[국회예산정책처 예산안분석시리즈] 국회가 내년도 의료급여경상보조 예산안이 올해 추가경정예산보다 적게 편성된 부분을 바로 잡아야 한고 지적하고 나섰다. 비인기 과목 전공의 단기연수 지원사업은 실효성이 없다며 재검토하라고 했다. 또 금연치료 지원사업에서 한의사와 마찬가지로 치과의사의 금연치료제 처방을 제한할 필요가 있다고 지적했다. 국회예산정책처는 보건복지위원회 소관 내년도 예산안 분석보고서를 통해 이 같이 지적했다. 보건복지부의 경우 주요현안으로 22개 사업을 분석했다. 이중 보건분야에서는 의료급여경상보조, 의료인력 양성·수급관리, 간호인력 취업지원, 지역거점병원 공공성 강화, ICT를 활용한 건강관리체계 구축, 의료취약지 의료지원, 공공보건의료기관 병문안 문화개선, 건강보험 국고지원 방식, 금연치료 지원사업 참여의사, 의료기기 특성화 대학원, K-메디칼 통합연수센터, 백신수급관리 등을 개선이 필요한 사업으로 지목했다. ◆의료급여비 미지급금 최소화=복지부는 의료급여경상보조 사업 예산안으로 올해 추가경정예산 대비 725억원(1.5%) 감액된 4조7468억원을 편성했다. 국회예산정책처는 연례적 미지급금을 최소화하기 위해 과도한 재정절감액 반영을 지양하고 정확한 추계를 통해 충분한 예산을 확보할 필요가 있다고 지적했다. 실제 의료급여비 미지급금 발생액은 국고지원액 기준으로 2013년 1329억원, 2014년 537억원, 2015년 168억원에 달했다. 국회예산정책처는 예산 과소편성으로 전년도에 발생한 미지급금을 당해연도 예산으로 충당해 회계연도 독립원칙을 연례적으로 위반하고 있고, 추가경정예산 편성 기회가 있을 때마다 미지급금 해소를 위한 추경편성이 반복되고 있다고 지적 이유를 밝혔다. 그러면서 의료급여는 건강보험과 연동된 수가인상과 보장성 강화 등으로 매년 재정수요가 증가하고, 2016년에도 미지급금이 발생할 것이 예상됨에도 내년 예산안을 감액 편성했다며, 미지급금 최소화를 위해 적정예산을 편성할 필요가 있다고 했다. ◆전공의 단기연수 지원사업 재검토=복지부는 외과, 흉부외과, 산부인과, 결핵과 등 충원율이 낮은 육성지원과목 전공의(레지던트) 사기증진과 선진의술 습득기회를 제공하기 위해 단기해외연수 경비를 지원하는 '전공의 단기연수 지원사업'을 2014년부터 실시하고 있다. 내년도 예산안은 1인당 500만원 한도내에서 정부와 수련병원이 매칭(수도권 3:7, 수도권외 7:3) 해 경비를 지원하는데 대상은 총 40명을 계획하고 있다. 국회예산정책처는 그러나 이 사업은 기피과목 충원 제고라는 사업목적을 달성하지 못하고 있으므로 재검토할 필요가 있다고 지적했다. 실제 2016년도 과목별 전공의 정원대비 확보율을 보면 흉부외과 51.1%, 비뇨기과 37.8%, 핵의학과 54.5% 등 11개 기피과목 중 6개 학과가 충원률 70% 미만으로 조사됐다. ◆의료취약지 의료지원-농업안전보건센터 사업과 연계=복지부는 의료취약지에 원격의료를 활용해 주민의 의료이용 불편을 해소하기 위해 의료취약지 의료지원 사업을 신규 도입했다. 내년도 예산안은 60억4500만원으로 총 303개소에 의료기기와 원격의료시스템, 운영비 등을 지원할 계획이다. 구체적으로 2016년부터 참여하는 지역은 국고보조율 50%의 지자체 경상보조로 25억6100만원을, 내년 신규 참여지역은 국고보조율 100% 민간경상보조로 34억8400만원의 예산을 각각 편성했다. 복지부는 이 사업을 통해 2016년 설치한 108개소와 추가설치 예정인 195개소를 합해 총 303개소에서 약 8600명에게 원격의료서비스를 제공할 계획이다. 이에 대해 국회예산정책처는 농림축산식품부의 농업안전보건센터 지정·운영 사업에서도 도서·오지·벽지 등 의료취약지에 원격화상장비시스템 등을 구축지원하고 있으므로 연계 운영할 필요가 있다고 지적했다. 또 신규 대상지역도 민간경상보조가 아닌 지자체 보조사업으로 추진하는 방안을 검토해야 한다고 했다. ◆공공보건의료기관 병문안 문화개선 지원사업 미비=복지부는 내년도 신규사업으로 2017~2019년 3개년 동안 전국 15개 국립대병원을 지원할 계획이다. 우선 내년에는 5개 병원, 80개 병동에 스크린도어 설치비를 지원하기로 하고 예산안 8억7500만원을 배정했다. 스크린도어 설치비는 병동당 4376만원으로 국비 25%, 병원 자부담 75%다. 국회예산정책처는 이에 대해 스크린도어 설치 후 방문객 관리나 병문안 방문문화 등이 개선될 수 있도록 행정적 관리방안도 함께 마련해 운영할 필요가 있다고 지적했다. ◆건강보험 국고지원 방식 논의 필요=내년도 예산안은 일반회계 4조9000억원, 건강증진기금 2조원 등 총 6조9000억원이다. 일반회계 지원금은 전년대비 6.2%(3232억원) 감소했고, 건강증진기금 지원금은 5.4%(1022억원) 늘어 총 3.1%(2211억원) 줄었다. 복지부는 일반회계의 경우 2017년도 보험료 예상수입액 44조4000억원에 14%를 곱한 6조2000억원과 과징금 예상수입액의 50%인 92억원을 합해 6조2000억원을 산출한 뒤, 1조3000억원의 '지원규모조정'을 통해 4조9000억원으로 정했다. 또 건강증진기금은 담배부담금 예상수입액 3조1000억원에 65%를 곱해 2조원으로 산출했다. 일반회계 지원금 중 '지원규모조정액' 1조3000억원은 2017년 건강보험 재정수지 흑자규모다. 정부는 흑자규모만큼 정부지원금을 축소했다. 이에 대해 국회예산정책처는 법에 따라 정부지원금을 산출한 뒤 예산을 감액 조정해 최종 예산액은 법률에서 정한 14%에 미달한다고 지적했다. 또 건강보험재정은 건강보험료와 정부지원금으로 구성되는데 건강보험료율은 2017년 동결됐지만 정부지원금은 축소해 건강보험재정에서 국민부담이 국가부담에 비해 상대적으로 증가할 것으로 예상된다고 했다. 국회예산정책처는 이어 정부지원 근거법률이 2017년 말에 종료되므로 향후 정부지원금 산정기준과 지원방법 등에 대해 논의할 필요가 있다고 했다. ◆금연치료 지원사업 참여의사 기준 마련=복지부는 담뱃값 인상에 따라 흡연자의 금연노력을 신속히 지원하기 위해 2015년 2월부터 건강보험공단 사업비로 금연치료 지원사업을 실시하고 있다. 이 사업은 건보공단 자체 사업으로 운영돼 내년도 예산안은 미정이다. 2016년 사업비는 1000억원이 편성됐었다. 이에 대해 국회예산정책처는 금연치료 사업에 참여하는 의료인의 전문성을 고려해 사업을 추진할 필요가 있다고 지적했다. 구체적으로 복지부는 의사, 한의사, 치과의사 등에 모두 금연치료사업에 참여할 수 있도록 허용하되, 한의사의 경우 약제처방은 업무범위 상 제한을 두고있지만 치과의사는 흡연이 구강건강에 미치는 영향 등을 고려해 약제처방까지 가능하도록 인정하고 있다. 그러나 치과의사도 금연상담 전문성이나 치료제가 해당 흡연환자에게 적합한 지, 부작용이 무엇이고 부작용 발생 때 어떤 조치를 취해야 하는 지에 대해 전문성이 있다고 보기 어렵다고 국회예산정책처는 지적했다. ◆의료기기 특성화 대학원 차등지원·지역별 배분=2016년 기준 특성화대학원은 2013년 선정된 동국대와 2014년 지정된 성균관대 2개 대학에서 운영중이다. 두 대학원의 정원은 각각 30명, 20명으로 차이가 있지만 복지부는 5억원씩 동일액을 지원하고 있다. 이에 대해 국회예산정책처는 정부지원금은 대학원 운영비와 장학금 등에 사용되는 데 장학금의 경우 정원에 따라 소요액이 달라질 수 있으므로 모집정원 규모에 따라 배분기준을 설정해 예산을 차등지원하는 방안을 검토해 볼 필요가 있다고 지적했다. 또 수도권외 지역에도 수요가 있을 수 있으므로 특성화대학원이 수도권에 집중되지 않도록 지역별 배분을 고려할 필요가 있다고 했다. 구체적으로 동국대의 경우 2016년 말 사업이 종료될 예정인데, 신규대학 선정 때 수도권 외 지역에 위치한 대학 선정을 고려해 볼만하다고 했다. ◆백신수급관리=복지부는 감염병 예방관리를 위해 결핵 등 15종의 백신 예방접종비를 전액 지원하고 있는데, 내년부터는 국가필수예방접종에 어린이 인플루엔자를 추가해 예방접종 항목을 확대할 계획이다. 전체 국가예방접종 예산안은 3143억원이며, 이중 인플루엔자 예방접종에 필요한 예산안은 296억원이다. 재원은 건강증진기금을 활용한다. 이에 대해 국회예산정책처는 백신부족 문제가 발생하지 않도록 백신수급을 적극적으로 관리할 필요가 있다고 지적했다. 실제 결핵의 경우 2015~2016년 피내용 BCG가 부족해 보건소나 병원에 백신이 공급될 때까지 예약하고 대기하는 사례가 발생했고, 2016년에는 경피용 BCG 백신을 급히 수입해 활용하는 등 백신수급 문제가 반복적으로 일어나고 있다.

달빛어린이병원이 제도도입 2년만에 새로운 방식으로 탈바꿈한다. 대상지역은 서울을 포함한 전국으로 확대되고, 참여모형도 다변화된다. 소아청소년과 전문으로 한정했던 제한도 일부 요건을 전제로 풀기로 했다. 재정지원방식은 연간 정액지원 방식에서 수가체계로 변경된다. 정부는 특히 국민적 수요를 감안해 적극적인 제도 시행의지를 천명하고, 사업자단체의 방행에 대해서는 엄정 대처하겠다고 했다. 보건복지부(장관 정진엽)는 17일부터 각 시도별로 이 같은 내용으로 달빛어린이병원을 신규 공모한다고 밝혔다. 달빛어린이병원은 소아 경증환자의 불가피한 야간 응급실 이용 불편 해소와 응급실 과밀화 경감을 위해 2014년에 도입된 제도. 이용자 만족도가 매우 높아 확대 운영에 대한 국민의 요구가 지속적으로 제기돼 왔다. 복지부는 연구용역(2015년), 정책공개토론회(3월30일), 관련단체 협의(6월22일), 지자체 및 달빛어린이병원 간담회(7월27일) 등을 거쳐, 참여모형을 다양화하고 재정지원을 강화하는 등 개선안을 마련했다. 이번 공모에서는 종전 병원 중심의 운영형태를 의원급 의료기관 순환당직, 연합운영 등의 형태로 보다 다양화해 참여 기회를 넓힌 게 특징이다. 모형은 ▲1개 병의원에 여러 의사가 촉탁의 자격으로 순환당직(당직운영) ▲인접한 여러 병의원이 돌아가면서 진료(연합운영) ▲단일 병의원에서 주7일 야간휴일 소아진료 운영(일반운영) ▲단일 병의원이 주7일 운영이 어려울 경우 일부요일만 운영 (요일제 운영) 등 4가지다. 또 참여요건을 완화해 앞으로는 1인 진료 의원도 참여할 수 있고, 소아청소년과 신청이 없는 지역은 소아진료가 가능한 다른 진료과목 전문의와 병의원도 일정 요건을 충족하면 신청할 수 있다. 일정요건은 소청과전문의가 아닌 의사가 진료의사로 포함된 경우, 최근 1년간 소아환자(만18세 이하) 진료 비율 50% 이상 또는 내과계 소아환자 진료건수 1만 건 이상인 기관을 말한다. 재정지원 방식도 기존 정액 보조금 지원에서 건강보험 수가 신설적용으로 변경하고, 지원규모도 늘린다. 지정된 병의원 및 약국은 2017년 1월부터 소아 야간진료·조제관리료(5월10일 건정심 의결)가 적용돼 야간·휴일 소아 진료환자 당 진료비가 평균 9610원 가산돼 보상될 예정이다. 수가 신설에 따라 야간·휴일에도 진료 연속성을 보장 받을 수 있다는 점을 감안해 본인부담금은 일부 (2690원 수준) 증가한다. 복지부는 또 달빛어린이병원의 안정적인 운영을 위해 지정간격을 두기로 했다. 각 시군구별로 1개소씩 지정 원칙으로 인구 30만 명 이상 시군구는 2개소까지 가능하다. 지정절차도 기존의 복지부 일괄 심사 지정 방식에서, 소아환자 수요와 공급여건 등 지역별 사정을 고려할 수 있도록 시도지사 상시공모 지정방식으로 변경한다. 지정된 달빛어린이병원은 2년마다 재지정 절차를 거칠 예정이며, 특별한 사유가 없는 한 2년 후 재지정 때까지 유지된다. 일정은 올해 10월 공모, 11월 선정평가를 거쳐 내년 1월부터 확대된 달빛어린이병원이 본격적으로 운영될 예정이다. 아울러 복지부는 달빛어린이병원 운영과 관련해 사업자단체가 소속회원 등에 참여반대 또는 사업운영의 방해 행위를 할 경우 공정거래법령에 따라 대처하겠다고 밝혔다. 그러면서 관련사례가 있을 경우 복지부 또는 시도에 즉시 신고해 줄 것을 당했다. 복지부 관계자는 "일각에서 제기하는 환자 쏠림 및 시장 왜곡 등의 부작용과 공급자의 업무 부담을 완화할 수 있는 모델을 마련한 만큼, 사전수요조사에서 30개 이상 의료기관이 참여의지를 밝혔다"고 말했다. 또 "최근 자녀양육여건 변화에 따라 달빛어린이병원에 대한 국민적 수요가 급속히 증가하고 있어서 국민 건강 및 불편 해소를 위해 확고한 의지를 가지고 추진하겠다"고 밝혔다. 한편 달빛어린이병원은 전국 9개 시도에 16개 병원까지 확대 지정됐다가 5개 병원 지정이 취소돼 현재는 11개 병원만 운영되고 있다.

의료기관이 진료하면서 흡연치료나 금연상담을 병행할 때 지급하는 '동시진료수가'가 상향 조정될 전망이다. 또 연말까지 의료기관 금연치료 전산처리 화면을 처방전달시스템(OCS)과 연계하는 방안도 추진된다. 건강보험공단은 새누리당 송석준 의원의 서면질의에 이 같이 답했다. 13일 답변내용을 보면, 송 의원은 "금연치료 참여 의료기관 수를 늘리고 금연상담 질을 높여 정책 효과를 높여야 한다"며, 대책을 물었다. 송 의원은 "2015년부터 실시한 금연치료 프로그램은 예산이 1000억원에 이르지만 실제 프로그램 이수율은 20.6%에 불과하다"고 지적하기도 했다. 이에 대해 건보공단은 "2015년도 금연치료 프로그램 이수율은 20.6%이지만 올해는 36.5%로 향상되고 있다"고 설명했다. 이어 "'동시진료수가'를 상향 조정해 의사의 적극적인 중재를 유도하고, 참여기관의 최대 불편사항인 금연치료 전산처리 화면을 12월까지 OCS와 연계해 불편을 해소할 예정"이라고 답했다. 건보공단은 또 "금연상담 질 향상을 위해 올해 8월 금연진료 가이드북을 임상의사에게 제공했으며, 앞으로 의료인 교육을 더 강화할 계획이다. 또 질 평가와 모니터링 방안을 강구해 우수기관 인센티브를 제공할 계획인데, 현재 관련 연구용역을 진행 중"이라고 했다.

앞으로 '경평생략약제'는 모두 자동으로 위험분담계약을 체결해야 급여목록에 등재될 수 있다. 유형은 총액제한형으로 특정됐다. 또 위험분담 적용약제도 급여범위를 확대할 수 있는데, 이 때 상한금액, 환급률, 캡 등 위험분담계약 내용을 변경하고 예상청구액을 재설정한다. 건강보험공단은 '위험분담제 약가협상 세부운영지침'을 개정해 13일부터 시행에 들어간다고 밝혔다. 위험분담약제와 경평생략약제 급여범위 확대 때 건보공단과 제약사간 협상을 하도록 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'이 개정되고, 모든 경평생략약제에 위험분담계약(총액제한형)을 체결하도록 변경돼 세부운영 방법 등을 지침에 반영한 것이다. ◆위험분담계약 대상·유형 등=먼저 '경평생략약제' 개념을 신설했다. 구체적으로 '약제의 요양급여대상여부 등의 평가기준 및 절차 등에 관한 규정(제6조의2)에 해당돼 경제성평가 자료 제출을 생략한 약제를 말한다'로 정의했다. 모든 경평생략약제, 총액제한형 위험분담계약이 체결돼 있는 경평생략약제와 치료적 위치가 동등한 약제는 반드시 총액제한형 계약을 체결하도록 규정을 변경했다. 총액제한형 계약을 체결할 때 '캡'은 예상청구액의 130퍼센트로 하고, 환급률은 100%로 한다. 130퍼센트를 초과한 금액 전액을 환급해야 한다는 의미다. ◆사용량-약가 연동제 적용방법=상한금액, 환급률 등을 협상해 위험분담계약을 변경할 수 있도록 했다. 협상 참고가격 설정 때 실제 연간 청구액은 총액제한형 이외 유형과 총액제한형을 구분했다. 구체적으로 총액제한형 이외 유형은 위험분담 환급액 발생과 관계없이 모니터링 기간 동안의 청구금액을, 총액제한형은 모니터링 기간 동안의 청구금액에서 모니터링 기간 동안에 발생한 위험분담 환급액을 제외한 금액을 연간 청구액으로 정했다. 적용방식은 총액제한형 이외 유형은 사용량-약가 연동협상을 통해 상한금액, 환급률 등 위험분담계약 내용(계약기간 제외)를 변경할 수 있도록 하고, 총액제한형은 상한금액을 협상하되 조정시기는 위험분담 계약기간 만료 시점으로 유예하도록 했다. ◆급여범위 확대 시 적용방법=협상내용과 협상시 고려사항, 제약사 제출자료 등을 명시했다. 우선 경평생략약제 중 급여확대 범위에 대해 비용효과성을 입증한 경우 건보공단과 업체는 협상을 통해 상한금액을 조정하고 예상청구액을 재설정할 수 있도록 했다. 이 경우 급여범위가 확대되면 총액제한형 위험분담계약과 약가협상지침 부속합의는 종료된다. 이 외의 약제는 건보공단과 업체가 협상을 통해 해당약제의 상한금액, 환급률, 캡(cap) 등 위험분담계약 내용(위험분담계약 기간 제외)을 변경하고 예상청구액을 재설정할 수 있도록 했다. 또 위험분담계약 약제와 투여경로, 성분, 제형이 동일한 약제가 급여 결정 신청되면 계약 종료를 전제로 해당약제의 상한금액을 평가.협상한 뒤 협상된 상한금액을 기준으로 해당약제의 상한금액을 직권조정하고, 동일성분·제형 약제의 상한금액을 산정한다. 이 경우 해당약제 상한금액 조정과 동시에 위험분담계약은 종료한 것으로 본다. 아울러 지침 시행 전에 총액제한형 계약을 체결하지 않고 등재된 경평생약약제는 등재 후 4년 이내 급여범위가 확대되는 경우 협상을 통해 총액제한형 위험분담계약을 체결한다. 계약기간은 사용범위 확대시점부터 등재이후 4년이 되는 날까지다. ◆타법령 적용대상자 등에 대한 적용=건보공단은 다른 법령 적용 대상자들이 위험분담계약 사실을 알 수 있도록 계약사실을 통보하는 대상에 공무원연금법을 추가했고, 총액제한형 약제는 제외할 수 있다는 예외규정도 신설했다. 마찬가지로 타 법령 적용 대상자와 건강보험법령에 따른 전액본인부담환자 등이 환급계약 약제를 투여받은 후 환자 또는 해당기관이 업체에게 환급액을 요청하면 업체가 건보공단과 계약한 동일한 내용으로 환급액 등을 반환하도록 계약한다고 규정하고 있는데, 총액제한형 약제는 제외할 수 있다는 단서를 새로 추가했다. ◆최초 담보금액 설정시 참고산식=총액제한형의 담보금액 참고산식은 예상청구액×환급률×30%로 변경했다.