약품비가 전체 건보재정의 30%를 잠식하고 있는 가운데 현재 추진되고 있는 약제비적정화방안을 놓고 학계가 보건당국의 강력한 개혁을 주문했다. 건보재정 적자 위기의 큰 틀 속에서 현 제도의 실효성을 점검하고 이미 제시된 개혁안을 선별 추진해 '터닝 포인트'의 시발점으로 삼아야 한다는 의미가 대전제로 내포돼 있다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소(소장 최병호) 주최로 오늘(18일) 오후 열린 심평포럼에 참가한 관련 학계 학자들은 약제비 관리 방안을 주제로 이 같은 공통된 의견을 피력했다. 이상일 울산의대 교수는 "기등재약 목록정비 방안이 그간 몇 번의 전환과정을 거치며 방황성을 상실했다"고 평가하고 "제도 취지 모두를 달성하지 못했기 때문"이라고 전제했다. 의약품 품목 수와 약품비를 줄이겠다는 기등재약 목록정비제도의 근본 취지가 제도 작동 후 실효성을 발휘하지 못했다는 의미다. 이 교수는 "DUR 또한 마찬가지다. 안전사용을 위한 유도책임에도 약제비 절감정책에 연관지어 의사 반발을 유발하고 결국 정책 추진이 시급함에도 지연되는 부작용이 발생했다"면서 "전국확대 적용 시 연 48억원 절감한다는 예측치는 단순계상에 의해 상당히 과장된 것"이라고 지적했다. 김진현 서울대 교수는 현재의 계단식 약가 구조는 일종의 가격차별로서, 독점력을 가진 공급자가 소비자의 잉여부분을 수취할 수 있도록 국가가 보장하는 구조라고 규정하고 약가의 수평적 단일구조 개편을 제안했다. 김 교수는 "저가구매 인센티브는 과연 누구를 위한 제도인가 묻고 싶다. 저가구매에 대한 이익이 건보재정, 즉 국민에게 가지 않고 특정 공급자에게 돌아간다는 것은 문제가 있다"면서 "본래의 취지대로 약가에 반영하는 것이 제도의 순서"라고 밝혔다. 고가 제네릭을 저가로 유도키 위한 당국의 외래처방 인센티브 정책에 대해서도 김 교수는 비관론을 내비쳤다. 고가 제네릭에 대한 리베이트가 저가에 비해 높은 탓에 의사들의 처방행태 개선을 유인하기 어렵다는 이유에서다. 김 교수는 "최저가보다 15~30% 이상 높은 수준의 의약품은 급여에서 제외시키는 등 실제 사용량과 가격이 직접적으로 연동되는 방향으로 가야 한다"면서 "정책 개혁 수단을 몰라서 못하는 것이 아니라 집행의지가 문제"라고 꼬집었다. 배은영 상지대 교수 또한 그간의 정부 정책이 상대적으로 쉬운 가격에 초점이 맞춰져 사용량 관리가 소홀했다고 지적했다. 배 교수는 "약품비 증가 기여율이 감소했다는 것은 의약품 시장진입 후 계속 인하정책을 펴기 때문에 당연한 것이지만 그렇다고 현재 수준이 적절함을 의미하는 것은 아니다"라며 "핵심은 품질확보가 전제 된 값 싼 제네릭 사용 장려"라고 짚었다. 권순만 교수는 공급자는 약제비 목표관리제를, 제약사는 약가인하를, 소비자는 경증질환에 본인부담 차등화를 도입하되 당국의 적극적인 제도 추진이 필요함을 상기시켰다. 권 교수는 "가격과 양, 어떤 타입의 의약품 사용만 컨트롤 하면 간단하게 해결될 문제지만 우선 순위를 갖고 실현시키는 것이 약제비 억제의 핵심"이라고 강조했다. 이에 대해 류양지 복지부 보험약제과장은 "각계의 충분한 의견을 수렴해 공개할 것이고 검증작업을 거쳐 약제비 정책 개선에 반영할 것"이라며 약제비 정책 개혁 의지를 우회적으로 밝혔다.

건강보험 재정위기가 가시화되면서 정부가 약가제도 개선안 마련에 고심 중이다. 일단 올해 하반기 발표목표로 제도 손질에 고삐를 죄고 있다. 14일 복지부 관계자에 따르면 최근 잇따라 전문가 간담회를 갖고 현재 운영 중인 약가제도의 실효성에 대한 평가와 함께 개선방안에 대한 의견을 청취했다. 초첨은 역시 가격과 사용량 관리다. 가격은 보험약가가 비싸기 때문에 산정기준상의 합리적인 기준마련이 필요하다는 쟁점이 핵심이다. 사용량 관리장치는 저가 의약품 활성화와 적정한 사후 가격 조정폭을 마련하는 방향으로 검토 되고 있다. 이와 관련 복지부는 현재 운영 중인 사용량 중심의 약가인하 협상을 금액으로 변경하는 방향을 우선 고려 중인 것으로 알려졌다. 복지부 관계자는 "약제비 관리장치 전반을 평가하고 실효성이 없는 제도는 개선해 나갈 계획"이라면서 "앞으로 관련 단체 등과 만나 추가 의견을 수렴, 늦어도 하반기 중에는 개선방안을 마련할 예정"이라고 귀띔했다.

폭증하는 약품비를 효과적으로 통제하지 못하고 있다는 문제제기에 보건당국은 약가협상의 정교함을 꾀하는 동시에 사후관리 기전 강화를 해법으로 내세우고 있다. 약가협상과 관련해 보건복지부는 일단 사용량-약가연동제를 유지하면서 이에 추가기전을 덧붙여 건강보험공단의 협상력을 강화시킨다는 전략이다. 실제로 복지부는 협상을 거치지 않고 기등재된 의약품 가운데 사용량이 전년대비 60% 이상이며 연 청구액 3억원 이상의 기등재약 39개사 57개 품목을 대상으로 지난해 말부터 약가협상에 돌입해 한창 진행 중이다. 이 중 23개 품목은 협상시한을 오는 25일까지로 두고 한창 협상이 진행되고 있어 이번주 내 사용량 약가연동 기전으로 약가인하가 확정될 첫 사례가 도출될 예정이다. 공단은 이번 협상 시 참고가를 비롯해 보험재정 영향, 대체가능약제 투약비용 등을 유형별로 고려하는 한편 사용범위 확대 약제의 경우 급여기준 개정 과정에서 조정된 약가인하 분을 협상에 반영하고 있다. 공단 관계자는 "협상 결렬 시 품목 성격에 따라 급평위 평가를 거쳐 재협상의 기회가 주어지지만 이후에도 결렬되면 시장 퇴출 수순을 밟게 될 것"이라고 밝혔다. 복지부, 환급제 검토·외래처방 인센티브 확대 등 관리 강화 복지부는 약가 낙폭의 한계로 인한 효과적 통제에 문제점을 인식하고 공단의 협상력을 강화시켜 선제적으로 방어하겠다는 입장을 밝혔다. 정영기 보험약제과 서기관은 최근 한 토론회에서 자누비아를 예로 들며 "최대 약가 낙폭이 10% 수준인 탓에 협상력이 떨어진다는 일각의 우려에 대해서도 개선할 방침"이라고 말해 이를 부연했다. 일단 현행 낙폭을 유지하되 연구를 통해 조정 타당성을 검토하겠다는 것이다. 이에 따라 공단은 올해 사업계획으로 관련 외부연구를 확정 짓고 현재 세부내용을 마련 중이다. 연구는 그간 지적돼 왔던 예상 사용량 초과율에 따른 차등화와 약가인하 기준 등에 대한 제도 개선과 공단과 제약사 간 사전 합의된 비용 규모를 초과 시 제약사가 이를 환급하는 초과 약품비 환급제도(Pay-back) 등 별도의 약가기전도 검토될 예정이다. Pay-back은 약가 낙폭의 최대치가 한정된 상황에서 예상 사용량이 변수로 인해 큰 폭으로 증가했을 때 나타나는 부작용을 효과적으로 막을 수 있는 기전으로 낙폭을 최소화 하고자 하는 제약계도 도입에 긍정적이다. 공단 또한 약가협상에 이 같은 기전을 추가해 약가협상력을 한 층 강화시킬 필요가 있다는 의견이다. 공단 관계자는 "Pay-back을 비롯해 의약사 수가를 연계한 지역별 목표 처방 예산제와 총액 관리 등의 기전 추가가 필요하다"고 밝혔다. 사용량 관리도 중점 추진된다. 복지부 류양지 보험약제과장은 "약품비 증가는 처방 및 사용행태로 인한 관리 부족이 주원인"이라며 "사용량 관리에 초점을 두고 정책을 펴나갈 것"이라고 말했다. 때문에 복지부는 의사들의 자율적 처방 행태 개선을 통해 약품비를 절감하면 20~40%를 성과급으로 지급하는 외래처방 인센티브를 병원급으로 확대시행 해 약품비 통제에 이용할 계획이다. 실제로 병원급 확대와 관련해 건강보험심사평가원은 상반기 중 관련 연구를 실시해 도입에 참조한다는 계획이다. 외래처방 인센티브의 확대에 대해 학계에서도 기대감을 갖고 있다. 현재 설계된 제도대로라면 과거 약품비 지출이 많았던 기관이 절감할 여지가 더 크고, 인센티브를 받게 될 가능성도 이에 비례하기 때문이다. 다만 의료기관별 규모가 각기 다르기 때문에 쏠림현상을 막을 방안도 강구돼야 한다는 목소리도 나오고 있다. 배은영 교수는 "단기적으로 약제비 절감 노력을 유도키 위해 인센티브는 불가피하지만 장기적으로 (약품비) 규모가 다른 의료기관에 비해 더 적은 기관에 인센티브가 돌아가는 방향으로 전환해야 할 것"이라고 제안했다. 인센티브 수혜자인 의료기관의 입장에서는 그 폭이 저가구매 시 제공받는 70%와 비교해 적다는 점을 들어 효과적 유인을 위해 인센티브를 더 크게 적용해야 한다는 의견도 나오고 있다. 이에 대해 복지부 관계자는 "시장형실거래가제도와 외래처방 인센티브는 별개의 제도로, 비교할 사안이 아니다"라며 두 제도를 구분 지었다. 본인부담 차등안 추진…"환자 부담 가중" 시민단체 극렬 반발 약품비 절감의 다각적 방법으로 현재 복지부에서 추진하고 있는 방안은 외래처방 약제비 본인부담률 차등화 제도다. 본인부담률 차등화는 약품비를 포함한 약제비 절감과 동시에 의료전달체계 재정립을 유도하는 효과를 동시에 노릴 수 있다는 점에서 그간 빈번하게 제안됐던 방안이다. 건보공단이 최근 내놓은 '외래약제비 본인부담 차등화 방안 연구 보고서'에 따르면 효능군과 임상편익을 중심으로 의약품을 재분류 해 본인부담률을 차등화시키면 보장성 강화와 약제비 합리화를 동시에 꾀할 수 있다. 실제로 본인부담 차등화방안을 시행하고 있는 대표적 EU 국가인 벨기에와 프랑스의 산식을 적용해 시나리오를 구성한 결과 최대 총 본인부담금 증가액 1조2526억6500만원이 산출됐다. 그러나 복지부가 추진하고 있는 방안은 이와 다른 방향이다. 외래 약제비를 질환과 상관없이 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%로 조정한다는 것이 골자로 지난달 건정심 제도개선소위에서 다수 의견으로 채택돼 논란이 뜨겁다. 이 안대로 추진할 경우 연간 9000억원의 건강보험 재정이 절감될 것이라는 게 복지부의 주장이지만 현재 시민사회단체의 극렬한 반발에 부딪혀 진전을 보지 못하고 있는 상태다. 당초 복지부가 논의했던 1차의료 활성화와 종별 의료전달체계 구축과는 무관하게 전 질환자에 대해 적용시키는 것으로, 국민 부담만 가중시키는 결과를 초래한다는 것이다. 때문에 복지부는 현재 이에 대한 단계적 조정방안을 염두하고 있으며 오는 28일께 발표할 계획이다. 학계 "저가 제네릭 사용 유도책 필요"…최저가 대체조제 제안 학계는 약품비 증가 억제를 위해 저가 제네릭 사용 유도책 마련을 제안하고 있다. 실제로 공단이 지난해 초 보건의료 전문 학자들로 구성, 운영해왔던 건강보장선진화위원회는 최근 1년 간의 연구를 마치고 재정절감 대책으로 제네릭 사용을 촉진 필요성 강조했다. 생동성 시험을 확대하고 요양기관 인센티브 등 제도적 기반 마련 기본 전제다. 권순만 서울대 교수 또한 "고가 제네릭을 많이 사용하는 경향을 저가 제네릭으로 돌리기 위한 유도책이 필요하다"고 밝혔다. 저가 제네릭 사용책으로 최저가 대체조제도가 대안으로 꼽히고 있다. 최저가 대체조제는 약사가 오리지널의 대체제 가운데 생동성이 검증된 가장 저가의 제네릭을 선택해 조제하는 것으로, 학계에서도 소비자 선택권과 제약 산업 보호 등에 있어 일부 이견은 잔존해 있지만 약품비 절감 방안으로 유력하게 거론되고 있다. 권용진 서울의대 교수는 "생동성이 인정되는 품목에 한해 대체조제를 해야 한다면 덴마크와 같은 최저가 대체조제를 적용해야 할 것"이라고 밝혔다. 이의경 숙대약대 교수는 "현재 대체조제의 경우 약가 차의 30%를 인센티브로 제공하고 있지만 연간 지급액이 약국당 평균 2000원 내외 선으로 사실상 제대로 활성화 되지 않고 있다"고 현 상황을 짚었다. 이 교수는 "약사에게도 조제 시 다른 저가 치료 대안들에 대한 정보제공을 의무화시키고 대체조제를 활성화시킬 수 있도록 제도화 해야 한다"고 제안했다. 한국형 관리 기전 개발 필요…소비자 의식 강화도 중요 약품비 증가를 억제하기 위해 제약사와 요양기관 등 공급자에 대한 통제뿐만 아니라 소비자의 주체적 역할도 강화돼야 한다는 목소리도 나오고 있다. 최병호 박사는 "비용의 통제에 있어 소비자의 역할이 강조돼야 한다"며 "필수 의약품에 대해서는 싸게 투약 받도록 접근성을 보장해야 하지만 비필수성 의약품의 경우 소지바 선택권을 부여할 필요가 있다"고 밝혔다. 다만 전문약의 경우 결정권은 소비자가 아닌 의료 공급자에게 있기 때문에 현실적으로 사용의 적정 유도가 아닌 공급자 압력의 수단으로서 활용해야 한다는 의견도 있다. 통제의 주효한 역할을 할 수는 없지만 정보제공으로 인한 알권리 신장, 인식전환을 통한 공급자 압력의 수단으로서 간과할 수 없다는 이유에서다. 배은영 교수는 "제네릭의 경제성과 효과와 약물 오남용 사례들에 관한 정보를 제공한다면 처방 행태에 영향을 미칠 것"이라고 기대했다. 다만 이 같은 소비자 참여를 높이고 양질의 정보에 대한 접근성 제고와 정보 확산을 위해 소비자의 목소리가 구체적인 정책결정 과정에 반영될 수 있도록 하는 정부의 노력이 담보돼야 할 것으로 보인다. 녹색소비자연대 조윤미 본부장은 "소비자가 가격에 예민하게 반응할 수 있는 방식이 마련되지 않으면 소비자 선택에 있어 왜곡이 일어날 수밖에 없다"면서 "빙산의 일각인 본인부담금 외에 거의 제공되고 있지 않은 가격정보 제공방식과 지불방식부터 전면 개선돼야 할 것"이라고 강조했다.