건강보험심사평가원 약제관리실(실장 이병일)이 올해 초 계획했던 '의약품 특성에 따른 약제관리방안 마련'의 첫 발을 내딛었다. 박은영 부연구위원을 팀장으로 한 심평원 약제관리실 직속 '약제관리제도개선팀'을 마련한 것이다. 이미 지난 14일 약제관리제도개선팀은 보건복지부와 합동 킥오프(Kick-off) 회의를 갖고 고가 신약의 신속 등재, 기등재 고가약제 사후관리, 만성질환 약품비 관리, 허가 초과 약제관리 등 제도 개선을 추진한다는 데 합의했다. 앞서 지난 3월 이병일 실장은 데일리팜과 만난 자리에서 올해 중점 추진 계획으로 ▲고가신약 급여 및 사후관리 방안마련 ▲만성질환 약품비 관리방안 마련 등을 제시한 바 있다. 약제관리제도개선팀 역시 이 같은 계획을 실천하는 한편, 새정부가 공약한 '비급여의 전면급여화'를 위한 선별등재제도 개선 방안을 모색할 계획이다. 현재 약제관리제도개선팀은 약제관리실 소속 연구원 5명(연구원 5명 중 3명은 약사)과 약사 5명 등 10명의 전문가로 구성됐다. 이병일 실장과 지난 1일 약제관리부장으로 자리를 옮긴 이의열 부장이 팀의 방향성을 정하게 된다. 이 부장은 20일 데일리팜과 통화에서 "약제관리제도개선팀은 약제관리실장 직속으로 운영되며, 복지부와 수시로 만나 새정부 보건의료정책방향과 약제관리제도개선 방안에 대한 논의를 할 것"이라며 "지난 킥오프 회의에서 복지부의 반응이 좋았다. 지속적인 만남을 갖고 정책을 논의하기로 했다"고 말했다. 이병일 약제관리실장은 "지난 10년간 선별등재제도 등 다양한 제도를 운영해 온 경험을 바탕으로 메디컬 푸어 상황에 처한 국민들에게 실질적인 도움이 될 수 있는 약제관리 방안, 만성질환 약품비 관리 등 개선책을 도출할 것"이라며 "약제관리제도개선팀과 관련부처, 제약업계 등이 지속적인 만남을 갖고 협의할 수 있도록 할 것"이라고 했다.

지난 5월부터 전산심사가 진행 중인 '프레가발린(Pregabalin)' 성분 약제 105품목 가운데 16품목의 허가사항이 변경되면서 처방 시 주의가 필요하다. 간질에만 허가된 약제 59품목 중 16품목의 식약처 허가사항이 '간질, 말초 및 중추 신경병증성 통증, 섬유근육통'으로 바뀐 만큼 요양기관은 처방시 허가변경 일자 및 허가사항을 확인해야 한다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 식약처 허가사항에 따라 프레가발린 성분 약제에 대해 효능·효과 및 용법·용량을 전산심사 대상항목으로 개발, 5월부터 전산심사를 적용하고 있다. 전산심사는 약제를 처방할 때 특별한 예외사항 없이 식약처 허가사항과 효능·효과, 용법·용량을 어기면 전산 시스템으로 걸러 자동으로 삭감할 수 있도록 점검하는 시스템이다. 프레가발린 전산심사 주성분코드 480401ACH 으로, 전산심사가 시작된 5월 이전에 허가사항이 간질 이외 성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료 및 섬유근육통의 치료로 추가된 약제는 라라카캡슐 75mg, 라라카캡슐 150mg, 리바린캡슐 75mg/150mg 등이다. 또 5월 이후 허가사항이 바뀐 약제는 리리엔캡슐 75mg/150mg, 프가틴캡슐 75mg/150mg, 아나리카캡슐 75mg/150mg, 프레가캡슐 75mg/150mg, 프레발린캡슐 75mg/150mg, 리프레가캡슐 75mg, 리프레가캡슐 150mg 등 총 16품목이다. 심평원 관계자는 "식약처 허가사항이 바뀌면 약제기준부에서 변경 내역을 확인해 2~3달치 취합해 전산심사 내역을 업데이트 하고 있다"고 말했다.

외래 약제적정성 평가로 2015년 상·하반기 전체 가산 지급대상은 2475기관으로 2014년 하반기 대비 1241기관이 증가했고 가산액은 4억4538만8000원 지급된 것으로 나타났다. 2014년 하반기 대비 2억2160만2000원이 증가한 것이다. 감산지급 대상은 107기관으로 2014년 하반기 대비 57기관이 증가했다. 감산액은 3757만8000원으로 2014년 하반기 대비 1995만6000원 늘었다. 건강보험심사평가원이 18일 공개한 '2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서'에서 2015년 상·하반기 가감지급사업 지급현황에서 이 같이 나타났다. 가감지급사업은 급성기 뇌졸중(종합병원급 이상), 수술의 예방적 항생제 사용(병원급 이상), 약제급여 3항목(항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수: 의원급), 혈액투석(의원급 이상)을 대상으로 하고 있다. 지난해 시행된 가감지급 6차년도 사업에서 급성기 뇌졸중은 2015년도 진료분 평가결과를 반영해 지급되며, 수술의 예방적 항생제 사용과 혈액투석은 2015년 진료분 평가결과를 반영해 2017년에 가감할 예정이다. 외래 약제적정성평가 결과 급성상기도감염 항생제처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 처방비율 2015년 의원 급성상기도감염 항생제처방률은 43.96%로 전년도 43.65% 대비 0.71% 증가했다. 주사제 처방률은 20.53%로 전년도 20.95% 대비 2% 감소했고 6품목이상 처방비율은 14.11%로 전년도 14.67% 대비 3.81% 감소했다. 2015년 상반기 가산기관은 서울 252기관, 경기 176기관, 부산 71기관, 대구 62기관 순으로 많으며 감산기관은 경기 13기관, 서울 10기관, 전남 7기관, 인천·대구 6기관 순으로 집계됐다. 2015년 하반기 가산기관 또한 서울 287기관, 경기 190기관, 부산 70기관, 대구·경남 60기관 순으로 비슷했으며, 감산기관은 서울·경기 76기관, 전북·경남 6기관 순으로 많았다. 심사평가원은 적정성 평가 결과에 따라 가감지급 사업 확대를 검토할 예정이다. 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 등 6개 항목에서 요양병원 입원 급여 등으로 연차별 확대를 추진한다. 항목별 가감지급 효과 분석을 통한 가감지급 체계 정비 및 관리 방안 또한 마련할 계획이다. 한편 이번 종합 보고서에는 의원급 만성질환관리제도 일환으로 실시하고 있는 의료기관 인센티브 지급사업 결과 또한 실렸다. 2015년 고혈압 적정성 평가 가산지급(6차) 결과 가산지급기관은 4918개소로 약 108억원을 지급했다. 당뇨병 적정성 평가 가산지급(4차) 기관은 2876개로 34억원이 지급된 것으로 나타났다.

엠에스디의 키트루다(펨브롤리주맙)와 오노제약-비엠에스제약의 옵디보(니볼루맙) 등 면역항암제(면역관문억제제) 두 개 품목의 협상이 타결됐다. 특별한 문제가 없으면 보건복지부 건강보험정책심의위원회를 거쳐 다음달 중 건강보험이 적용될 것으로 보인다. 면역항암제 등재는 이번이 처음이다. 건강보험공단과 해당 제약사들은 18일 저녁 키트루다와 옵디보의 상한금액, 예상사용금액 등과 함께 환급률, 총액제한액(캡) 등 두 개 위험분담계약에 합의했다. 총액제한 합의금액을 넘어서면 전액 건보공단에 돌려줘야 한다. 총액 '캡'은 두 약제에 각기 달리 정해졌다. 이들 약제의 급여기준은 허가받은 적응증 중 일단 폐암에만 설정된다. 보건복지부는 협상이 타결된 만큼 이들 약제 급여기준 신설안을 조만간 행정예고할 것으로 보인다. 또 가능한 빨리 건정심 회의를 소집해 약제급여목록 등재안을 상정해 처리하는 수순을 밟는다. 급여 개시 시점은 건정심 일정이 유동적이어서 특정하기는 어렵다. 이르면 8월1일에도 가능하지만, 물리적으로 어렵다고 해도 다음달 중에는 건강보험이 적용될 것으로 전망된다. 또 만약 복지부가 시급성을 감안해 서면으로 건정심 의결 절차를 진행하고, 추후 대면 보고한다면, 8월1일부터 등재될 수 있다. 한편 면역항암제 협상은 사회적 요구도 등을 감안해 정부 측과 제약 측 모두 협상 타결을 위해 양보한 것으로 알려졌다.

국민건강보험공단이 발주한 한국형 약품비 총액관리제 연구용역이 11월 말 마무리된다. 연구용역 공모부터 착수까지 논란이 불거졌던 만큼, 연구 결과에 대해 이목이 집중될 수 밖에 없는 상황이다. 장미승(54) 국민건강보험공단 급여상임이사는 18일 건보공단·심평원 출입기자협의회 간담회에서 "약품비가 급증하고 있기 때문에 총액관리제에 대한 고민이 필요했고, 연구용역을 시작하게 된 것"이라고 했다. 앞서 건보공단은 지난 3월 김진현 서울대 간호대 교수를 책임자로 한 컨소시엄(이의경 성균관대약대 교수, 보건사회연구원 박실비아 박사, 최상은 고대약대 교수, 권혜영 목원대 의생명과학부 교수, 배승진 이대약대 교수, 법무법인 태평양 박성민 변호사 등)과 약제비 총액관리제 도입방안 연구용역 계약을 체결했었다. 연구과제는 크게 국내 관련제도 및 외국의 약품비 지출 목표 관리제 선행 사례 고찰과 국내에 도입 가능한 약품비 지출의 목표관리 방안이다. 당초 연구용역 마감은 9월 이었으나, 기간을 연장해 11월 말까지 결과를 받기로 했다. 장 이사는 "연구결과를 보고 보건복지부와 협의를 진행할 예정"이라며 "제약계 반발이 심한 만큼, 일방적으로 급히 추진하기 보다 준비를 해놓고 충분한 대화를 통해 합의를 도출한 이후 제도를 시행해야 한다는 생각"이라고 밝혔다. 약제비 적정화를 위해 11년째 시행 중인 약가협상에 대한 언급도 있었다. 장 이사는 "약가협상의 경우 산식이 정해져 있어 투명성을 자랑한다"며 "정밀한 규칙 속에 약가 최저치와 최고치의 범위가 정해져 있다. 약가협상 프로토콜을 수가협상에 반영하고 싶어 요양급여비용 운영방안 절차를 만들기도 했다"고 설명했다. 장 이사는 부임 후 1년 3개월 간 보장성 강화, 2년 연속 전 유형 수가협상 타결, 빅데이터 활용 등을 통한 국민건강알림서비스에 대한 소회를 밝히며, 새정부 보건의료정책 지원을 약속하기도 했다. 다음은 장 이사와 일문일답. 공단이 올해 초 약품비 총액관리제를 꺼내들었다. 연구용역을 실시하고 있는데 결과는 언제 나오나. 약품비가 급증하고 있기 때문에 총액관리에 대한 고민이 필요했고, 연구용역을 시작했다. 마무리는 11월 말쯤 될 것으로 보인다. 당초 9월까지였는데 연장 해줬다. 약품비 총액관리제 연구 결과가 나오면 복지부와 협의할 예정이다. 제약사 반발이 워낙 강하다. 일방적으로 급히 추진할 일은 아니다. 준비하고, 충분히 합의를 도출한 이후 제도를 시행해야 한다는 생각을 가지고 있다. 최근 심평원 약평위가 익일 결과 공개를 하고 있다. 어떤 생각인가. 답하기 민감한 부분이다. 약평위 결과 공개는 필요하다면 할 수 있다고 본다. 약가협상이 약가인하를 목표로 이뤄진다는 제약사의 지적도 있다. 약가협상은 정해진 산식에 따라 진행된다. 그 만큼 투명하다. 협상 과정을 들여다 보면, 정밀한 규칙이 있다. 최저치와 최고치의 폭이 정해져 있고, 그 범위 내에서 협상을 하게 된다. 협상 절차도 프로토콜을 만들어 놓은 상태다. 이런 부분은 수가협상에도 도입해야 한다고 보고, 요양급여비용 운영방안을 만들자고 해 놓은 가이드라인이 있다. 2년 연속 전 유형 수가협상 타결을 이끌어냈다. 어떤 전략을 썼나. 올해 협상은 건보공단 입장에서 썩 좋지 않은 환경이었다. 20조가 넘는 재정 흑자와 대선 공약에 포함된 적정수가 보장으로 공급자들의 기대치가 높아진 상태였다. 하지만 공단 입장에서는 내년에 부과체계가 개편되면 6년 간 흑자였던 곳간이 단기 적자로 돌아서게 된다. 거기에 지난해 진료비증가율이 최대 증가폭을 보였던 만큼 재정흑자만 생각하고 마음껏 수가를 인상해줄 수 없는 상황이었다. 굉장히 어렵게 시작했지만, 수가협상장은 건보공단, 재정운영위원회, 공급자 등 세 축이 모여 각자의 롤플레이를 하는 곳이라 생각하고 상대를 믿고 조금씩 양보하자고 했다. 진정성을 보이면서 소통하고, 애쓰고, 신뢰하면서 상대방의 입장을 최대한 존중하고 의견을 경청하기 위해 노력했다. 그 결과로 2년 연속 전 협상이 타결된 것 같다. 가입자와 공급자 사이에서 보험자인 건보공단의 고민이 있을 것 같다. 공단은 보험자로서 가입자의 대리인이다. 재정의 지속가능성, 보험료를 어떻게 잘 관리할 것인가에 초점이 맞춰져 있다. 하지만 협상 과정에서 공급자인 요양기관이 제대로 운영되서 국민 건강 증진에 보탬이 될 수 있도록 적정한 보상이 필요하다는 생각으로 협상에 임했다. 지난 5년간 환산지수를 살펴보니 2012년에서 2016년 까지 평균 증가율이 2.25% 였다. 총진료비는 이보다 3배 더 높은 7.8%로에 달했다. 총액 관리를 보면 향후 건보재정을 악화시킬 수 있다고 본다. 2025년에 초고령화 사회에 접어들면 노인 의료비 지출 또한 엄청난 속도로 증가한다. 전체 진료비에 대한 고민과 논의가 필요한 시점이다. 가입자들에게 적정부담, 적정급여를 논의할 시점이 됐다는 말을 하고 싶다. 밤샘 수가협상의 실효성에 대한 의문이 제기되고 있다. 올해 수가협상은 오전 5시가 넘어서까지 진행됐는데. 건보공단도, 공급자도 수가협상을 빨리 끝내고 싶어하지만, 차수가 늘어가는 과정에서 최대한 협상을 하게 되고 타결할 수 있도록 늦게까지 진행된다고 보면 된다. 올해는 작년보다 한 차수 더 늘었다. 아마 학습효과 같다. 작년에 먼저 사인을 한 단체가 시간을 끈 단체들이 더 많은 수가를 받는 모습을 보고 가장 빨리 사인하지는 말자는 분위기가 됐다. 또, 마지막까지 최선을 다하는 모습을 지켜보는 관중에게 보여주고자 하는 마음도 있는 것 같다. 수가협상 마감 시간을 가이드라인으로 정하자는 이야기도 나온다. 새벽 2시에서 2시 30분이 가장 적정한 시간 같다. 차수를 모두 돌고, 마지막 단계까지 가면 2시 정도다. 하지만 올해는 예측을 못했다. 기자들에게 30분 후면 협상을 끝내고 발표를 할 것 같다고 했는데, 그 때부터 공급자단체들이 새로운 요구조건을 내걸기 시작했다. 가장 마지막에 들어온 단체가 1시간 이상 협상을 했는데, 서로 양보하자는 분위기가 형성돼 협상을 타결할 수 있었다. 내년부터는 데드라인을 2시라고 이야기 하고 시작해야 할지, 고민도 된다. 공급자들은 벤딩 공개를 원하는데. 벤딩이 공개되면 공급자 간 제로섬 게임으로 협상이 더 어려워질거다. 공급자 단체들이 건보공단만 벤딩을 알고 있어 불평등한 협상이라고 하지만, 패를 공개하는건 어렵다고 본다. 그 밖에 원칙적으로 공유할 자료는 하나도 남김없이 공개하고 있다. 요구하는 자료도 모두 제공하고 있다. 마지막 단계에서는 요구하는 벤드가 어느 정도인지, 총액이 어느정도 규모인지 조금씩 오픈하고 있어 올해는 벤드에 대한 불만이 높지 않았던 것으로 보인다. SGR 모형에 대한 생각은. 우리나라가 수가협상을 미국 SGR 모형을 참고해서 하고 있다. 하지만 현재 미국은 SGR 모형을 폐기하고 의료 질평가를 통해서 수가를 주고 있다. 매년 SGR모형을 보면 마이너스다. 목표 진료비 보다 실제 진료비가 상회할 경우 마이너스로 나올 수 밖에 없다. SGR 모형에서 마이너스 나왔다고 수가 환산지수를 깎을 수 없어 실효성 논란으로 폐기됐다. 미국은 법에 명시돼 있기 때문에 폐기가 가능했는데, 우리나라의 경우 SGR 모형을 폐기할 상황이 되면 어떤 모형으로 가야할 것인지에 대한 고민을 해야 한다. 신현웅 박사도 개선 모형을 만들었고 공급자 단체와 논의는 했지만 아직 합의에 이르지 않은 상태다. 고민하고 논의해 나가는 과정이라고 이해했으면 좋겠다.

더불어민주당 전혜숙 의원이 약제 비급여 문제를 거론하면서 선별등재 시스템을 바꿔야 한다고 지적하고 나섰다. 전 의원은 18일 박능후 보건복지부장관 후보자 인사청문회에서 "심사평가원이 시스템을 바꿔야 한다. 어떤 건 등재되고, 어떤 건 안된다. 비등재(비급여) 약이 하나의 비리의 온상이 되고 있다"고 주장했다. 전 의원은 이어 "내가 DUR시스템을 만들었는데, (비등재 약제는) 약물 상호작용 체크도 안된다"며 "정부도 제대로 파악하지 못해서 많은 의료비 지출을 야기하고 있다"고 했다. 전 의원은 "이렇게 건강하지 못한 건강을 빼앗는 시스템으로는 환자 권리를 충족시키지 못한다"고 했다. 그러면서 "정부 통계보면 비급여 진료비가 환자 법정본인부담금 보다 더 많다. 추산치보다도 더 많은데, 추산치는 심의 조정되는 것도 있어서 11조 얘기가 나오는데 이 것보다 더 많다"고 했다. 전 의원은 "이런 것 때문에 민간의료보험이 활성화되고 있다. 5000만 국민 중 3500만이 가입했다. 이로 인해 건보공단이 타격받는다"며 "이 부분은 우리가 꼭 해결해야 할 과제"라고 했다. 이에 대해 박 후보자는 "알겠다"고 짧게 답했다.