올해부터 임신부가 외래 진료를 받을 때 본인부담률이 종별로 각각 20%씩 인하된 가운데 약국과 한국희귀질환의약품센터는 대상에서 제외됐다. 11일 보건복지부에 따르면 이번 임신부 본인부담률 인하는 외래에 한한 것으로, 의원 10%, 병원 20%, 종합병원 30%, 상급종합병원 40% 등의 본인부담률이 적용된다. 특수장비를 포함한 금액이다. 반면 약국과 희귀질환센터는 적용 대상에서 빠졌다. 또 임신부가 외래진료 후 당일 입원을 했을 경우 입원명세서에 내역이 포함돼 입원 본인부담률로 적용받는다. 보건소나 보건지소 등 보건기관은 방문당 수가로 적용돼 초음파로 인한 금액 에 변동이 없다. 임신부가 응급실로 내원해 응급의료행위를 받게 되면 중증도 분류에 따라 기본원칙대로 수가를 적용한다. 아울러 차상위 만성질환자 또는 18세 미만인 임신부가 외래진료를 받을 경우는 현재 정해진 액수(정액) 그대로 적용받는다. 적용기간은 임신이 확인된 이후 임신이 유지되는 기간으로, 유산과 사산으로 인한 시술 또는 수술을 위한 외래진료 당일까지 포함된다.

보험자와 공급자가 수가결정을 합의할 때마다 협상 전후 불거지는 소모적 논쟁을 불식시키기 위해 약가협상처럼 협상지침을 마련할 필요가 있다는 연구 결과가 나왔다. 또한 유형별로 인상분의 일부를 할애해 요양기관별 재정평가를 실시해 인센티브로 부여하는 방안과, 더 나아가 거시적 차원에서 목표관리제(Targeted Healthcare Expenditure)를 도입하는 등 통합된 수가 결정구조를 구축해야 한다는 제언도 뒤따랐다. 건보공단이 지난해 외부 의뢰해 최근 내놓은 '2017년도 유형별 환산지수 연구(연구책임자 보사연 신현웅 박사)'에는 현재 수가협상과 결정구조에 대한 논란을 해결하기 위한 개선방안이 담겨져 있다. 이 연구는 건보공단이 5월 수가협상에 근거자료로 활용하기 위해 해마다 외부 의뢰하는 연구의 일환으로, 실제 수가협상에서는 연초 우선 도출되는 중간결과, 즉 SGR모형만 참고한다. 11일 연구결과에 따르면 연구진은 요양급여비용 계약(수가협상) 구조 개선을 위해 크게 ▲환산지수 산출요소 외 협상요소 도입 ▲의원-병원 수가역전 현상과 대응 ▲통합된 수가 결정구조 구축 방안을 제시했다. ◆환산지수 산출요소 외 협상요소 도입 = 현재 수가계약은 환산지수 산출 시 사전합의된 산출모형(SGR) 수준으로 범위가 제한돼 있는 것이 사실이다. 공급자간담회에서도 환산지수 산출 모형에는 유형별 특성을 반영할 수 있도록 협상요소를 확대·강화하는 것의 필요성이 언급되기도 했다. 연구진은 "실제로 협상 범위 및 요소를 확대하는 것은 보험자와 공급자 협상력을 증대시킬 수 있는 기반이 될 수 있으며, 궁극적으로 계약결과에 대한 당사자들의 수용성을 향상시킬 수 있다는 측면에서 의미가 있다"고 설명했다. 이를 위해 연구진은 부대합의조건 활용을 활성화해야 한다고 했다. 부대조건은 국민건강 향상에 기여하거나 건보재정 건전화에 기여할 수 있는 조건이어야 하고 실행가능하며 사전합의-실행-사후관리 단계별 점검을 체계화해야 한다고 강조했다. 연구진은 이 대안으로 구체적·명시적으로 산정방식과 협상지침을 마련하는 방안을 검토해야 한다고 제안했다. 연구진은 현재 건보공단이 제약사와 벌이는 약가협상에 사용하는 협상지침을 좋은 사례로 들었다. 이와 함께 연구진은 현재 의료물가(MEI) 산출을 위해 사용하는 거시지표의 문제점을 개선하기 위해 실질 비용 인상률을 반영할 수 있도록 자료원(원가정보)을 유형단위로 확보하고 정보량과 질에 따라 개별 의료기관 단위로 인센티브를 제공하는 방식을 고려해야 한다고 했다. 연구진은 1단계로 손익계산서, 2단계로 세분화된 경영정보 수집, 3단계 12가지 행위요소당 원가자료, 4단계 행위당 원가자료 제공으로 단계별 개발 원칙을 제안했다. 마지막 대안으로 연구진은 재정평가를 반영한 개별 의료기관 인센티브제도를 제안했다. 재원은 전체 요양기관에 대한 기본인상률에 의해 산출된 인상률 중 25~50% 수준의 비율만큼 갹출한다. 여기서 부대조건에 합의한 유형의 경우 참여 유형 수와 갹출된 재정 규모 등을 고려해 추가 인상률을 인센티브로 지급하는 방안이다. 만약 합의한 유형이 없다면 조성된 재원을 내년으로 이월시켜 인센티브 규모를 확대시킬 수 있다. ◆의원-병원 수가역전 현상과 대응방안 = 2008년 유형별 환산지수 계약체계가 도입된 이후 2010년 의원 3%, 병원 1.4%로 협상이 타결되면서 처음으로 역전현상이 발생했다. 이후 이 현상은 계속 확대되는 추세로 문제가 제기돼 논란으로 이어지고 있다. 연구진은 단기적으로 의원-종병 환산지수가 역전되더라도 각 유형에서 행해지는 행위 내용(종류·양)에는 큰 차이가 남에 따라 보상받는 수가구조 역시 차이(행위 차에 따른 상대가치 차 반영)가 날 수 밖에 없다고 판단했다. 즉, 단순 역전현상만으로 의원이 종병보다 더 큰 보상을 받는다고 할 수 없다는 의미다. 한편 연구진은 단순 환산지수 산출구조 개편을 넘어서, 장기적 관점의 개편을 고려할 필요성도 제기했다. 급여비는 상대가치점수와 환산지수(수가) 산출의 곱으로 결정되는데, 이 시각에서 병원의 환산지수 수준을 고려해 의원의 환산지수를 조정하는 과정이 필요하다는 점도 예를 들었다. 그러나 여기서 의원이 다른 유형에 비해 손해를 볼 수 있는 여지가 있으므로 단순 산출구조만 개선할 것이 아니라 환산지수의 모든 유형, 가입자 등의 동의를 전제로 장기적 접근을 해야 한다고 연구진은 설명했다. ◆통합된 수가 결정구조 구축 = 행위진료비는 가격과 진료량의 곱으로 이뤄진다. 여기서 가격은 다시 환산지수(수가)와 상대가치점수의 곱 등으로 이원화돼 있다. 이 같은 수가결정구조는 거시적 차원의 총 진료비 관리기전 부재를 낳고 환산지수 타당성과 신뢰성을 떨어뜨리는 요인으로 작용한다. 특히 상대가치점수의 경우 건보 재정중립 원칙을 대전제로 하고 있지만 현실적으로는 진료과목 간 수가 불균형 조정을 위해 수시로 개정돼 결과적으로 급여비 파이를 키운다는 지적도 제기된다. 따라서 연구진은 1단계로 환산지수 계약 이전 상대가치점수 조정을 완료해 상대가치점수를 재정중립으로 변환시키고, 2단계로 계약 시 사전에 조정된 상대가치점수가 재정중립적으로 변환되지 않는다면 이를 환산지수 계약에 반영하고, 3단계로 환산지수 계약 이후 차기년도 환산지수 계약 시까지 상대가치점수를 고정시키는 조정기전을 제안했다. 끝으로 연구진은 병원 유형 세분화와 진료비 목표관리제(Targeted Healthcare Expenditure) 도입안을 제안했다. 특히 진료비 목표관리제는 수가계약을 할 때 보험자와 공급자 간 가격과 양을 통합해 다음 해 목표진료비에 합의하고 이를 기준으로 차차기 연도 환산지수를 결정하는 방식이다. 쉽게 말해 다음 연도 실제 진료비가 목표진료비보다 높으면 수가를 내리고, 낮으면 인상하는 구조인데, 전년도 진료비에 일정 수준의 증가율을 적용한 목표진료비를 산정하고 목표진료비를 중심으로 다음 연도의 수가를 결정하는 구조다. 연구진은 향후 중장기 환산지수 개선모형(AR 모형)의 도입을 검토한다면 AR 모형의 차등요소를 활용해 진료비 목표관리제를 도입할 수 있을 것으로 전망했다.

[단박인터뷰]=심사평가원 송재동 기획조정실장 심사평가원이 인천 지역 병의원과 약국의 청구 심사를 관장할 인천지원을 오는 7월 개원한다. 300만 인구의 수도권 최대 도시임에도 그간 수원지원 관할로 묶여 업무가 과부하되면서 이 지역 의약단체들의 독립 요구가 빗발쳤기 때문인데, 그 과정에서 건강보험공단 노동조합 측의 문제제기도 불거졌지만 최근 보건복지부의 최종 승인을 마쳤다. 심사평가원 송재동 기획조정실장은 10일 원주 본원에서 출입기자협의회 간담회를 갖고 올 한 해 심평원이 해결해야 할 굵직한 현안과 사업에 대해 설명했다. 이와 함께 의약단체가 추천하는 비상임이사 중 1명을 감축해 상임이사 정원에 포함시키는 이른바 '비상임이사 축소법'에 대해도 의약단체 동의를 얻기 위해 다채널로 소통 중이라고 밝혔다. 최근 기획재정부 연구자료로 여러 언론에 공개된 청구·심사 건보공단 일원화 방안에 대해서는 확정된 사안이 아닌 연구 결과일 뿐이라고 일축했다. 송 실장과 일문일답. -기조실이 주도하는 올 한 해 심평원 사업과 방향은 무엇인가. = 먼저 현장 중심의 업무 체계를 강화하는 것이다. 대표적인 사업은 올해부터 시작한 종합병원 진료비 심사 지원 이관인데 안정적으로 정착시키는 것이다. 이를 토대로 내년부터는 치과대학부속 치과병원 진료비 심사도 이관할 계획이다. 이와 함께 하반기 인천지원 설립이 예정돼 있다. 내부적으로는 성과관리체계(성과연봉제)를 합리적으로 개선해 정부 경영실적평가의 성과지표와 목표치를 내부성과평가에 직접 연계하는 것이다. 부서 간 협업을 통해 반드시 달성해야하는 중요과제는 기조실이 선제적으로 지표를 개발해 관련 부서의 성과지표로 설정하는 등 전사적 실적관리를 통해 경영실적평가 우수기관으로 선정되는 것이 올해의 목표다. 이 외에도 현재 국회에 계류 중인 '비상임이사 축소법'이 조속히 통과될 수 있도록 의약단체와 적극적으로 소통해 합의를 이뤄내도록 하겠다. -인천지원 설립에 대한 구체적인 설명과 건보공단의 이견에 관한 생각을 말해달라. = 인천지원 설립은 지난달 20일 이사회에서 의결을 거쳐 22일 정부의 최종 승인을 받아 오는 7월 설립하기로 했다. 인천은 서울과 부산에 이어 300만 인구의 대도시임에도 불구하고 그동안 수원지원에서 관할해왔다. 이 때문에 현장지원의 애로사항과 지역심사평가위원회에서도 이 지역 임상의사 참여가 어려워 인천 지역 의약단체들의 설립 요구가 이어져왔다. 게다가 인천은 진료비 증가율이 전국 평균보다 높고 CT, MRI 등 청구경향 등으로 지역 특성을 반영한 현장지원 강화 필요성이 계속 제기됐다. 이사회 의결 직전에 공단 노조 측에서 반발하는 성명을 낸 바 있다. 우리 이사회에 건보공단 기획상임이사가 비상임이사로 참석해 사전에 충분히 설명을 했다. 지원 설립 타당성에 대해서는 공단 측도 인정해왔던 사안인 것이다. 공단 노조 측 입장은 그대로 입장이라고 생각한다. 인천지원 설립으로 인해 건보 재정이 효율적으로 쓰이고 진료비 심사가 내실화된다면 충분히 (반발 입장을) 상쇄할 수 있을 것이라고 본다. -국회는 '비상임이사 축소법'을 처리하려면 의약단체 동의를 구해야 한다고 했다. 의약단체 추천 인사 1명을 빼는 것이므로 공식적인 찬성 입장을 얻기 힘들텐데 구체적인 진행상황이나 목표 일정은? = 이 법안이 가능한 빨리 정리돼야 심평원이 조직정비를 할 수 있다. 우리는 국회 보건복지위원회 법안심사소위원회 심사에 앞서서 이미 개정 법률 공포 이후 이사회 운영 방향 등에 대해 의료공급자 대표 비상임이사 회의와 의약단체장 면담 등을 추진한 바 있다. 사실 이 법안은 의약단체들과 합의가 거의 이뤄졌었다. 추진과정에서 단체 간 이해관계가 얽혀 약간의 문제가 있어서 결정적으로 통과가 되지 못한 것으로 파악하고 있다. 앞으로 어떻게 해결할 지 대화를 나누면서 합의될 수 있도록 해야 할 것이다. 구체적인 목표 일정이나 계획을 세우지는 못했지만 가능하면 현재 11명의 비상임이사들의 의견도 전체적으로 수렴할 생각이다. 의약단체 합의 과정까지는 시간이 필요할 것으로 본다. 실질적으로 단체들이 소외되지 않도록 구체적으로 방법을 강구한다면 충분히 합의할 수 있을 것이다. 국회도 이 법안으로 바로잡아야 한다는 것에 대해 의견일치를 보고 있어서 큰 문제는 없으리라 예상한다. -심사업무 지원 이관의 공정성은 이미 인식이 공유된 상태다. 전문성 제고와 관련해서는 내부 심사직들도 이견이 많다. 설명해달라. = 우선 각 지원에 상근심사위원을 1명씩 증원했고 권역별로 인력풀제를 활성화시켰다. 종합병원 심사에서 가장 중요한 포션이 대부분 내과와 외과다. 시범운영 과정에서 올해 초 이 분야 담당 심사업무자들의 별도 집중교육을 실시해 역량강화에 힘썼다. -청구·심사 건보공단 통합 등 기재부 조정방향에 대한 입장은? = 마치 건보공단으로 일원화 방안이 확정된 것처럼 오해하고 있는데 기재부 연구는 연구용역 자료에 불과한 것이다. 조세연구원에서 (기재부로부터 용역을 받아 연구를) 진행 중이고 확정되지도 않은 사안이다. 아마도 오는 3~4월 그 안을 갖고 다방면으로 논의가 이뤄질 것으로 예상되는데, 이에 대비해 최선을 다할 생각이다. 심평원은 전신인 의료보험연합회 당시, 의료보험 통합 과정에서 지급과 심사 업무 사이의 공정성 문제로 분리해 독립된 공공기관이다. 입법 취지를 훼손하지 않으면서 국민들이 혼란을 겪지 않도록 노력을 다해야 할 것이다.

[위험분담제 적용약제 사후관리 방안 등 연구] 환자 접근성 향상을 위해 진료상 필수약제의 경우 현 등재절차 외에 위험분담제도를 선택 가능하게 할 필요가 있다는 제안이 나왔다. 제약계의 위험분담제 적용대상 확대요구는 약제급여평가위원회를 통해 건별로 심의하면 되기 때문에 현 수준을 유지하는 게 타당하다는 내용도 포함돼 있다. 서울대산학협력단(연구책임자 이태진 서울대보건대학원 교수)은 건강보험심사평가원으로부터 의뢰받은 '위험분담제 적용 약제의 사후관리 방안 등 연구'를 통해 이 같이 밝혔다. 이번 연구에는 배은영 경상대약대 교수와 배승진 이화여대 교수가 연구원으로 참여했다. 연구진은 연구보고서에서 진료상 필수약제 위험분담제 적용, 위험분담제 적용대상 확대, 위험분담계약 유형, 제도의 명칭 등 4가지 사안을 중심으로 제도개선 방안을 제시했다. ◆진료상 필수 약제 위험분담제 적용=연구진은 환자의 접근성 향상을 위해 향후 진료상 필수약제로 인정되면 기존 약가 협상 방식 외에도 위험분담 계약에 대한 협상을 개시할 수 있도록 할 필요가 있다고 제안했다. 건강보험 재정 영향이 클 것으로 예상되는 약제의 경우, 일반적인 약가 협상에 어려움이 있을 수 있으므로 환급형이나 총액제한형 등의 위험분담 계약이 가능하도록 해야 한다는 것. 이 때 현행 진료상 필수약제의 위험분담 계약 사례(나글라자임주, 솔리리스주)와 동일하게 위험분담 대상에 대한 약제급여평가위원회의 심의가 선행돼야 한다고 제안했다. 또 위험분담제를 통해 등재된 진료상 필수약제의 경우도 다른 위험분담 계약 약제와 동일하게 4년마다 재평가를 수행해야 한다고 했다. ◆위험분담제 적용 대상 확대=연구진은 위험분담제가 기존의 약제 등재 방식과 달리 보완적인 경로로 도입된 점, 적용 대상 확대에 대한 공감대가 충분히 형성돼 있지 않은 점을 고려해 대상 질환을 확대하기보다 현재 수준으로 유지할 필요가 있다고 제안했다. 대신 암이나 희귀질환이 아니어도 약평위가 중증도나 사회적 요구도 등을 감안해 위험분담제 적용 여부를 평가할 수 있도록 한 현행 규정을 활용해 건별로 심의할 필요는 있다고 했다. 연구진은 판단 기준을 현재보다 더 구체화할 경우 오히려 개별 사례에 대한 유연한 적용이 어려울 수 있다는 이해관계자들의 의견을 반영해 요건 자체를 더 구체적으로 제시하지는 않는다고 설명했다. 위험분담제 적용 여부를 판단하는 현행 기준에 대한 개선 사항도 검토했다. 먼저 '치료적 위치의 동등성' 여부는 위험분담제 소위원회를 거쳐 약평위가 최종 심의하게 되며 이에 대한 판단은 심의 건별로 다를 수 있기 때문에 현행 규정 이상으로 구체화하기 는 어려울 것으로 판단했다. '생존을 위협할 정도의 심각한 질환'의 판단 기준은 '진행성의 심각한 질환 또는 기대여명이 2년 미만인 경우 등'으로 제시돼 있는데, 기대여명이 2년 미만이라는 기준은 명확하나 어떤 질환이든 치료하지 않고 그대로 뒀을 때 질병이 진행된다는 점을 감안하면 진행성의 심각한 질환이라는 표현은 다소 모호하다고 지적했다. 연구진은 따라서 '생존을 위협할 정도의 심각한 질환'은 기대여명이 2년 미만인 질환으로 제한하는 게 타당하다고 제안했다. 다만 질병의 특성, 치료 조건, 환자의 삶의 질 등을 고려해 위험분담제 적용이 필요할 것으로 판단되는 경우에 대해서는 약평위가 의사 결정하도록 하는 게 합당하다고 덧붙였다. ◆위험분담 계약 유형=연구진은 특정 유형 편중문제를 지적했다. 실제 2016년 11월 기준 11개의 위험분담 계약 약제 중 대부분(8건)이 환급형이다. 연구진은 이는 시행 및 관리의 편의성, 경로 의존성(path dependancy) 등을 고려했을 때 다양한 위험분담 유형 중 환급형이 주를 이루고 있는 상황은 부적절한 것으로 여겨진다고 했다. 또 약가 협상 시 협상력을 극대화할 수 있다는 장점이 있으므로 환급률의 상한에 대한 규제는 불필요하다고 했다. 다만 상한가격(표시가격)과 실제가격의 차이가 커지면 가격 체계의 투명성에 대한 문제점이 제기될 수 있다는 점은 고려해야 할 사항으로 지적했다. 연구진을 그러나 재정 부담을 완화하면서 환자의 접근성 높일 수 있는 방법이기 때문에 다른 여러 나라에서도 환급형을 널리 활용하고 있는 것으로 보이고, 우리나라에서도 유사한 현상으로 관찰된다고 결론냈다. ◆제도의 명칭=연구진은 현행 위험분담제의 명칭은 신약의 효능·효과, 비용-효과성, 건강보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 내포하는 '위험(risk)'에 대한 책임을 보험자와 제약사가 '서로 나눈다(분담)'는 의미를 담고 있다고 설명했다. 반면 외국의 경우 다양한 용어가 혼재돼 있는데, 각 나라별로 위험분담제도를 적용하고 있는 범위나 계약 유형 등 시행 방식이 모두 상이해 용어 역시 이런 맥락을 반영하고 있다고 연구진은 덧붙였다. 그러면서 "이런 점을 고려했을 때 현재는 위험분담제라는 명칭을 계속 사용하는 건 무방할 것으로 판단된다. 우리나라의 맥락에서 위험분담제는 신약의 등재에 따른 불확실성(위험)을 제약사가 일부 분담한다는 제도 도입 배경을 충실히 반영하고 있는 용어로 여겨진다"고 했다.

건강보험심사평가원 약제관리실 약제등재1부장에 김국희(동덕약대) 부장이 발령돼 업무에 들어갔다. 약제등재부 차장으로 일하다가 2015년 12월 의료정보표준화사업단 의약정보개발팀장으로 자리를 옮긴 지 1년 1개월만의 복귀다. 김 부장은 지난해 7월 부장으로 승진했었다. 심사평가원은 최근 이병일 실장을 약제관리실장에 3년만에 복귀시킨 데 이어 김 부장도 이 같이 발령냈다. 그동안 약제등재1부장으로 의욕적으로 일해온 임상희 부장은 보건의료인력개발원으로 교육 파견됐다. 약제관리실은 현재 이 실장을 중심으로 김 부장과 박영미(약제기준부), 조회규(약제관리부), 최원희(약제등재2부) 등 4명의 부장이 진용을 구축하고 있다. 차장으로는 공지련(등재1), 김샛별(등재1), 김지혜(등재1), 박혜경(등재1), 장세락(등재1), 장준호(등재1), 강성우(등재2), 박은혜(등재2), 윤미선(기준), 추정미(기준), 하성희(기준), 신철호(관리), 고혜진(관리) 등 13명이 배치됐다.

정부가 질병관리본부와 건강보험심사평가원을 통해 2단계 사전심사를 거쳐 투약됐던 난치성 다제내성 결핵치료제 급여기준안 마련에 착수했다. 대상약제는 베다퀼린 푸마레이트 경구제(서튜러)와 델라마니드 경구제(델티바)다. 급여기준이 신설될 때까지는 당분간 사전심사제가 유지된다. 9일 보건복지부에 따르면 그동안 다제내성결핵치료제 1차 심사를 담당했던 질병관리본부 관련 심의위원회가 급여기준 초안을 마련하고 있다. 결핵전문가로 구성된 위원회인데, 이 위원회가 초안을 제시하면 심사평가원에서 급여기준화를 위한 세부사항을 검토하게 된다. 복지부 측은 일단 임상현장과 급여기준 간 괴로를 최소화하는 데 주안점을 두고 있다. 하지만 불가피한 간극이 있는 경우엔 급여기준에 명문화해 오해나 혼선이 없도록 한다는 계획이다. 복지부 관계자는 "급여기준이 마련될 때까지는 현재처럼 사전심사제도를 유지한다"고 말했다. 난치성 다제대성 결핵환자를 진료한 주치의가 해당 약제 처방이 필요하다고 판단해 사전심사 요청하면 질병관리본부 심의위원회(1차 심사)와 심사평가원(2차 심사)를 거쳐 급여여부를 결정하는 방식인데, 지난해 9월부터 도입됐다. 한편 지난해 12월 2일 기준 의료기관이 신청한 사전심사 총 54건이 1차 심사(질병관리본부)를 마친 것으로 집계됐다. 이중 12건이 불허되고 42건은 승인됐다. 이어 2차 심사(심사평가원)에서는 6건이 불허됐고, 나머지 36건은 최종 승인되거나 조건부 승인됐다. 복지부 관계자는 "그동안 실적을 분석한 결과 1차와 2차 심사를 모두 통과한 심사 일치율은 80%가 넘었다"고 말했다.