폐암은 시작에 불과했다. 흑색종과 비소세포폐암(NSCLC)에 초점이 맞춰졌던 면역항암제 간 대결은 이제 두경부암을 넘어 방광암까지 종횡무진이다. 면역항암제는 인체의 종양에 맞서는 면역 반응의 강도를 높여 암을 치료한다는 새로운 기전에 속한다. ' 키트루다(펨브롤리주맙)'와 ' 옵디보(니볼루맙)' 같은 PD-1 억제제는 체내 T-세포를 불활성화 시키기 위해 분비되는 특정 단백질 'PD-L1'과 면역세포의 단백질 'PD-1'의 상호작용을 차단함으로써 T-세포가 종양세포를 보다 잘 인식하고 억제할 수 있도록 돕는 역할을 담당하고 있다. 덕분에 기존 항암제보다 내성발현이 적고 반응지속기간이 긴 데다 특정 암에 국한되지 않는다는 장점을 갖췄다. 키트루다와 옵디보 역시 폐암 이외 다른 암종으로 영역을 넓혀나가기에 여념이 없는데, 최근 유럽종양학회(ESMO2016)에서도 다양한 신규 데이터가 쏟아져 나왔다. 옵디보가 미국과 유럽에서 흑색종, 비소세포폐암, 신세포암 치료제로 허가를 받고 키트루다가 흑색종과 비소세포폐암, 두경부암 적응증을 획득한 가운데 누가 먼저 유리한 고지를 차지할지 관심을 모은다. ◆키트루다, 방광암 1차치료제 노림수= 폐암에서 시종일관 PD-L1 마커를 고집하던 키트루다의 기조는 역시 '단독요법'이었다. ESMO 2016 대회에서 방광암, 흑색종 등 12개 암종과 관련해 30건의 연구 결과를 발표한 키트루다는 그 중 하나로 방광암 1차치료제로서 키트루다 단독요법 효과를 평가한 KEYNOTE-052 연구를 선보였다. 수술이 불가능하거나 전이된 요로상피성 방광암 환자 350명 가운데 초기모집된 100명의 데이터를 중간 분석한 결과, 100명 중 24명(24%, 95% CI: 16-34)이 객관적반응률(ORR)에 도달했으며, 6명(6%, 95% CI: 2-13)이 완전관해를 보였다. 반응을 보인 24명 중 20명(83%)에서 6개월 넘게 반응이 지속됐다는 보고다. 또한 여보이(이필리무맙)에 반응하지 않는 진행성 흑색종 환자를 상대로 키트루다 단독요법과 연구자 선택 항암화학요법을 비교한 KEYNOTE-002 연구에서는 35개월에 이르는 장기 추적 결과를 확인할 수 있었다. 키트루다 2mg/kg 투여군의 전체 생존기간(OS)은 13.4개월(중앙값), 10mg/kg 투여군은 14.7개월로 집계됐고, 2년 시점의 전체 생존율 역시 35.9%와 38.2%로 항암화학요법(OR 중앙값 11.0개월, 2년 생존율 29.7%) 대비 키트루다 단독요법이 임상적으로 유의미함을 보여주고 있다. 국내에서 지난 4월 비소세포폐암 및 흑색종 1차 치료제로 적응증을 확보한 가운데 MSD는 현재 30여 개 암종에서 키트루다 관련 약 270건의 임상연구를 진행 중인 것으로 알려졌다. ◆옵디보, 방광암서도 'PD-L1 발현율 무관' 강조= 경쟁약 옵디보의 기조는 조금 다르다. 시종일관 'PD-L1 발현율과 무관한 효과'를 강조했던 옵디보는 이번에도 방광암 환자에서 PD-L1 발현과 관계없이 지속적인 반응 보였음을 전면으로 내세운다. 바이오마커로서 유용성을 두고 논란이 많은 PD-L1이 폐암 이외 다른 암종에서는 더욱 그 가치를 인정받지 못하고 있는터라, 보다 '안전한(?)' 선택을 한 셈이다. CheckMate-275 2상임상을 통해 백금기반 화학요법으로 치료 받은 후에도 암이 진행하거나 재발하고 수술이 불가능한 요로상피암 환자 270명의 신규 데이터가 공개됐다. 결과에 따르면 옵디보는 전이성 요로상피암 환자에서 PD-L1 발현과 관계없이 19.6%(95% CI: 15.0-24.9)의 객관적 반응률을을 보였다. PD-L1 발현율이 1% 이상인 경우 반응률이 23.8%(95% CI: 16.5-32.3)였고, 1% 미만의 경우 16.1%(95% CI: 10.5-23.1)로 낮아졌다. PD-L1 발현율 5%를 기준으로 잡았을 때는 각각 28.4%(95% CI: 18.9-39.5)와 15.8%(95% CI: 10.8-21.8)라는 반응률 차이를 나타냈다. 비록 2차치료제지만 최소 6개월의 추적 관찰기간 동안 환자의 77%에서 지속적인 반응이 유지되고 반응기간의 중간값에 도달하지 않았다는 점은 긍정적이다. 안전성 프로파일 역시 다른 암종에서 보고됐던 결과와 유사했다. 미국 마운트사이나이아이칸 의과대학의 매튜 갈스키(Matthew Galsky) 교수는 "백금 기반의 화학치료에도 불구하고 전이성 요로상피암이 진행된 환자는 예후가 좋지 않고 치료옵션도 극히 제한적"이라며, "옵디보가 CheckMate-275를 통해 PD-L1 발현과 관계없이 빠르고 지속적인 반응을 보인다는 사실을 확인함으로써 진행성 방광암의 새로운 치료옵션으로 자리할 가능성을 보여주고 있다"고 전했다. 옵디보는 지난 4월 PD-L1 발현 여부와 관계 없이 화학요법에 실패한 국소진행성 또는 전이성 비소세포폐암 치료제 및 BRAFV600E 야생형 악성 흑색종 1차 치료제로 국내 허가를 받았지만 아직까지 방광암 치료제로는 허가되지 않은 상태다.