[분석] 부활한 실거래가 약가조정제도 쟁점 실거래가 약가조정제도가 3년만에 재시행된다. 약가인하가 매년 정례화된다는 점에서 제약업계의 우려는 적지 않다. 무엇보다 인하대상 품목수가 대폭 확대되고, 인하율이 높아졌다는 점에서 업체에 따라서는 상당한 경영수지 악재로 작용할 것으로 보인다. 8일 복지부에 따르면 내년 1월 적용될 실거래가 약가인하 대상은 5083개 품목이다. 평균 인하율은 2.1%다. 전수조사 방식으로 진행돼 과거 요양기관 100여 곳을 대상으로 표본조사했던 때와는 확연히 다르다. 실제 이전에는 실거래가 사후관리로 약가가 인하된 품목은 300~400개 수준에 그쳤고, 인하율도 1%를 밑돌았다. 그러나 이번에는 가중평균가가 생성된 전체 1만1019개 품목에 적용하더라도 인하율이 1.32%로 훨씬 더 높다. 원내 사용이 많은 주사제의 경우 3.27%에 달한다. 상황이 이렇다보니 예상손실액 규모도 커졌다. 기준상한가를 적용한 조정대상 약제 공급금액은 15조7164억원. 이들 품목의 가중평균가 적용금액은 15조5087억원으로 차액은 2077억원에 달한다. 이 금액이 이번 약가인하에 따른 예상손실액에 해당된다. 국내사 품목은 1633억원(평균 인하율 1.48%), 다국적사 품목은 444억원(평균 인하율 0.95%)으로 국내사의 예상손실 규모가 다국적사보다 약 4배 더 크다. 복지부는 해당 제약사를 대상으로 오는 15일까지 '가중평균가격 열람'을 진행 중이다. 의약품종합관리정보센터 홈페이지에 접속해 가격을 열람하고, 이 기간동안 의견서도 제출하도록 했다. 대면상담도 병행한다. 막상 뚜껑이 열리자 제약업계는 울상이다. 한숨만 나온다. "40억, 50억..." 이런 식으로 여기저기서 예상손실액 규모가 흘러나오고 있다. 100억원이 넘는 업체도 있는 것으로 알려졌다. 이 과정에서 제약계가 짚고 가야 할 '체크리스트'가 하나 둘 만들어지기 시작했다. 첫 재시행인만큼 정리하고 가야 할 쟁점들이다. ◆보훈·산재·자보까지?=실거래가 약가조정제도는 건강보험 제도다. 제약사나 도매업체 등이 요양기관에 공급한 내역 등을 토대로 가중평균가를 산출해 약가인하에 반영하는 방식이다. 상황이 이렇다보니 건강보험 뿐 아니라 의료급여, 보훈, 산재보험, 자동차보험 등을 적용받은 약제도 조사대상에 포함됐다. 보훈환자를 진료하는 보훈병원의 경우 매년 원내 사용의약품 입찰과정에서 '덤핑낙찰'이 발생하고 있는데, 이 공급내역도 이번 가중평균가 산정에 반영된 것이다. 심평원 측은 관련 규정에 요양기관 공급내역을 기준으로 실거래가를 파악해 가중평균을 산정하기로 돼 있기 때문에 보훈이나 산재 등에 사용된 약제도 적용대상이라고 설명했다. 보훈병원의 '덤핑낙찰' 등에 대해서는 전체 공급금액을 감안하면 미미한 수준이어서 가중평균가 인하에 별다른 영향을 미치지 않는다고 했다. 그러나 제약계 의견을 다르다. 특정 제약사 의약품이 모든 요양기관에 다 들어가는 건 아니다. 제약사별로 상황은 다르지만 일부 회사 제품은 특정 병원이나 특정 지역에서만 많이 사용되고 다른 병원이나 다른 지역에서는 아예 취급되지 않는 경우도 있다. 자사 주력 공급처가 보훈병원 등 저가 공급이 많이 발생하는 기관이라면 가중평균가는 폭락할 수 있다. 제약계 한 관계자는 "실거래가 약가조정제도가 건강보험 약가사후관리제도라면 실거래가 조사대상 약제도 건강보험 약제로 제한해야 한다"고 주장했다. 하지만 이 관계자 주장대로라면 공급내역이 아닌 청구내역을 기준으로 건강보험 투약내역만 추출해야 하는 데, 이는 행정상 매우 어려운 일이 될 수 있다. ◆제한적인 정보접근=한 다국적 제약사는 제네릭이 없는 단독등재 품목의 인하율이 10%에 육박하는 제품이 나왔다. 도무지 이해할 수 없는 수치다. 다국적사 품목의 전체 평균 인하율이 1%를 밑도는 점에 미뤄봐도 단독등재 품목이 이렇게 낮게 공급됐을 가능성은 높지 않다. 도매업체에 공급한 가격도 이 수준을 넘어섰다. 당연히 공급경로가 궁금하다. 다른 제약사들도 정도의 차이는 있지만 같은 궁금증이 적지 않다. 하지만 심평원 측은 영업비밀을 이유로 이런 정보를 내놓을 수 없다고 한다. 다국적사 한 관계자는 "가중평균가를 열람하고 이의신청하라고 하는데 정보접근이 안된다. 이의신청을 할 수 없는 상황"이라고 토로했다. 그는 "이런 식이면 '가중평균가 열람 및 이의신청'이 아니라 '가중평균가 열람 및 약가인하 통보'와 다르지 않다"고 지적했다. 사실 공급사별 공급가격이 제공되는 건 영업비밀 노출을 넘어 부작용으로 이어질 개연성이 높다. 제약사 입장에서는 거래 도매업체의 공급가격을 확인하고 싶은 욕구가 생길 수 밖에 없는데, 만약 저가로 의약품을 공급한 도매상이 노출되면 마진인하 압박으로 이어지기 십상이다. 다른 말로 표현하면 공정거래법 위반인 '재판매가 유지'를 조장할 수 있다. 공급가격 정보공개의 딜레마인 셈이다. 심평원이 이렇게 문을 닫아놓더라도 제약사는 자체적으로 거래 도매업체의 공급가격 조사에 나설 가능성도 크다. 실거래가 조정제도 부활로 제약사와 거래 도매업체 간 갈등지점이 하나 더 생기는 꼴이다. ◆구입가 미만 제외?=복지부는 건정심에 약제 상한금액 조정 시뮬레이션 분석결과를 보고하면서 도매상이 제약사 구입가 미만으로 공급한 의약품은 약사법 위반이어서 가중평균가 산정대상에서 제외시켰다고 설명했다. 하지만 제약사들은 수긍하지 않는 눈치다. 가령 제약사가 상한가 100원짜리 약을 A도매 90원, B도매 85원, C도매 80원, D도매 75원에 각각 공급했다고 가정하자. 복지부 설명대로라면 이들 도매가 각각 공급받은 가격 이상으로 요양기관에 공급한 내역만 가중평균가 산출에 반영돼야 한다. 그러나 제약계는 가장 낮은 가격인 75원을 기준으로 이 금액 이상이면 모두 가중평균가 산정에 포함됐을 것이라는 의혹을 제기하고 있다. 가령 A도매가 85원에 공급해 구입가 미만으로 판매했어도 75원보다 비싸서 가중평균가에 반영됐을 것이라는 판단이다. 이런 의혹은 몇몇 제약사의 내부 공급내역 분석을 통해 불거졌다. 최근 제약협회는 이런 사례들이 적지 않을 것이라고 추정하고, 업체별로 내부분석을 실시한 뒤 조만간 결과를 취합하기로 했다. 만약 심평원이 도매상별 요양기관 공급가격을 제약사에 제공한다면 금방 판가름 날 의혹이지만 앞서 제기된 '딜레마'로 인해 쉽지 않은 일이다. ◆약속위반?=이번 실거래가 조사는 지난해 2월부터 올해 1월까지 공급내역을 대상으로 했다. 이 기간동안 처방조제약품비절감장려금제도가 시행되면서 실거래가 약가인하 기준이 바뀌었다. 복지부는 지난해 조사기간 중 제도가 변경되는 점을 감안해 저가구매 인센티브제도와 새 장려금제도가 적용된 기간을 나눠 가중평균가를 각각 산출해 최종 조정하기로 했었다. 하지만 이번 가중평균가는 새 장려금제도가 시행되면서 변경된 산식만 적용됐다. 약가인하율 산식은 어떻게 다른가. 저가구매 인센티브 때는 상한금액과 가중평균가 간 차액의 80%만을 약가인하에 반영하도록 돼 있었다. 또 연구개발 투자비율이 높은 제약사는 인하율에서 최저 30%에서 최대 72%를 감면해 줬다. 반면 현 산식에서는 상한금액과 가중평균가 차액만큼 100% 약가인하에 반영된다. 단, 혁신형제약기업 제품에 한 해 인하율의 30%를 감면해 준다. 최대 인하율 10%는 동일하다. 복지부 측은 관련 법령을 개정하면서 근거(경과규정)를 마련하지 않아 기간을 나눠 각기 가중평균가를 산출할 수 없게 됐다고 해명한 것으로 알려졌다. 약속을 지킬 수 없다는 의미다. 제약계 다른 관계자는 "경과규정을 두지 않았다는 해명하나로 약속을 저버리는 건 온당치 않은 처사"라며, 시정돼야 한다고 주장했다.