김효수 교수지금 진통제 시장에서는 '심혈관계 부작용(CV Risk)'을 둘러싼 논쟁이 한창이다.논쟁의 주인공은 ' 나프록센'과 ' 쎄레브렉스(세레콕시브)'이며 논점은 두 약제가 포함된 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 계열 내에서 '나프록센이 CV Risk 면에서 안전한가'이다.'CV Risk가 안전하다.' 가장 오래된 NSAIDs중 하나라 할 수 있는 나프록센에 대한 일반적인 인식이다. 단 나프록센이 심혈관계 부작용이 없다는 것이 아니다. 어디까지나 상대적으로 그렇다는 얘기다.실제 이같은 결과를 보여주는 연구결과들이 제시되기도 했다. 특히 지난해 Lancet에 발표된 메타분석 결과가 나오면서 나프록센의 안전성 인정에 힘이 실리는 분위기였고 해당 약제를 보유한 제약사들의 요구에 따라 허가사항에 이를 반영하기 위한 논의가 진행됐다.이는 국내 시장에서도 중요한 이슈다. 화이자가 공급중인 쎄레브렉스와 나프록센과 PPI의 복합제인 아스트라제네카의 '비모보', 한미약품의 '낙소졸'이 관절염 분야에서 치열한 경쟁을 벌이고 있는 상황이기 때문이다.대체 두 약제간 CV Risk에 대해 어떻게 접근하는 것이 올바른 것일까? 데일리팜이 심혈관학 분야의 세계적 석학인 김효수 서울대병원 순환기내과 교수를 만나, 견해를 들어 봤다.참고로 그의 팀이 진행한 COREA-TAXUS 연구는 란셋지에 게제된바 있다. COREA-TAXUS는 고위험군이고 약물 코팅 스텐트를 이식받은 관상동맥 장애 환자나 협심증 환자을 274명을 대상으로 쎄레브렉스와 아스피린 또는 플라빅스(클로피도그렐)를 6개월 이상 병용하는 이중 항혈소판요법(DAT)을 적용한 군과 항혈전제 단독군을 비교한 연구다.-가장 원론적인 질문이다. 두 제제 간 CV Risk, 어떤 차이가 있다고 보는가?온전히 데이터 기반으로만 말하자면, 확답할 수 없다. 최근에 나온 연구결과(CNT 메타 분석)에서 쎄레브렉스보다 나프록센의 위험성이 낮다는 분석이 나오면서 나프록센 측에서 노이즈 마케팅을 벌이고 있는 것으로 알고 있다.이는 쎄레브렉스를 나프록센과 단독으로 비교하지 않고 '콕시브' 그룹(로페콕시브, 발데콕시브 등)으로 비교한 결과(로페콕시브는 심혈관계 이슈로 시장에서 퇴출된 약제다.)이기 때문에 연구에 한계가 있다.현재 미국 FDA가 진행하고 있는 PRECISION(나프록센, 쎄레브렉스, 이부프로펜 등 3개 NSAIDs의 심혈관계 안전성을 직접 비교하는 대규모 연구)의 결과가 나오면 어느정도 논란이 해소될 것으로 판단된다.-애초 연구의 주 목적은 아니었지만 주도한 COREA-TAXUS(본래 목적은 스텐트 이식환자에게 쎄레브렉스 투약시 재협착 감소율을 보기 위함.)를 통해서도 CV Risk를 확인할 수 있지 않은가?어느정도 가늠은 가능하다. 연구에서 쎄레브렉스의 CV risk 발생률은 복용하지 않은 환자 대비 1.2~1.3배 가량이었다. 이는 다른 NSAIDs와 비슷한 수준이다. 즉 CV risk는 전반적인 NSAIDs의 문제이지, 쎄레브렉스만의 문제가 아닌 것으로 보인다.또 연구에서 항혈소판제와 쎄레브렉스를 사용하게 되면 항혈소판제의 효과가 감소하는지도 따로 분석을 했는데, 그 처방 유무에 관계없이 항혈소판제의 효과는 발현되는 것으로 확인했다. 약제 간의 상호작용(interaction)에 있어 쎄레브렉스가 들어가서 아스피린이나 플라빅스의 효과가 줄어드는 현상 역시 없었다.-같은 이유로 FDA 자문위원회가 CNT 메타분석 결과를 보고도 나프록센의 안전성이 다른 NSADIs보다 우수하다는데 동의하지 않았다.기본적으로 NSAIDs 자체가 CV risk를 안고 있기 때문에 짧은 기간, 최소량을 쓰는 것이 상식이다.문제는 류마티스관절염(RA) 환자는 불가피하게 쎄레브렉스를 거의 매일 복용해야 하는데, 이때 위험도가 일반인에 비해 1.2배 된다.개인적으로는 RA 환자가 쎄레브렉스를 하루에 2알씩 복용해야 한다면 입증된 데이터는 없지만 아스피린 병용을 하나의 옵션이라 생각한다.-심근경색(MI) 환자에 대한 쎄레브렉스 처방 역시 말이 많다. 처방을 자제하는 것이 맞다고 보는가?항혈소판제의 사용 여부에 따라 달라질 수 있다. RA 치료 목적이 있는 상황에서 MI 병력이 있고 스텐트 넣은 환자는 대부분 항혈소판제를 복용하고 있기 때문에 오히려 별 문제가 없다고 생각한다.다양한 문제가 생길 수 있는 스텐트를 이식했음에도 쎄레브렉스를 썼을 때 위험이 낮아진다는 것을 경험상으로 확인했기 때문에 문제가 없다는 생각이다.또한 이중 항혈소판요법(DAT, Dual Antiplatelet Therapy)와 NSAIDs를 함께 사용하면 경미한 CV risk는 있겠지만 오히려 MI 문제는 예방이 될 것이다.-끝으로, 앞서 언급한 직접비교 연구인 PRECISION(2만명 이상 환자 대상, 2015년 발표 예정)의 결과에 대해 예측하는 바가 있다면?사실 예측하기 조심스러운 부분은 있다. 그러나 두 약제간 생물학적 메카니즘이 비슷하기 때문에 차이가 유의미하다는 결과가 나올 것이라고 예상하지는 않는다.결과가 나오더라도 두 약제간의 차이가 실제 임상 이슈로 이어질지는 지켜봐야 할 것이다.