건강보험심사평가원이 제6기 약제급여평가위원회(이하 약평위) 위원 명단을 다음 주 홈페이지를 통해 공개한다. 공개 시점은 내달 7일 워크숍 개최 이후다. 30일 심평원 약제관리실에 따르면 관련 학회·협회, 소비자단체 등으로부터 최대 3배수까지 위원을 추천 받아 막바지 인력 풀(pool) 선정 작업을 진행하고 있다. 약평위 운영규정대로라면 위원은 83명 내외로 구성된다. 심평원은 최대 249명의 위원을 추천 받아 이중에서 위원을 선정할 계획이었다. 심평원 관계자는 "인력 풀을 최대 3배수까지 추천 받고 있지만, 1명만 추천한 단체들이 있어 재요청한 상태"라며 "만약 더 이상 위원 추천이 이뤄지지 않으면 83명보다 조금 줄어들 수도 있다"고 했다. 현재 관련 학회 및 단체가 추천한 위원 중 확정된 약평위 위원에게는 개별적으로 워크숍 및 1차 회의 일정이 공지됐다. 6기 위원 임기는 2019년 8월까지 2년이다. 앞서 심평원은 직무윤리 검증절차, 전문성 등을 강화하고, 정부 참석자를 제외한 소비자단체, 각 협회 추천위원을 고정에서 인력풀제로 전환하는 등 운영규정을 개정했다. 지난 4기와 5기 약평위 위원장을 지낸 박하정 교수가 이번 6기 위원에서 빠지면서, 6기 위원장은 워크숍에서 새로 임명될 예정이다.

일선 의료기관에서 면역항암제(키트루다, 옵디보) 오프라벨 투약을 거부하는 사태가 발생하면서 건강보험심사평가원이 진화 작업에 나섰다. 보건복지부가 28일 대한의사협회, 대한병원협회를 비롯해 71개 다학제적위원회가 설치된 병원에 '면역항암제 허가범위 초과 사용 신청 관련 안내 협조 요청'을 진행했지만, 의료 현장에서는 심평원의 심사조정을 언급면서 처방에 소극적인 모습을 보이고 있는 것으로 알려졌다. 심평원 약제관리실 관계자가 실제 오프라벨 투약을 거부한 의료기관에 전화로 확인 한 결과, 향후 임의비급여 처분 및 청구 삭감을 우려하고 있는 것으로 나타났다. 이 관계자는 "면역항암제 급여 등재가 이뤄진 21일 이전까지 오프라벨로 면역항암제를 투약해 온 환자의 경우, 부작용 등의 우려로 투약을 지속해야 하는 특수성이 있다"며 "원장님께 면역항암제 투약으로 효과를 보고 있는 환자에게는 12월 31일까지 오프라벨 투약을 지속해달라고 요청했다"고 말했다. 심평원과 전화 통화를 진행한 원장 또한 "행정적인 문제가 없다면 처방을 고려하겠다"는 말을 건넸다고 한다. 29일 심평원 약제관리실을 방문한 암환자 및 보호자 30여명이 '면역항암제 오프라벨 처방 권고'를 명시한 공문을 요구했지만, 심평원은 진료권침해로 불가능하다는 의사를 전달했다. 대신 환자 측에서 면역항암제 오프라벨 투약을 거부한 의료기관명을 전달할 경우 사유를 판단, 심평원이 오해를 풀어줄 수 있는 부분은 해결할 수 있도록 하겠다고 약속했다. 심평원 약제관리실 관계자는 "환자 2명이 오프라벨 투약을 거부한 의료기관을 알려줬는데, 모두 다학제적위원회가 설치된 곳이었다"며 "이들 병원 중 한 곳이 심평원으로부터 공문을 가져오면 투약해주겠다는 말을 했다고 한다. 행정적인 문제가 없으면 처방하겠다는 의미인 만큼, 전화 통화를 진행할 계획"이라고 했다. 그는 "다학제적위원회가 설치된 병원에서 투약을 거부하는 경우는 임상적인 문헌으로 투약 여부를 판단하기 때문"이라며 "환자 개별적으로 효과가 있다면, 이를 근거로 투약 하던 사람들은 지속 투약할 수 있도록 유예를 둔 부분"이라고 설명했다. 이에 심평원은 향후 심사조정을 통한 청구 삭감 등 행정처분을 우려해 환자에게 면역항암제 투약을 거부한 의료기관을 발견할 경우, 지속적으로 전화 안내를 진행하기로 했다. 한편 면역항암제 키트루다와 옵디보는 지난 21일부터 비소세포폐암(2차)은 환자가 약값의 5%를 부담토록 급여가 적용되고 있다. 흑색종은 전액 본인부담이다.

[심평원 진료비 통계지표-공단 건강보험 주요통계 공동 발표] 올해 상반기 요양기관이 심평원에 청구해 심사된 건강보험 진료비는 34조1512억원으로 전년동기 대비 9.22% 상승했다. 의료기관과 약국을 분리하면 같은 기간 각각 9.86%, 7.03% 증가한 것으로 나타났다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원(원장 김승택)과 국민건강보험공단(이사장 성상철)이 30일 2017년 상반기 진료비를 분석해 내놓은 '진료비 통계지표'와 '건강보험 주요통계'를 통해 확인됐다. 통계 자료를 살펴보면 올해 상반기 요양기관 종별 심사 진료비는 총 34조1512억원으로 전년 동기 31조2695억원에 비해 증가했다. 의료기관과 약국의 심사진료비는 각각 26조5212억원, 7조6300억원으로 집계됐다. 의료기관 진료비의 경우 의원이 6조8629억원으로 가장 높았다. 진료비 증가율로 놓고 보면 지난해 10월부터 산전 초음파 전면 급여가 적용된 산부인과의 경우 22.2%로 두 자릿수 이상의 증가율을 보였다. 이어 안과 11.6%, 비뇨기과 10% 순이었다. 진료비 증가액이 가장 놓은 과목은 1조2359억원으로 집계된 내과로 전년 동기 대비 960억원(8.4%) 늘었다. 병원급 의료기관은 5조7125억원(요양병원 2조6103억원 포함), 종합병원 5조4247억원, 상급종합병원 5조2087억원, 치과 1조9847억원, 한방 1조2425억원으로 나타났다. 상급종합병원 진료비의 35.8%는 '빅5' 병원이 차지하고 있었으며, 전년 동기대비 12.2% 증가한 1조4518억원으로 집계됐다. 전년 동기 대비 진료비 증가세를 놓고 보면 반대 경향을 보였다. 치과병원이 29.32%로 가장 높았으며, 치과의원 21.91%, 한병병원 16.75%, 종합병원 14.64%, 병원 8.83%, 의원 7.61% 순이다. 올해 상반기 전체 요양기관수는 9만945개로 건강보험 청구건수는 7억1927만건으로 전년 동기 대비 0.98% 증가했다. 건강보험 진료수가 유형별을 보면 행위별수가 진료비가 31조6458억원(기본진료료 8조5667억원), 진료행위료 13조8162억원, 약품비 7조9580억원, 재료대 1조3050억원), 정액수가 진료비 2조5054억원으로 각각 92.66%, 7.34%의 점유율을 차지했다. 올해 상반기 보험료 부과금액은 25조8168억원으로 전년 대비 5.9% 증가했는데 직장보험료가 6.2%, 지역보험료는 4.3% 증가했다. 보험료 징수금액은 25조6394억원, 징수율은 99.3%로 전년 대비 0.2% 감소했다 1인당 진료비는 67만1587원(연간 환산 134만3174원)으로 전년동기 대비 8.72% 늘었다. 10세 미만 연령대의 1인당 진료비는 48만6769원, 70세 이상 연령대의 1인당 진료비는 222만 6937원으로 전체 1인당 진료비의 3.3배 수준을 유지하고 있다.

"면역항암제를 오프라벨로 투약해주던 의료기관들이 일방적으로 예약을 취소하고 진료비를 환불하고 있어요. 심평원이 무언의 압박을 했다는 겁니다." "주치의 녹취록을 공개할게요. 23일 심평원 권고에 따라 면역항암제 허가초과 투약이 가능하다는 소식을 듣고 병원을 찾았어요. 그런데 주치의는 '심평원에서 오프라벨 처방은 원칙적으로 안된다. 사안별로 심사조정이 들어갈 수 있다'고 삭감을 암시했다면서 투약할 수 없다네요." 29일 정오. 건강보험심사평가원 약제관리실이 있는 서울 서초동 국제전자센터에는 30여명의 면역항암제 카페 환자와 가족들이 모였다. 전국에서 면역항암제 오프라벨 처방 유지를 요구하기 위해 모인 이들은 "심평원은 저승사자"라고 목소리를 높였다. 심평원이 오는 12월 31일까지 다학제적위원회가 설치되지 않은 의료기관에서도 면역함암제 사전사용승인 절차를 거치지 않고 허가초과 사용이 가능하다는 권고안을 배포했지만, 의료기관들이 이를 그대로 수용하지 않으면서 일이 커졌다. 네이버 면역항암카페를 운영하는 김태준 씨는 "주치의 녹취록과 병원에서 보낸 환불 문자를 공개할 수 있다"며 "병원 심사팀에서는 심평원 관계자와 통화했지만 심사조정(삭감) 될까봐 오프라벨 투약을 중단하기로 결정했다고 하더라"고 밝혔다. 김 씨가 파악한 내용에 따르면 면역항암제 오프라벨 처방을 받고 있는 환자들은 전국적으로 600여명. 하지만 이들 중 1/3은 의료기관의 오프라벨 처방 거부로 투약 시기를 놓치고 있다. 면역항암제의 경우 환자들이 2~3주에 1회씩 지속적으로 투약해야 하는데, 의료기관들의 오프라벨 투약 중단 사태가 발생하자, 환자들과 보호자들이 직접 병원 측 해명에 대한 진위여부를 파악하기 위해 심평원을 찾은 것이다. 김 씨는 "심평원과 병·의원은 확실한 갑을관계"라며 "심평원이 '지금부터 연말까지 면역항암제 오프라벨 처방에 대한 문제를 의료기관에 묻지 않겠다'는 공문을 배포해달라"고 요구했다. 이와 함께 면역항암제를 오프라벨로 투약하는 의료기관의 명단을 마련해달라는 요구사항도 덧붙였다. "우리는 이미 1차적으로 의사들로부터 버려진 사람들이에요. 더 이상 치료 방법이 없으니, 남은 삶을 행복하게 살다가 마감하라고 통보 받은 사람들이었죠. 하지만 면역항암제를 투약하고 1년 이상 생을 이어가는 사람들이 나타나자 정부가 관리에 들어갔어요. 이해할 수 없는 상황입니다." 이번 집회에 참가한 한 환자의 말이다. 심평원, 암 환자 등과 대화...오해 해소 기회 가져 국제전자센터 앞에서 1시간 30분 가량 집회 시위를 하던 면역항암카페 회원 30여명은 오후 1시 40분부터 3시까지 심평원 약제관리실 대회의실에서 이병일 약제관리실장을 만났다. 이 실장을 만나고 나온 면역항암카페 운영자 김 씨는 "우리의 의견을 전달했다는데 의미가 있다"고 말하면서도 "당장 면역항암제를 투약해야 하는 환자들을 위한 대책은 없었다"고 했다. 1시간 20분이 넘는 동안 대회의실에서는 기존 오프라벨 투약자와 신규 투약자의 필요사항에 대한 이야기가 오갔다. 대화에 앞서 이 실장은 환자들이 민원을 제기할 수 밖에 없는 상황을 만든 부분에 대해 사과하고 잘못한 부분이 있다면 책임을 지겠다는 말을 건넸다. 면역항암카페 회원인 암 환자들과 보호자, 심평원 약제관리실 관계자들의 만남은 나름 성과도 있었다. 현재 의료기관의 거부로 투약이 중단된 환자 2명은 대면 상담을 진행했다. 약제관리실 관계자는 "내일(29일) 투약을 거부한 병원에 연락을 취할 계획이다. 투약 중단 사유를 파악하고 조치를 취할 수 있도록 하겠다"고 했다. 이날 심평원은 암환자 카페 회원들에게 '핫라인'을 제안했다. 항암제 담당 심평원 차장이 카페 회원들이 요구한 사항에 대한 진행 사항을 지속적으로 안내하기로 한 것이다. 회원들 또한 문의사항이 있는 경우 담당 차장에게 직접 연락을 취할 수 있도록 연락처를 교환했다. 이병일 실장 "의료기관 압박했다면 관련자 문책" 암환자와 보호자 면담을 끝낸 이 실장은 "시행규칙과 허가초과와 관련한 절차는 고시로 결정할 사안"이라며 "심평원은 제도 개선을 건의할 수 있지만, 결정할 수 없는 기관이라는 한계를 설명하면서 고시와 시행규칙 안에서 환자 편의를 고려할 수 있는 방안을 모색하겠다는 이야기를 전했다"고 했다. 이날 이 실장은 면역항암카페 회원들의 요구사항을 청취하면서, 심평원의 입장을 전달하기도 했다. 우선 암 환자들이 지적한 '심평원의 의료기관 삭감 압박'에 대한 논란에 대해 "비급여 처방은 건강보험 청구가 이뤄지지 않기 때문에 심평원에서 처방 요양기관을 파악할 수 없다"며 "명단이 없는 만큼 압력을 행사할 수 조차 없다"고 해명했다. 만약 녹취록 등을 통해 약제관리실 관계자가 '오프라벨 처방 시 심사조정이 이뤄질 수 있다'는 발언을 했을 경우, 이 실장은 관련자 문책을 진행하겠다는 약속도 했다. 그러면서도 비급여로 처방되는 오프라벨은 심평원에서 확인이 불가능하다는 말을 덧붙였다. 이 실장은 "비급여는 청구가 이뤄지지 않기 때문에 급여와 연관성이 있을 수 없다"며 "만약 면역항암제 오프라벨 처방으로 향후 급여 삭감을 우려해 투약을 거부하는 병원이 생긴다면, 즉시 심평원에 알려달라. 투약 중단 사유를 파악해 조치를 취하겠다"고 말했다. 이 실장은 "환자들의 민원을 듣고 지난 주 금요일과 이번주 월요일에 다학제적위원회가 설치된 병원에 연락을 취해 기존 환자들이 진료를 받을 수 있도록 해달라고 요청했다"며 "내일은 면역항암제 자문회의를 연다. 이분들한테도 의료계에 면역항암제 오프라벨 지속투여에 대해 양해를 구할 계획"이라고 덧붙였다. 표준항암제와 면역항암제를 병행하는 경우 표준항암제의 급여를 요구한 의견과 관련, 이 실장은 "2008년부터 230개가 넘는 요법이 관리되고 있다. 다양한 암 환자들이 다학제적위원회를 통해 진료를 받고 있는데, 이번 경우만 예외를 허용할 순 없다"며 "하지만 필요하다면 위원회에 건의를 하겠다"고 밝혔다. 신규 투약자의 면역항암제 심사 절차 간소화에 대해서도 긍정적 검토를 약속했다. 이 실장은 "고시 개정 이후인 21일부터 신규 환자들의 어려움은 잘 알고 있다"며 "내일 열리는 암질환심의위원회에서도 논의할 부분이다. 현재 적응증인 폐암, 흑색종 이외 외국에서 허가 받은 적응증을 심의 이전에 처방 받을 수 있도록 하는 부분을 검토할 예정"이라고 했다. 또한 암질환심의위원회에서 흑색종에 대한 국내 기준과 가격 등에 대한 협상도 이날 진행할 계획이다. 환자들이 '면역항암제 오프라인 처방 지속'에 대한 공문을 마련해 달라는 요구는 받아들일 수 없다는 점은 분명히 했다. 이 실장은 "공문을 통해 처방을 요구하는 부분은 진료권 침해로 이어질 수 있다"며 "대신 다학제적위원회가 설치된 병원과 대한의사협회, 대한병원협회 등을 통해 환자들이 피해를 보지 않도록 해달라는 안내는 복지부가 진행했다. 심평원도 필요하다면 긍정적으로 검토하겠다"고 했다.

내달 1일부터 마약성진통제 급여기준 일반원칙이 마련된다. 또 결핵치료제 자이복스정과 과민성대장증후군치료제 이리보정의 급여기준이 확대된다. 보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시 개정안을 이 같이 확정하고, 내달 1일부터 시행한다고 29일 밝혔다. ◆마약성진통제 일반원칙=암성통증의 경우 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'의 'Ⅲ.암성통증 치료제' 범위 내에서 급여를 인정하기로 했다. 비암성통증은 비스테로이드항염제(NSAIDs)의 환자별 최대용량에도 반응하지 않는 심한 통증에 허가사항 범위 내에서 투여하도록 했다. 단, 일부약제는 허가사항 범위 내에서 일부 제한이 따른다. 가령 Oxycodone 단일 및 복합 경구제는 골관절염, 하부요통, 신경병성통증, 만성 췌장염 등이 투여 대상이다. 또 수술 후 통증에 급여 인정하되, 서방형제제(Oxycodone 단일 및 복합제, Hydromorphone, Tapentadol, Fentanyl 패취제)는 인정하지 않기로 했다. 투여용량도 제한이 있다. Oxycodone 단일 및 복합 경구제의 경우 Oxycodone으로 1일당 60mg이다. 투여기간은 1회 처방당 최대 30일까지 인정하며, 속효성제제는 단기간 투여를 원칙으로 한다. 이 같은 일반원칙 적용약제는 Oxycodone 단일 및 복합 경구제, Hydromorphone 경구제, Tapentadol 경구제, Fentanyl 패취제, Morphine 경구제 등이 해당된다. ◆라모트리진 경구제=라믹탈정 등은 18세 미만 소아 및 청소년의 양극성 장애 환자에게는 투여하지 않도록 변경된 약제허가사항을 반영해 해당 급여기준이 삭제된다. 따라서 급여기준은 간질과 양극성 1형 장애환자의 우울삽화 재발방지에만 적용되도록 명확히 정리됐다. 간질의 경우 ▲단독요법 및 부가요법: 부분발작 및 전신 강직간대발작 ▲부가요법: 레녹스-가스토 증후군에 의한 발작 등이 투여대상이다. ◆염산 라모세트론 경구제=이리보정은 남성 뿐 아니라 여성의 설사형 과민성 대장증후군에도 급여 인정하도록 범위가 확대된다. 투여기간은 최대 12주까지다. ◆리네졸리드 경구제=자이복스정 등은 광범위 약제내성결핵·다제내성 결핵에 투여 시 전액부담에서 일부본인부담으로 기준이 확대된다. 허가사항 범위를 초과해 관련 전문가(호흡기내과, 결핵과, 감염내과 전문의)에 의해 일정기준에 맞게 투여하면 요양급여를 인정한다는 내용이다. 구체적으로 '기본약제'(core drug, 2014년 WHO 지침에 의한 1~4군 약제)로 충분한 약제 구성을 할 수 없으면서, 효과적일 것으로 예상되는 항결핵제(2014년 WHO 지침에 의한 1~5군 약제)가 최소 4가지 이상 병용이 가능한 경우 등 두 가지를 모두 충족하는 결핵환자에게 급여를 적용한다. 기본약제로 약제구성을 할 수 없는 사유는 광범위 약제내성 결핵인 경우 다제내성 결핵 환자로 퀴놀론 또는 2차 주사제에 내성이거나 심각한 부작용으로 인해 사용할 수 없는 경우 다제내성 결핵 환자로, pyrazinamide를 사용할 수 없는 경우 다제내성 결핵 환자로 prothionamide, cycloserine, p-amino salicylic acid(PAS) 중 2가지 이상을 사용할 수 없는 경우 등을 말한다.

내년 1월부터 건강보험료 요율이 2.04% 인상된다. 정부는 보험료 누적흑자가 20조원에 달하면서 올해 보험료율은 동결시켰었다. 또 이번 보험료율 인상율은 내년도 보험수가 평균 인상률(2.28%)보다 0.24% 낮다. 보건복지부는 29일 오전 제14차 건강보험정책심의위원회를 열고 ‘2018년 건강보험료율’을 이 같이 인상하기로 결정했다고 밝혔다. 이에 따라 직장가입자 보험료율은 6.12%에서 6.24%로, 지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 179.6원에서 183.3원으로 각각 상향 조정된다. 올해 3월 부과기준 평균보험료로 보면 직장가입자 본인부담액은 10만276원에서 10만2242원, 지역가입자는 세대당 8만9933원에서 9만1786원이 된다. 복지부는 이번 보험료율 인상은 국민 의료비 부담 획기적 경감과 고액 의료비로 인한 가계파탄 방지를 위해 지난 9일 발표한 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 차질 없는 이행을 뒷받침하고, 건강보험 재정의 중장기적 지속가능성을 확보하면서도 누적 재원의 일부 활용과 보험재정의 효율적 관리를 통해 국민과 기업의 보험료 부담 급증을 줄이기 위한 결정이라고 설명했다. 한편, 건강보험 보장성 확대 대책에 따라 오는 10월부터 중증치매환자에 대한 의료비(20~60%→10%), 15세 이하 아동 입원의료비 부담(10~20%→ 5%)이 대폭 완화된다. 또 65세 이상 어르신의 틀니 본인부담도 11월부터 줄고, 복부초음파도 연내 건강보험이 적용된다.

요양급여 적정성 평가가 질병부담 중심에서 의료현장 중심 평가로 전환된다. 건강보험심사평가원은 앞으로 의료질 향상을 위한 목표중심, 전문가 오너십에 기반한 의료현장 중심의 평가로 요양급여 적정성 평가를 전환하기로 했다. 이를 위해 내달 1일까지 의료계로부터 평가항목 개발 제안을 받는다. 29일 심평원에 따르면 최근 대한의사협회, 대한의학회 등 각 의사단체에 '요양급여 적정성 평가대상 제안 요청'을 진행했다. 평가 후보 영역은 6개 영역 18개 목표와 국정과제 중 현재 적정성 평가가 진행되고 있지 않거나 미약한 영역이다. 평가영역과 평가목표 제안 및 국정과제 등 배치 현황을 살펴보면 6개 영역은 환자안전, 근거기반의 효과적인 진료, 환자중심성, 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스의 연계 강화, 의료이용의 형평성, 건강보험의 효율성 등이다. 특히 국정과제의 경우 지난 9일 정부가 발표한 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 적정성 평가도 함께 수반돼야 하는 만큼 평가항목 개발이 시급한 상태다. 국정과제를 평가영역별로 볼 경우, 감염병 전문병원은 환자안전 문제와 연관 있는데 현재 수술의 예방적 항생제 평가 항목만 있는 상태다. 근거기반의 효과적인 진료 영역과 연관된 난임지원, 치매국가책임제, 정신건강 증진 체계 강화는 각각 신생아중환자실, 요양병원 및 노인치매·호스피스, 의료급여정신과 등의 평가가 진행되고 있다. 종별 역할 정립, 의뢰-회송사업, 본인부담 상한액, 어린이 재활병원, 지역거점병원, 환자중심 응급의료체계, 보장성강화(예비급여, 신포괄수가, 비급여) 등의 국정과제는 신규 평가항목 개발이 필요한 만큼 의료계의 적극적인 제안이 요구된다. 한편 올해 요양급여 적정성평가 추진항목은 환자중심의료, 감염질환, 급성질환, 만성질환, 암질환, 약제, 정액수가, 중환자실, 진료량, 일반질, 예비평가, 기초연구 등의 32개 영역에서 총 55개 세부항목의 평가가 이뤄진다.