'뇌경색' 질환으로 요양기관에서 건강보험 진료를 받은 환자가 해마다 늘고 있다. 이로 인한 건보급여 진료비는 1조원대를 넘어섰다. 건강보험공단(이사장 성상철)은 2011년부터 2015년까지 건강보험 빅데이터를 활용해 진료비 지급자료를 분석한 결과 이 같이 나타났다고 6일 밝혔다. 뇌경색 질환의 건강보험 적용인구의 진료인원은 2011년 43만3022명에서 2015년 44만1469명으로 4년 간 8447명 증가(2%)했다. 진료비는 2011년 8740억원에서 2015년 1조1181억원으로 4년 간 2441억 원(27.9%)증가했다. 성별 진료현황을 파악해본 결과, 2015년 기준 전체 진료인원(44만1469명)의 53.6%(23만6549명)가 남성, 46.4%(20만4920명)가 여성인 것으로 나타났다. 남성 진료인원은 2011년 대비 1만3707명(6.2%) 증가한 반면에 여성 진료인원은 이 때와 비교해 5260명(2.5%) 줄었다. 인구 10만 명당 진료인원수를 비교해 보면, 남성은 932명으로 여성 816명에 비해 116명 더 많았다. 하지만 1인당 진료비를 분석해보면, 여성은 279만원으로 남성 231만원 대비 48만원 더 많았다. 최근 4년간 요양기관 종별 진료비 현황을 분석한 결과, 전체 진료비의 47.3%(5283억원)가 병원급에서 지출된 것으로 나타났다. 그 뒤를 이어 약국 23%(2572억원), 종합병원 16.9%(1885억원), 상급종합병원 12%(1344억원) 순이었다. 병원급 진료비 증가율이 두드러졌는데 2011년 3393억원에서 5283억원으로 1890억원(55.7%) 증가해 타 종별에 비해 많이 증가했다. 1인당 진료비를 살펴보면, 2015년 기준 병원이 655만원으로 그 뒤를 잇는 종합병원 진료비 98만원보다 6.7배 높았다. 입원·외래별 진료비를 분석한 결과, 2015년 기준 입원 진료비는 7940억원이고 외래 진료비는 668억원으로 입원 진료비가 11.9배 더 많았다. 입원비는 2011년 5570억원에서 2370억원(42.5%) 늘어난 반면, 외래 진료비는 2011년 700억원에서 32억원(4.6%) 줄어들었다. 2015년 기준 진료현황을 연령별로 살펴보면, 전체 진료인원 중 50대 이상이 차지하는 비율이 95% 이상 차지했는데, 70대가 15만6078명(35.4%)으로 가장 많았고 뒤이어 60대가 10만8609명(24.6%), 80대 이상이 9만5714명(21.7%), 50대가 5만9720명(13.5%) 순이었다. 인구 10만 명당 진료인원수를 살펴보면, 50대 이후부터 연령대가 높을수록 크게 증가하는데 50대 734명에서 60대 2226명, 70대 5333명, 80대 이상 7874명으로 고연령대에서는 급격하게 증가하는 추세를 보였다. 같은 해 기준 성별·연령대별 진료인원의 분포를 보면, 남성과 여성 모두 70대에서 가장 많았지만, 남성에서는 60대(28.5%), 50대(17.1%)의 순으로 나타났다. 여성에서는 80세 이상(29.0%), 60대(20.1%)의 순으로 나타나 여성에서 고령층 진료인원이 더 많은 것으로 분석됐다. 건강보험 일산병원 신경과 이준홍 교수는 뇌경색 질환이 고연령일수록 진료인원수가 급격히 늘어나는 이유에 대해 "고혈압·당뇨·동맥경화는 뇌경색의 주요원인으로, 이와 같은 질환은 연령이 높아질수록 발생빈도가 증가하게 되며 그에 따라 뇌경색 질환 또한 증가하는 것으로 볼 수 있다"고 설명했다. 입원일수를 살펴보면, 전체 입원일수는 2015년 기준 69.4일로 2011년 56.3일 대비 13.1일 증가했고, 외래 내원일수는 2015년 5.1일로 2011년 5.3일 대비 0.2일 감소로 거의 같았다. 이를 성별로 비교해 보면, 2015년 기준으로 여성은 84.1일, 남성은 55.7일 입원해 여성이 남성보다 28.4일 더 입원했다. 뇌경색은 뇌혈관이 막혀서 발생하는 것으로 뇌혈관이 터져서 발생하는 뇌출혈과 함께 뇌졸중(뇌혈관질환)에 속고, 이러한 기전에 의해 손상된 뇌부위의 신경학적 증상이 갑작스럽게 나타나는 특징을 갖게 된다. 경우에 따라서는 비슷한 증상을 미리 경험하는 경우가 있는데 이도 전조증상이라기 보다는 뇌졸중이 발생하고 연이어 재발한 것으로 생각하고 치료를 해야 한다. 일단 뇌경색이 발생하면 증상발생 후 치료시작을 얼마나 빨리 할 수 있는지가 예후의 가장 중요한 요인이 된다. 뇌졸중 증상이 발생하면 최대한 빨리 급성기 뇌졸중 치료 시설·인력을 갖추고 있는 병원을 방문하면 혈전용해술, 혈관확장술, 혈전제거술 등의 초급성기 치료를 받을 수 있다. 급성기 치료 후에는 뇌졸중 원인에 따라 재발 방지를 위한 치료방침을 선택하게 되며, 후유증에 대한 재활치료도 가능한 빨리 시행하는 것이 회복에 도움이 된다. 뇌경색은 생활병이라고 할 만큼 이의 예방은 위험요인의 관리가 가장 중요하다. 조절 가능한 위험요인인 고혈압, 당뇨병, 부정맥 등의 심장질환, 비만, 고지혈증, 흡연, 과음, 비만, 운동부족, 수면무호흡증, 경동맥 협착 등의 조기발견 및 관리에 힘쓰는 것이 뇌경색의 예방에 필수적이다. 한편 이번 분석은 건강보험 급여실적에 한한 것으로, 수진기준에서 진료인원은 약국을 제외시켰고, 진료비와 급여비는 약국을 포함시켰다. 지급분은 올해 6월까지 반영했으며, 실제 유병자료와는 차이가 있을 수 있다.

요양기관에 업무정지나 과징금 부과 등 행정처분을 내릴 때 의약단체와 소비자단체가 참여해 이의신청을 심의하는 기구 설치방안이 강구된다. 행정처분 감경기준 확대가 연계되고, 현지조사 거부로 야기되는 요양기관 간 형평성 논란을 해소하기 위해 조사 거부 요양기관을 제재하는 방안도 포함된다. 심사평가원은 최근 이 같은 내용의 '업무정지처분 및 과징금 부과기준의 합리적 개선안 마련'을 기획하고, 외부 연구자 모집에 나섰다. 5일 심평원에 따르면 국민건강보험법령 내 요양기관 행정처분기준은 1999년 2월 8일 제정 후 16년 간 한번도 바뀌지 않았다. 이 때문에 일각에서는 현실과 맞지 않는 행정처분이라는 지적이 거듭 제기되고 있다. 진료 수가 인상과 청구규모 변화 등 현실을 반영할 필요가 있다는 것이다. 이에 따라 심평원은 현행 기준의 적정성을 평가하면서 종별, 과별, 구간별로 설정된 월평균 부당금액과 부당비율 타당성을 검토해 재설정할 계획이다. 또 부당비율을 산출할 때 임의비급여를 부당금액에 포함시키면서 심사결정금액에는 포함시키지 않는 등 처분내역 산출의 불공정 논란을 해소하기 위해 급여대상을 비급여로 징수했을 경우 부당비율 산출방식 개선안도 검토하도록 했다. 특히 심평원은 의약단체와 소비자단체 등 외부기관이 참여해 행정처분과 관련한 해당 요양기관의 이의신청 건을 함께 심의할 수 있는 '행정처분 심의기구' 설치 사례를 조사해 도입할 수 있는 방안도 강구할 예정이다. 또 위반행위의 동기와 목적, 정도와 위반 횟수 등을 고려한 행정처분 감경기준을 만들어 이 기구와 연계할 수 있도록 함께 검토하기로 했다. 아울러 개선안에서는 현지조사 대상에 선정됐는데도 이를 거부하는 기관들이 협조하는 기관에 비해 행정처분을 가볍게 받는 문제도 상쇄할 수 있는 방안을 강구한다. 그간 현지조사를 거부하는 요양기관들은 업무정지 1년 외에 금전적 처분이 없고 폐업 후 재취업도 쉽게 하고 있어서 상대적으로 처벌이 약하다는 지적이 있제기됐었다. 이 밖에도 심평원은 현행 '거짓청구' 범위 타당성, 식약처 등의 처분(징벌)제도와 비교하고, 처분기준이 개선될 경우 나타날 양태를 보기 위한 시뮬레이션도 진행할 예정이다. 심평원 측은 행정처분기준을 합리적으로 개선하면 현지조사 결과 처분 신뢰성과 형평성, 수용성이 제고돼 보건의료인들의 불만이 해소될 것으로 기대했다.

최근 5년간 예방접종을 받고 부작용이 발생해 신고된 건수가 1000건을 훌쩍 넘는 것으로 나타났다. 이중 사망사례는 20건 이상이었는데, 백신과 사망 간 인과관계는 인정되지 않았다. 5일 더불어민주당 인재근(서울 도봉갑) 의원이 질병관리본부로부터 제출받은 '최근 5년간 예방접종 후 이상반응 신고 현황' 자료에 따르면 2012년부터 2016년 7월까지 신고된 예방접종 부작용 건수는 총 1268건에 달했다. 연도별로는 2012년 209건, 2013년 345건, 2014년 289건, 2015년 271건으로 매년 200건 넘게 접수되고 있다. 올해도 상반기(7.27. 기준)에만 154건이 신고됐다. 백신종류별로는 단일접종의 경우 BCG가 334건으로 가장 많았다. 이어 폐렴구균(23가다당질) 225건, 인플루엔자 161건, 일본뇌염 56건, 폐렴구균 36건, B형간염 33건, DTaP 31건, DTaPIPV 28건, Td 15건, Tdap 11건 등의 순으로 뒤를 이었다. 또 동시접종(해당일 기준 중복접종)은 BCG/B형간염 36건, MMR/수두 35건, Hib/폐렴구균 34건, DTaP/폴리오 32건, DTaPIPV/MMR 23건, Hib/폐렴구균/로타바이러스 19건, DTaPIPV/Hib 13건, 일본뇌염/A형간염 10건, 일본뇌염/Hib와 Tdap/일본뇌염 각각 7건 등으로 집계됐다. 부작용 주요 증상은 국소, 전신, 신경계 등이 대부분이었다. 심한 경우 사망에 이른 사례도 보고됐다. 실제 같은 기간 예방접종 이상반응으로 신고된 사망자는 총 26명이었다. 백신종류별로는 인플루엔자가 9건으로 가장 많았고, DTaP/폴리오 5건, 폐렴구균(23가다당질) 4건 순으로 나타났다. 그 외 B형감염, B형간염/DTaP-IPV, Hib, Hib/폐렴구균, Hib/폐렴구균/로타바이러스, Tdap, 일본뇌염, 폐렴구균(단백결합) 등이 각각 1건씩 보고됐다. 이와 관련 질병관리본부는 "사망 사례 26건의 경우 역학조사와 예방접종피해보상 전문위원회 심의결과 예방접종과 관련성이 없었다"고 인 의원실에 밝혀왔다. 한편 2012년~2016년 9월30일 현재 예방접종 후 이상반응에 따른 피해보상 신청은 429건으로, 이 중 63.9%에 해당하는 274건이 보상받은 것으로 확인됐다. 보상 총 금액은 12억 원에 달했다. 또 기각과 보류는 각각 150건(35.0%), 5건 씩이었다. 인 의원은 "매년 수백 건의 예방접종 이상반응 사례가 나타나고 있지만 보상 체계는 아직 충분하지 않은 것으로 보인다. 특히 사망 사례의 경우 단 한 건도 관련성이 인정되지 않았다는 건 이해하기 어렵다"고 지적했다. 그러면서 "최근 영유아 예방접종에 대한 국민적 불신이 높아지는 등 국가예방접종 시스템에 대한 신뢰가 흔들리고 있다. 국민이 안심하고 예방접종을 받을 수 있도록 정부가 더욱 노력해야 한다"고 당부했다.

대체조제 사후통보 DUR연계 법개정 필요 성상철 건강보험공단 이사장은 "의약품 성분명처방은 궁극적으로 도입해야 할 제도"라고 말했다. 성 이사장은 4일 건보공단과 심평원 국정감사에서 더불어민주당 남인순 의원의 질의에 이렇게 짧게 답했다. 성 이사장은 서울대병원장(정형외과) 출신으로 병원협회장도 지냈다. 한편 손명세 심평원장은 대체조제 사후통보와 DUR 연계 방안에 대해 질의한 남 의원의 질의에 대해 "시스템을 일부 수정하면 충분히 가능하다. 이달부터 개발에 착수하면 내년 초에는 시행할 수 있다"고 말했다. 손 원장은 다만 "사후통보 내역 수신 전달을 위해서는 약사법 개정이 필요하다. 복지부와 협의하겠다"고 덧붙였다. 앞서 심평원 황의동 상임이사는 약사법 개정 없이 DUR 연계가 가능하다고 거듭 밝혀왔는데, 약사법 개정이 필요한 사안으로 최종 결론내린 것으로 보인다.

의료기관이 교통사고 등으로 인한 진료비를 자동차보험과 건강보험에 중복 청구하는 경우가 발생해 대책마련이 시급하다는 지적이 제기됐다. 4일 건강보험심사평가원이 더불어민주당 정춘숙 의원실에 제출한 자료에 따르면, 2013년 7월~2014년까지 자동차보험과 건강보험을 중복으로 청구한 의료기관을 조사한 결과, 1만7580건이 적발됐다. 환수결정된 부당금액은 3억5600만원 규모였다. 이중 2014년 자동차보험과 건강보험의 중복청구건수가 1만4595건(3억300만원)으로 나타났는데, 자동차보험심사사업이 2013년 하반기부터 시작된 점을 감안했을 때 2013년 중복청구(2985건) 대비 큰 폭으로 증가한 수치다. 강릉시에 있는 A한의원의 경우, 2013년 7월~2014년까지 총 388건의 자동차보험을 청구했는데, 이중 99.7%인 387건을 건강보험과 중복으로 청구한 것으로 드러났다. 그러나 현재 자동차보험과 건강보험간 간 시스템이 달라서 중복청구 심사를 매월 체크하지 못하고, 반기별로 중복심사를 실시하고 있는 상황이다. 따라서 의료기관이 중복청구를 하더라도 최소 6개월에서 1년 이후에나 그 사실을 확인해 통보할 수 있다. 반면 건강보험공단은 노인장기요양보험과 건강보험이라는 다른 시스템을 운영하고 있는데도 매월 중복청구 심사를 통해 중복청구기간을 최소화하고 있다. 정 의원은 "심평원이 자동차보험심사까지 맡아 중복청구를 걸러내 재정 누수를 막을 수 있었다. 그러나 A한의원같이 자동차보험청구 대부분을 악의적으로 건강보험과 함께 청구하는 의료기관에 대해서는 단순한 급여삭감 뿐만 아니라 현지조사 등 비금전적 페널티도 실시할 필요가 있다"고 말했다. 이어 "앞으로 시스템 개발 등을 통해 자동차보험과 건강보험의 중복청구를 건강보험공단처럼 매월 심사해 조기에 차단할 수 있도록 노력해야 한다"고 강조했다.