건강보험공단이 지난 15일까지 차등수가 부당청구 적발을 위해 전국적으로 약국 4285곳에 대한 근무약사 현황조사를 실시하면서 약국가가 긴장에 휩싸인 바 있다. 특히 공단은 근무약사의 근로시간에서 점심시간을 제외해 근로시간을 산정하면서 일부 약국들이 뜻하지 않게 차등수가 부당청구로 몰리게 됐다는 불만까지 제기되고 있다. 공단의 입장에서 보면 근로시간에서 '자유시간'인 점심시간을 제외하는 것은 근로기준법 54조에 따른 적법한 조치이지만 따로 정해진 점심시간도 없이 조제에 매달려야 하는 약국들로서는 공단의 주장이 선뜻 와닿지 않을 수도 있다. 실제로 주위에서도 조제실에서 점심을 해결하며 환자가 오면 식사를 중단하고 조제를 하는 약사들을 심심치 않게 발견할 수 있다. 정도의 차이는 있겠지만 이 같은 모습은 근무약사들도 예외라고 할 수는 없을 것이다. 법에도 보장된 자유시간을 제대로 활용하지 못하는 직종이 비단 약사 뿐은 아니겠지만 가뜩이나 약사의 전문성에 대한 의문이 제기되는 시대에서 음식을 한가득 입에 문 약사들의 모습을 대면할 때면 환자나 약사 모두가 민망하기는 마찬가지 이다. 약사들이 점심시간도 제대로 챙기지 못하는 이유는 긴급환자 때문이기도 하겠지만 더 큰 원인은 의약분업 이후 보다 많은 처방전을 수용하기 위해 고심하는 약국간의 무한경쟁때문 일 것이다. 의료기관을 중심으로 다수의 약국들이 인접해 처방조제에 매달리는 상황에서 점심시간이라는 이유로 문을 닫았을 경우 환자들로부터 '배불렀다'라는 얘기를 들을 것이라는 걱정도 하지 않을 수 없다. 처방전을 손에 든 환자들이 혹여 다른 약국을 이용할까 좁은 조제실에서 급하게 점심을 해결하는 모습은 단순한 풍경을 넘어 우리 시대 약사들이 처해있는 상황의 한 단면을 보여주는 것 같아 입맛이 개운치 않다. 이웃한 동네의원들은 1시간에서 1시간 30분의 점심시간을 꼬박꼬박 지키고 있는 것과 비교해 점심시간도 제대로 챙기지 못하는 약사들의 모습에서 느껴지는 비애는 이만저만이 아니다.

약사들의, 약사들을 위한, 약사에 의한 장이 경기 킨텍스에서 열렸다. 지난 17일 열린 제 4회 경기약사학술대회는 의약분업 10년을 되돌아보는, 변화하는 약사상을 단적으로 보여준 자리였다. 대회에서는 '노인장기요양보험과 약국의 역할'을 주제로 한 학술 심포지엄을 비롯해 일반약 및 건기식 활성화 강좌, 약사연수교육 등 다양한 학술강좌가 마련돼 볼거리, 들을거리, 배울거리가 풍성했다. 특히 행사의 꽃이라고 할 수 있는 전국 복약지도 경연대회는 셀프메디케이션 시대에 약사가 국민 속에서 어떻게 정체성을 잡아가야 하는 지를 다시 한번 확인시켜줬다. 약사는 이제 더 이상 조제업무만으로 정체성을 찾을 수 없게 됐다. 진단과 조제, 소매가 혼재됐던 분업 전의 모습에서 처방전 조제로 순식간에 뒤바뀐 분업 정착기를 지나 현재에 이르러는 국민들의 약국에 대한 눈높이와 니즈가 날로 진화하고 있기 때문이다. 이는 소매업까지 겸한 약국이, 국민들에게는 가장 문턱이 낮은 요양기관인 까닭에 더욱 그러하다. 때문에 진정한 약사의 자리는 명확해지고 있다. 국민 속으로 파고드는 약사들로 자리잡기 위해서는 약대들의 노력도 필요하다. 6년제 약사가 배출되기에 앞서 관련 커리큘럼 확대 및 신설 노력과 동시에 초점 또한 이를 반영, 발맞춰가야 함을 뜻하기 때문이다. 약사는 국민들에게 '내보이는' 직능이 아닌, 국민과 한데 버무려질 수 있는 직능으로 계속해서 진화, 발전해야 할 것이다. 그것이 약사가 타 보건의료 직능보다 우위의 기회요소일 터다.

"연·고대에 약대가 있었으면 약사 위상이 지금과는 많이 달라졌을 것이다." 약사회 모 임원이 최근 기자와 만나 한 이야기다. 연·고대의 경우 사회 각계각층에서 활동하는 인맥이나 동문의 힘이 타의 추종을 불허한다는 것이다. 이에 약사사회에서는 약대 설립과 증원에는 거부감을 나타내고 있지만 연고대의 약대 설립 추진에는 상당한 관심을 보이고 있다. 아이러니다. 약사들도 배타적인 권리를 보장받은 전문직능인이다. 유일한 경쟁자인 약사들이 더 많이 배출된다면 이를 좋아할 약사는 없다. 이는 의사는 물론 변호사도 같은 생각일 것이다. 약대 정원 증원은 이해 당사자들의 생각이 모두 다르다. 대학으로서는 최고 인기학과를 보유하게 된다는 점을 기존 약대 입장에서는 단과대의 규모가 커진다는 점을 반긴다. 반면 약사들은 과잉 공급을 우려하고 있다. 30여 년간 묶여 있던 약대 정원 증원에는 이렇게 이해관계가 첨예하게 얽혀있다. 과연 1216명인 약학대학 정원이 적정한가 아니면 부족한가라는 논쟁은 현 상황에서 뚜렷한 답이 없다. 지방약국이나 제약사나 병원에서는 약사 인력이 부족하다고 아우성이다. 그러나 2만여 명의 장롱면허 소지자는 어떻게 설명해야 하나. 이렇게 약대 증원, 즉 약사인력 공급을 늘리는 것이 지금 시점에서 적절한지 아니면 불필요한지 면밀한 검토가 필요하다. 무더기로 증설된 의대가 의료계의 골칫거리가 됐듯 약대 인력증원도 새로운 고민거리가 될 수 있기 때문이다.

건강보험을 관리하는 양대 기관의 기싸움에 노동조합이 가세했다. 자신이 속한 기관의 자존심이 달린 문제인 건 맞지만 이번처럼 경영자와 노동조합의 손발이 잘 맞았던 때도 없었던 듯싶다. 모양상으로는 노동조합 스스로가 ‘이중대’를 자처한 꼴인 데, ‘선도투’의 최일선에 사회보험노조가 있다. 이 노조는 그동안에도 민영의료보험, 의료산업화로부터 공보험과 공공의료를 지키고 확대 강화하는 데 목소리를 높여왔다. 또 약제비 적정화 방안과 이에 일환인 기등재약 목록정비 사업 축소를 우려해 온 사회보험노조의 약가관리 일원화 주장과 논리는 그런 점에서 일관성이 있다. 하지만 최근 배포한 성명성 보도자료와 인터뷰 내용은 그 저의를 의심케 한다. 건강보험의 중요한 파트너 중 하나인 심평원을 ‘로비창구’로 격하시키거나 심평원의 ‘앵벌이’로 전락했다고 자조하는 모습은 정형근 이사장의 ‘줄다리기’ 대열에 스스로를 엮어 맨 데 불과하다. ‘오비이락’이라! 똑 같은 말도 상황에 따라 달리 해석될 수도 있겠지만 사보노조의 ‘말 깊이’는 이미 라인을 벗어났다. 같은 기관 내에서 경쟁관계에 서 있는 건보공단 직장노조도 이번에는 사보노조와 공조해 한 목소리를 냈다. 이들 노조들은 복수노조 시대를 겨냥한 단일화 시도가 불발된 뒤 줄곧 불편한 관계를 유지해 왔지만, 손을 맞잡는 데 주저함이 없었던 듯하다. 건강보험공단 양대 노조가 ‘이중대’로 ‘공성전’를 벌였다면 심평원 노조는 ‘수성전’에 팔을 걷어 부쳤다. 정형근 이사장의 맹공에도 대놓고 응전에 나설 수 없었던 심평원 입장에서 노동조합은 ‘천군만마’와 같은 것이다. 심평원 노조는 12일 성명에서 ‘생떼쓰기’, ‘로비창구 망언’, ‘공단 로비실체’, ‘아전인수’ 등 자극적인 용어들을 총동원해 그동안 쌓아왔던 불만을 응축해서 터트렸다. 건강보험공단과 심평원의 이런 갈등양상은 명분상으로 약가관리제도의 합리화와 발전을 모색하기 위한 논쟁으로 표현된다. 그러나 외부시선은 곱지만 않다. 기관 ‘이기주의’ 그 이상도 이하도 아니라는 것이다. 게다가 약가제도의 중요한 당사자 중 하나인 제약업계가 오히려 협력적 관계를 유지해야 할 양기관이 대립·갈등으로 치닫는데 우려를 표할 정도다. 업계 한 관계자는 “지금은 약제비 적정화 방안 시행 이후 2년이 경과한 시점”이라면서 “제도가 갖고 있는 불합리한 점을 찾아 개선방안을 모색해야 할 때에 주도권 싸움에만 열중하니 기가 찰 노릇”이라고 쓴소리를 내뱉었다. 대립과 갈등으로 소모전을 벌일 게 아니라 협력적인 네트워크를 마련하는 것이 시급하다는 것이다. 주무부처인 복지부가 약가관리 제도가 공개적인 논의를 통해 합리적인 방향으로 나아가도록 신속히 개입해야 할 때다.

지난 8일 국회에서 열린 정책간담회에서는 의약품부작용관리센터의 심의위원회 구성을 두고 민간부문을 참여시켜야 한다는 주장이 의료계와 제약업계 및 학계를 통해 나왔다. 특정 약제의 부작용이 환자의 사망 등에 영향을 미쳤는지 판단하는 심의위원회에 제약업계가 포함되지 않아 민주노동당 곽정숙 의원도 이의를 제기했다. 대한약물역학위해관리학회 박병주 회장의 경우에는 민간 부분 참여의 근거로 극히 상식적인 주장을 폈다. 그는 "우리나라는 밀실 사회가 아니기 때문에 회의 내용이 언론에 다 뜬다"며 "그런 차원에서 제약업계를 배제하는 것이 아니라 같이 가야 한다"고 주장했다. 하지만 현재 정부 위원회 운영은 상식과 거리가 멀다. 대부분의 정부 및 산하기관의 위원회 결과는 결국 국민의 대표인 국회에 제출됨에도 불구하고 일단 감추고 보자는 식으로 일관하고 있다. 일반적인 정부의 회의록에는 ▲회의명 ▲일시 및 장소 ▲출석위원 및 회의 참석자 ▲회의진행 순서 ▲회의 내용 ▲특이사항 등이 포함된다. 2006년 11월23일 오전 7시30분 렉싱턴 호텔 15층 그랜드 스테이션홀에서 열린 2006년도 제3차 국가생명윤리심의위원회의 회의록을 보면 이같은 내용이 정석대로 빠짐없이 기록돼 있다. 당시 수석간사위원인 유시민 장관이 퇴실하자 이후 이태한 보건산업육성사업단장이 대리출석한 것도 특이상황으로 기재돼 있다. 하지만 건강보험 정책 최고 의결기구인 건강보험정책심의위원회의 최근 회의록은 이에 미치지 못한다. 일시 및 장소와 회의 참가자가 불충분하게 기재됐다. 안건이 무엇이었는지 찾아볼 수 없다. 담당 공무원의 보고내용도 생략하고 넘어갔다. 식약청 중앙약사심의위원회의 회의록은 이보다 더 열악하다. 석면 탈크 의약품의 판매중지를 결정해 논란을 일으켰던 지난 4월8일 중앙약심 약효 및 의약품등 안전대책 분과위원회의 회의록은 더욱 무성의했다. 중앙약심의 회의록은 요약본만이 국회에 제출됐고, 위원들의 입장이 짧게 정리된 회의록에 국회는 분통을 터트렸다. 정식 회의록을 제출하라는 국회의 요구에 식약청은 모르쇠로 일관했다. 결국 요약본을 아무리 들여다 봐도 당시 논의과정이 정확히 드러나지 못했다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 회의록은 가장 기본적인 사항도 지키지 않고 있다. 기등재 의약품 목록정비 관련 평가결과 보고 및 검토안 심의를 안건으로 한 2008년 1차 급평위 회의록을 보면 발언자의 이름이 삭제되고 익명처리됐다. 언제 열렸는지, 누가 참석하고 불참했는지에 대한 내용이 없다. 이러한 문제는 두루뭉술한 규정 때문에 발생된다. 급평위 운영규정을 보면 '간사는 위원회의 회의록을 작성하여 위원장의 서명날인을 받아 보존하여야 한다'고만 명시돼 있다. 운영 방법에 대한 규정이 미비한 것이다. 식약청은 한술 더 뜨는 모습이다. 중앙약심 규정에는 공개진행과 회의 전 과정 및 회의결과를 식약청 홈페이지를 통해 공개하도록 규정됐으나 단 한번도 제대로 공개된 적이 없다. 공공의 안전과 이익을 현저히 해할 우려가 있을 경우에만 비공개할 수 있도록 한 예외 조항이 오히려 원칙이 된 셈이다. 결국 정부 내 위원회가 전문성의 확보라는 장점을 잃고, 정부의 책임을 덜어주는 역할만 맡고 있다는 비판을 면키 어렵다. 일반 국민들도 인터넷에 글을 올릴 때 신중한 표현을 사용하도록 요구하는 시대이다. 정부 내 위원회의 참여자들이 가지는 권위와 권한을 고려하면, 그들의 발언을 무책임하게 묻어버릴 수 없는 것은 분명하다.

중앙약사심의위원회가 레보비르의 부작용이 유효성을 위협할 정도가 아니라는 결론을 내림에 따라 부광약품도 한시름 덜게 됐다. 미국에서의 임상중단 조치 이후 혹시나 닥칠 위기를 예감하고 판매중단이라는 승부수를 띄운 게 적중한 셈이다. 하지만 부광약품은 신약개발 제약사라는 위상에 걸맞지 않게 판매중단 결정 과정 및 후속조치에서 잇따라 미숙한 대응을 보여 아쉬움을 남겼다. 우선 무엇보다 치료의 연속성이 강조되는 B형간염치료제를 별도의 후속조치 없이 일방적으로 판매를 중단, 처방현장에서 혼선을 제공했다는 사실만으로도 비난받아 마땅하다. 레보비르를 복용중인 환자가 겪어야 할 혼란을 감안한다면 갑작스러운 판매중단은 무책임한 조치라는 비난에서 자유로울 수 없다. 즉 식약청과 충분한 협의 후 무상공급과 같은 대책을 마련한 후 판매중단을 결정해도 늦지 않은데 무언가에 쫓기듯 갑작스럽게 결정을 내림으로써 오히려 처방현장에서 원성만 높아진 셈이다. 의사가 환자에게 레보비르를 직접 건네게 하는 등 의약분업의 원칙을 위반하면서까지 무상공급을 진행한 점 또한 부광약품이 얼마나 이번 사안에 안이하게 대처했는지를 방증하는 사례다. 레보비르에 대한 강한 자신감만큼 침착하게 후속조치를 진행해도 되는데 무언가에 쫓기듯 일처리를 하다보니 말도 안되는 상황이 펼쳐져 기존에 쌓아온 신뢰마저 무너뜨린 격이다. 판매중단 결정과 같은 침착한 대응과는 달리 후속조치에서는 부광약품이 갖고 있는 조바심이 그대로 드러난 것. 중앙약심이 레보비르의 위해성보다는 유효성에 손을 들어줌에 따라 부광약품은 레보비르의 효능에 대해 재신임을 받게 됐다는 수확을 거둬 표면적으로는 판매중단 카드가 성공적이였다는 평가를 받게 됐다. 하지만 직접 약물을 복용하는 환자가 혼란을 겪었다면 실패한 판단이었다고 과감하게 말하고 싶다. 환자 입장에서 조금만 더 생각했다면 충분히 예방이 가능한 혼란이었기 때문이다. 이러한 이유로 레보비르가 의료진과 환자에게 적잖은 불신을 심어줬다는 사실은 향후 해결해야 할 과제로 남게 됐다. 레보비르가 출시 2년 만에 부작용 논란에 휩싸이며 위기를 겪었다. 이번 사건을 성장통으로 삼고 신약개발 제약사라는 타이틀이 부끄럽지 않게끔 발전을 거듭하길 진심으로 바랄 뿐이다.

올 춘계학회에서도 제약업계의 학회지원은 여전했다. 오히려 업계가 유통투명화를 선포한 것을 비웃기라도 하듯이 제약사들의 직접지원은 노골적이었다는 것이 관계자들의 전언이다. 제약협회가 아무리 힘을쓰고 노력을 해도 유통투명화라는 것은 참으로 실현하기가 어렵다. 협회도 지쳐가고 있는 모습이다. 제약협회 유력한 관계자는 "올 봄에 제 3자를 통한 지정기탁에 동참한 제약사는 아마 없다고 봐야 할 것"이라고 말했다. 과연 이같은 상황이 연출되고 있는 것이 제약협회만의 책임일까? 제약업계, 특히 국내제약사들은 지정기탁을 하면 오히려 손해를 본다고 생각하는 듯 하다. 한국의학원에 따르면 오히려 다국적제약사들이 지정기탁을 통해 학회지원을 하는 사례가 증가하고 있다고 한다. 지정기탁이 요원한 가장 큰 이유는 무엇일까? 당연히 의무화조항이 없기 때문이다. 협회는 이미 지정기탁제를 강제화할수 있도록 공정경쟁규약 개정안에 명시해 복지부에 제출했다. 그러나 아쉽게도 공정경쟁규약이 힘을 발휘하기 위해서는 상당한 시간이 소요될듯 하다. 협회의 희망대로 6월에 공정위 승인이 나면 좋겠지만, 공정위가 규약을 검토할만한 여유가 없어 보인다. 개정된 공정경쟁규약이 시행되려면 최소한 6개월 이상은 기다려야 할 듯하다. 공정위는 지금 제약사 리베이트 추가조사로 정신이 없다. 하지만 지정기탁이라는 좋은제도를 빨리 정착 시키기 위해서는 우선적으로 이 제도가 의무화 될 수 있도록 빠른 조치가 이뤄지는 것이다. 지금 제약업계는 자정결의 선포대회도 갖고, 리베이트 근절에 동참하겠노라고 결단하고 있기 때문이다. 이같은 흐름을 잘 살릴 수 있도록 하루 속히 지정기탁 의무화가 시행돼야 한다. 유통투명화는 이제 거스를수 없는 대세이다.

고지혈증치료제 시범평가를 완결하기가 만만치 않다. 평가의 방법과 수위를 두고 2년을 끌어온 논란이 일시적인 충격을 완화하는 복지부의 정책적 카드로 결론을 맺는가 싶더니, ‘리피토’ 문제가 발목을 잡았다. 리피토를 주축으로 한 아토르바스타틴 성분 고지혈증치료제는 약가인하 방식을 결정하는 건강보험정책심의위원회에서 문제가 제기돼 다른 평가 대상 약제들과 열외로 건정심 산하 제도개선소위원회에서 두 차례 더 다뤄졌지만, 급여평가위원회로 재회부될 상황에 처했다. 성분내 대표함량인 아토르바스타틴10mg과 대응할 비교함량으로 가상의 함량인 심바스타틴 30mg을 대응시킨 것이 논란의 핵심이었는데, 급평위 평가를 다시 거치는 것은 일정부분 추가인하를 예고하는 것이어서 변수로 떠올랐다. 그간의 논의 과정을 돌아보면 ‘리피토’ 문제는 기등재약목록정비의 큰 방향성을 정리할 수 있는 중대한 제도적 딜레마들을 압축하고 있다. 전문가들에 따르면 등재목록을 재편하는 포지티브리스트의 본래 취지는 “비용효과적인 약은 가치를 인정해주고 그렇지 않은 약은 목록에서 퇴출시키는 것”이라고 한다. 하지만 기등재약 시범평가를 통해 예행연습을 거치고 있는 한국형 포지티브리스트는 목록내 약제들이 비용효과성의 한 축인 ‘가격’을 낮추는 방식으로 이른바 경제성을 확보할 경우 급여 리스트에 존속시키는 방식을 택하고 있다. 여기에 “약가인하(재정절감)'와 '목록정비'(비용효과성에 따른 약의 가치 보상)의 갈림길에 놓인 한국형 포지티브리스트 제도의 대표적인 딜레마가 있다. 리피토 논란도 따지고 보면 성분내 대표함량인 아토르바스타틴 10mg의 지질강하효과(LDL-C강하)가 심바스타틴20mg~40mg 사이에 있다는 임상데이터에서 출발했다. 심평원은 애초 아토르바스트타틴 대표함량의 지질강하효과를 다른 고지혈증치료제와 마찬가지로 심바스타틴20mg에 맞춰 32%대 가격인하율을 산정했지만 아토르바스타틴의 우수성을 주장한 화이자의 이의신청을 수용, 약가인하율을 27%대로 수정했다. ‘가격인하’라는 견지에서 ‘가상의 함량’은 “전례 없이 평가원칙의 형평성을 훼손한 특혜로 약가인하율을 축소시킨 결과"라는 비판을 받고 있다. 그러나 ‘약의 가치’라는 또 다른 견지에서 ‘가상의 함량’은 “주어진 현실에서 근거에 입각해 약의 가치를 평가한 합리적 결론”이라는 대응논리를 갖추고 있다. 사실 가격인하를 둘러싼 과격한 논란이 '목록정비'보다 '재정절감(가격인하)'에 초점을 둔 포지티브리스트의 정책노선으로부터 예견된 일임을 부인할 수 없다. 때문에 시범평가를 최종 결정하는 과정에서도 향후 본평가에서는 비경제적인 약을 목록에서 퇴출해 목록 자체의 경제성을 확보하는 원칙이 수반되어야 한다는 전제가 뒤따랐다. '목록정비'를 배제하고서 보험재정의 부담에서 벗어나 '약의 차별적 가치'를 입증해내려는 경쟁구도와 수용성을 기대하기란 어려워 보인다. 그런 점에서 ‘리피토’에 관한 사회적 합의는 원하든 원치 않든 “약의 차별성'과 '가격'라는 포지티브리스트의 교과서적 딜레마를 일정부분 정리해야 할 부담을 지게 됐다. 포지티브리스트의 정책의지를 보여주는 일종의 표식이자 신호탄으로도 구실할 수 있다는 것이다. 정책적 결과로서 조만간 나타날 ‘리피토’에 관한 추가 결론이 본평가에 적용될 포지티브리스트의 정책노선을 가늠하는 ‘바로미터’가 될 지, 사회적 합의에 일정부분 못 미친 채 후속 논란을 예고할 '낙인’이 될 지 주목할 일이다.