 볼 수 없다고 보았고, 그 결과 비급여인 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전과는 별도의 급여대상 진료행위로 보았습니다.

그러나 항소심(2심)에서는 우식 등으로 손상된 치아에 와동을 형성하고 충전 치료를 진행하는 과정에서 치수를 화학적·전기적·기계적·열 자극으로부터 보호하고 시술 후 통증 등의 지각과민증상 완화 및 예방, 미세누출에 의한 요염 등을 방지하기 위하여 와동이장이 이루어지는 경우, 이는 손상된 치아를 적절한 기능과 형태로 회복시켜 주기 위한 충전 치료 목적 하에서 충전치료 실시 기회에 이루어지는 것이므로 와동이장이 간접충전에 반드시 필수불가결한 행위는 아니라고 하더라도 간접충전 치료에 포함되거나 이를 위하여 필요한 행위로서 비급여대상인 간접충전 범위에 포함된다고 봤습니다.

또한 글래스아이오노머를 이용한 와동이장 행위가 포함된 간접충전 치료는 환자의 개별 상태에 따라 선택적으로 이루어지는데, 그것을 하지 않는 간접충전의 경우와 비교하여 최소 15분 이상의 시간이 추가로 필요한 점, 중등도 이상의 복잡성을 갖는 점 등의 문제는 급여대상 충전치료의 경우 상대가치점수를 상향 조정하는 방법으로, 비급여대상 충전치료의 경우 의사와 환자 사이의 계약으로 해결할 문제이지, 계약에 따른 가격 조정을 거치지 않고 비급여대상 진료를 하면서 이와 별개로 진차룔, 즉일충전처치, 충전 등의 진료비를 요양급여비용으로 청구하는 것은 허용될 수 없다는 등의 이유로, 원고가 인레이 또는 온레이 간접충전 과정에서 GI 와동이장을 한 것은 인레이 또는 온레이 간접충전에 의한 충전처치 과정에서 부수적으로 이루어진 치료행위에 해당한다고 보아야 합니다.

현행법 체계상 이를 별도의 독립된 처치로 인정할 수 없고, 따라서 원고가 GI 와동이장 부분에 관하여 별도의 요양급여비용을 청구한 것은 이중청구로서 허위청구에 해당한다고 보았으며, 그에 따라 1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하였습니다.

이처럼 1심 판결과 달리 2심 및 3심에서는 GI 와동이장과 관련한 원고의 청구가 허위청구로 해당한다고 보았음에도 불구하고, 의료현장에서는 확정되지 않은 1심 판결에 따라 혹은 개인적 판단 하에 인레이 또는 온레이 간접충전 과정에서 GI 와동이장을 시행한 후 비급여 비용을 지급받은 것과는 별개로 GI 와동이장에 대한 급여비용을 청구하여 지급받는 사례가 반복되고 있는 실정입니다.

그러나, 앞서 살펴본 바와 같이 비급여 이중청구는 거짓청구로서 업무정지처분 또는 이에 갈음한 과징금처분 뿐만 아니라, 형법상의 사기죄로 고발될 가능성이 있고, 명단공표처분 및 자격정지 처분까지 내려질 수 있는 사안이므로 요양기관에서는 진료 및 청구를 함에 있어 신중을 기하여야 할 것으로 사료됩니다.