[건보공단-심평원 2017년 건강보험통계연보] 지난해 산부인과 의원급 건강보험 진료비(심사결정 기준)가 전년대비 20%p 가깝게 늘었다. 안과와 비뇨기과도 11%p대로 늘어 성장세를 보였다. 반면 소아청소년과는 1.25% 감소해 의원급 대표적 표시과목 진료분야 중 유일하게 규모가 줄었다. 이 같은 경향은 건강보험공단과 심사평가원이 26일 공동발간한 '2017년 건강보험통계연보'를 통해 확인됐다. 26일 통계연보를 보면, 지난해 건강보험 진료비는 69조3352억원으로 전년대비 7.4% 증가했고, 이 중 급여비는 51조8225억원으로 전년대비 7.2% 늘었다. 1인당 의료기관 평균 방문일수는 20.3일로 입원은 2.8일, 외래는 17.5일로 집계됐다. 의원 표시과목별로 심사결정된 진료비 규모를 살펴보면 먼저 의원급 의료기관 전체 진료비는 13조7111억원으로 전년 대비 8.41% 증가한 것으로 나타났다. 이 중 일반의는 지난해 2조5323억원을 기록해 2016년 2조3912억원보다 5.9% 증가했다. 내과는 2조4447억원을 기록해 2016년 2조2399억원보다 9.1% 늘었다. 정형외과의 경우 1조5836억원으로 2016년 1조4877억원보다 6.4% 증가한 것으로 집계됐다. 증가율로 살펴보면 산부인과의 증가세가 가장 두드러졌다. 산부인과는 지난해 7479억원의 진료매출을 올려 2016년 6263보다 무려 19.42%p의 증가율을 기록했다. 안과와 비뇨기과도 각각 전년대비 11.89%p, 1113%p를 기록해 두 자릿수 성장세를 보였다. 반면 소아청소년과는 지난해 7709억원의 진료매출로, 오히려 전년대비 1.25%p가 감소했다. 한편 질병군 범주별(DRG) 총 심사진료비는 1조5569억원으로 전체 심사진료비(69조6271억원, 심평원 심사일 기준)의 2.2%를 차지했다. 청구건수를 살펴보면 지난해 119만1044건으로 2016년 115만 3465건보다 3.3% 증가했다. 심사 진료비는 1조5569억원을 기록해 2016년 1조5026억원보다 3.6% 늘어났다.

[건보공단-심평원 2017년 건강보험통계연보] 지난해 건강보험 적용인구가 5094만명 규모로 성장했다. 보험료는 50조원을 돌파해 보장성강화와 인구구조 변화가 방증됐다. 의료급여 인구는 149만명으로 의료보장 인구의 3%를 육박했다. 건강보험심사평가원과 건강보험공단은 이 같은 내용의 '2017년 건강보험통계연보'를 26일 공동발간 했다. 통계연보를 보면 지난해 의료보장 적용인구는 5094만명이었다. 이 가운데 건강보험 적용인구는 5243만명으로, 건강보험이 의료보장 인구의 97.2%를 차지했다. 의료급여 적용인구는 149만명이었다. 건강보험 적용인구의 72.4%인 3690만명은 직장가입자에 속해 있었다. 반대로 지역가입자는 27.6%, 1404만명이었다. 1인당 평균 부양가족(세대원) 수는 직장과 지역 모두 감소세를 보여 1인가족 경향 등을 방증했다. 사업장수는 166만개소로 집계돼 전년 말 157만3000개소와 비교해 5.5% 수준으로 증가한 것으로 집계됐다. 특히 지난해 보험료는 50조원대를 돌파했다. 지난해 부과한 보험료는 50조4168억원으로 전년대비 5.9% 증가했다. 직장과 지역으로 구분하면 각각 42조4486억원, 7조9682억원이었다. 건강보험 세대당 월평균 보험료도 10만원대를 넘어섰다. 지난해 건강보험 세대당 월평균 보험료는 10만1178원으로, 직장이 10만7449원, 지역이 8만7458원이었다. 건강보험 적용대상자 1인당 연간보험료는 99만1349원이었다. 1인당 연간 보험급여비는 107만9340원이 지급돼 보험료 대비 급여비 혜택률은 전국 평균 1.09배를 나타냈다. 1인당 보험료는 개인과 사업주가 부담한 보험료를 기준으로 하며 국고지원금은 제외시켰다.

WHO ATC 코드 분류 B군(혈액·조혈기관약제)과 V군(기타약제) 584품목이 오는 12월부터 전산심사를 적용 받는다. 건강보험심사평가원은 최근 혈액·조혈기관약제 108개 성분 440품목, 기타약제 94개 성분 144품목을 대상으로 식약처 허가사항(효능효과·용법용량)에 대해 전산심사를 적용할 예정이라고 밝혔다. 전산심사 대상 품목에 대한 사전안내는 9~11월까지 진행되며, 본격적인 심사 적용은 12월부터다. 구체적인 품목을 보면 써큐스타, 훼리탑을 비롯해 아테로이드연질캡슐, 큐로빅스, 티클로돈, 로바스과립, 솔로탑액, 싸이로캅셀 등이 포함됐다. 2011년부터 실시하고 있는 약제 허가사항 전산심사는 새롭게 ATC 코드를 부여 받은 약제와 코드 변경 약제 등이 발생하면서 매년 시스템을 순차적으로 개발해 시행·적용하고 있다. 심평원은 올해 첫 전산심사 기준 개발 대상으로 B·V군 약제를 선정, 지난 3월부터 기준 개발을 진행해왔다. 우리나라 ATC 코드 부여는 WHO 의약품통계방법협력센터의 'Guidelines for ATC classification and DDD assignment, 2017'에 따라 심평원이 부여·관리하고 있다.

건강보험심사평가원 의정부지원(지원장 박영자)은 18일부터 20일까지 3일간 애민원 보육시설, 겨자씨 사랑의 집, 의정부시장애인종합복지관에서 봉사활동을 펼쳤다. 이번 나눔 봉사활동에는 지원장을 포함한 심평원봉사단 16명이 참여했다. 애미원 보육시설에는 직원들의 성금이, 겨자씨 사랑의 집에는 쌀과 라면이 전달됐다. 의정부시장애인종합복지관을 방문한 심평원 직원들은 배식 및 중증장애인 가정에 반찬배달, 독거노인·저소득층에 생필품 전달 등을 이어갔다. 박영자 의정부지원장은 "앞으로도 관할 지역 내 소외된 이웃에게 지속적·체계적으로 사랑·나눔을 실천하고, 지역사회와의 공동체 의식을 함양하겠다"고 했다.

국민건강보험공단은 추석을 맞아 21일 원주시 소재 생활공동체 원주 청소년의 집과 만종공소를 방문했다. 이날 봉사활동은 임재룡 장기요양상임이사와 건이강이 봉사단이 함께 했으며, 임직원의 뜻과 마음을 모은 생활 물품을 전달하며 이웃 사랑과 희망을 펼쳤다. 임재룡 장기요양상임이사는 "큰 희망이 큰 사람을 만드며 미래의 자산인 청소년이 희망을 잃지 않는 한 우리의 앞날은 밝으니 맘껏 꿈을 펼치기 바란다"며 "노인장기요양에 대한 제도 홍보와 함께 더 나은 서비스를 위해 공단이 앞으로도 혼신의 노력을 아끼지 않겠다"고 말했다. 건이강이봉사단은 공공기관 최대 봉사단으로 임직원 1만3000여명이 매월 급여의 일정액을 기부한 사회공헌기금으로 지역사회와의 협력을 강화하며 사회적 가치 구현에도 적극 동참하고 있다.

국가 사회보험의 일환인 건강보험의 보장성이 강화할 수록 반사이익을 취하는 민간 실손보험에 대한 부작용을 상쇄하기 위한 보장성 연동정책이 점차 가시화 되고 있다. 만약 연동제가 실현된다면 건강보험 보장성이 올라갈 수록 민간 실손보험료가 인하되는 효과가 생긴다. 실제로 '문재인 케어'의 핵심인 '비급여의 급여화'가 모두 실현된다면 실손보험 보험은 반사이익으로 무려 25% 규모의 금액이 줄어든다. 보건복지부(장관 박능후)와 금융위원회(위원장 최종구)는 건강보험 보장성강화 정책 추진에 따른 실손의료보험의 손해율 하락효과를 반영해 보험회사가 내년도 실손보험료 조정 시에 반영토록 유도하겠다고 밝혔다. 복지부 권덕철 차관과 금융위원회 김용범 부위원장은 오늘(21일) 오후 2시, 정부서울청사에서 공동 주재로 '공·사보험 정책협의체'를 개최하고, 실손보험료 인하 유도 방안과 공사의료보험 연계법 제정 추진방향 등을 논의했다. 우선 건강보험 보장성강화 정책에 따른 실손보험료 손해율 하락 효과를 반영한 실손보험료 인하 유도 방안을 논의했다. 복지부와 금융위는 지난해 정책협의체에서 논의한 바에 따라, 건강보험 보장성 강화가 실손보험 손해율에 미치는 영향 분석을 위한 공동 연구용역을 추진해왔다. 연구는 KDI가 수행했으며 올 3월에 착수했다. ◆연구용역 결과 = 건강보험 보장성강화 정책 발표 이후 확정, 시행된 정책을 우선 반영할 경우 6.15%의 실손 보험금 감소효과(반사이익)가 예상된다. 이는 구체적으로 지난해 10월 시행한 아동입원비 경감과 올해부터 적용한 선택진료 폐지, 4월 적용한 상복부 초음파 급여화, 하반기부터 시행한 상급병실 급여화 항목만 적용한 수치다. 향후 치료에 필요한 비급여를 모두 급여화할 경우 보험금 감소규모는 13.1%~25.1%(풍선효과 미반영)로 나타났다. ◆보험료 인하요인 반영 방안 = 보장성강화 정책 중 시행이 확정된 항목에 의한 인하효과(6.15% 보험금 감소)는 먼저 내년 실손 보험료 조정 시에 반영한다. 정부는 보장성강화 정책효과가 추후에도 자동 반영될 수 있도록 사업비 할인 등 1회성 방식이 아닌 위험률에 반영하고, 향후 비급여의 급여화 세부 이행방안이 확정되면 이번과 동일한 방식으로 실손 보험료 조정에 반영한다. 인하요인 반영에도 불구, 실제 보험료가 인상되는 기존 실손 상품은 현재 판매 중인 저렴한 '신실손상품'으로 쉽게 전환할 수 있는 방안을 마련한다. 예를 들어 기존 실손 가입자도 일정요건을 충족 시 보험기간이 길고 보험금 한도가 큰 '신 실손의료보험'으로 전환을 허용하도록 할 계획이다. 다만 자기부담율은 30% 수준으로 인상된다. 인하방안 시행 이후, 내년 조정된 보험료에 대해 보장성 강화 정책 효과가 제대로 반영됐는지 금감원을 통해 추후 점검하고, 신·구 실손상품의 보험료와 보험금 비교 등을 통해 소비자가 합리적인 선택을 할 수 있도록 정보제공와 안내를 강화하기로 했다. 복지부는 과거 55세를 대상으로 한 실손상품이 8만원이었다면 '신 실손보험'은 3만원 수준이 될 것이라고 예를 들어 설명했다. 또한 정부는 협의체에서는 현재 국회에 발의돼 있는 공·사의료보험연계법 제정안 주요내용과 추진상황도 공유했다. 현재 국회에는 국민 의료비 부담 완화를 위해 건강보험과 민간실손의료보험을 연계·관리하는 내용의 법률안이 총 4개 발의돼 있다. 지난해 12월 김상희 의원의 대표발의한 법안과 올 1월 윤소하 의원, 2월 김종석 의원, 8월 성일종 의원이 대표발의한 법률안이 그것이다. 이들 법안은 각각 세부 내용에는 차이가 있지만, 공통적으로는 공·사의료보험연계위원회를 설치하고 관련 실태조사를 거쳐, 위원회에서 공·사보험의 보장범위 조정 등 제도개선에 관한 권고와 의견제시를 할 수 있는 내용 등이 담겨 있다. 복지부와 금융위는 법안과 관련한 다양한 의견들을 검토하고, 공사보험간 연계·관리 강화를 위해 조속히 법이 제정될 수 있도록 함께 노력해 나가기로 했다. 그 밖에도 협의체에서는 지속적으로 공사보험 제도개선 필요 사항을 검토하고 마련해 나가기로 했다. 아울러 양 측은 실손보험금 청구 서류 제출과 관련한 소비자 불편을 해소할 수 있는 방안을 모색하기 위해 각계가 참여하는 협의체를 구성해 논의를 추진해 나가기로 하고, 실손보험가입 여부와 보장내용 등이 건강보험 진료비 등에 미치는 영향에 대해 공동 연구용역도 추진할 예정이다. 권덕철 차관은 "오늘 논의를 통해 건강보험 보장성 강화에 따른 효과가 온전히 국민에게 돌아갈 수 있는 기반이 마련될 것"이라며 "앞으로도 지속적인 협의체 논의를 통해 공·사의료보험이 궁극적으로 국민의 의료 보장성을 확대하는데 기여할 수 있기를 바란다"고 밝혔다. 금융위 김용범 부위원장은 "보험사에게 이번 인하방안의 실행단계에서 적극적으로 협조해 줄 것을 당부한다"며 "앞으로 보험금 청구단계에서의 소비자 불편 해소를 위해 복지부와 지속적으로 협의해 나가겠다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원은 기획조정실장에 장용명 전 정보통신실장을 임명했다. 송재동 개발상임이사 인사발령의 후속조치다. 심평원은 지난 18일 인사발령을 내고 송재동 개발상임이사를 보장성강화정책지원단장과 의료기기규제혁신단장 겸임근무를 명하고, 송 이사의 자리였던 기획조정실장에는 장용명 전 정보통신실장 임명을 마쳤다. 장 기획조정실장은 사회적가치창출단 사회적가치기획반장을 겸임하게 된다. 정보통신실장은 이영곤 정보화지원부장을 보임했다.

환자들의 고가 항암신약 접근성 향상을 위해 선등재후평가 제도 도입에 대한 논의가 국회에서 진행됐다. 그동안 선등재후평가 제도의 필요성은 인정하면서도, 아직은 시기상조라고 답했던 보건복지부 또한 제도 도입이라는 '가정'을 전제로 계약주체, 환자보호방안, 사후평가기준 등에 대한 고민점을 털어놨다. 국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김승희 의원과 문화체육관광위원회 소속 같은 당 박인숙 의원이 공동주최하고 한국 암치료 보장성 확대 협력단(KCCA)가 주관하는 '신약 접근성 강화를 위한 토론회-선등재 후평가를 중심으로'가 오늘(21일) 오전 10시 국회의원회관 제2세미나실에서 열렸다. 이날 곽명섭 보건복지부 보험약제과장은 "만약 (선등재후평가) 제도가 도입된다는 가정법으로 보면 결국 계약의 주체는 건강보험공단이 될 것"이라며 "등재기간 단축이 핵심이기 때문에 심평원 단계에서부터 건보공단이 함께 들어가야 한다고 본다"고 했다. 이 같은 답변은 이대호 울산의대 종양내과 교수와 서동철 중앙대 약학대학 교수가 주제발표를 하면서 던진 질문에 따라 나왔다. 이 교수는 "정부가 선등재 해놓고 제약사와 약가협상을 한다면 협상능력이 생길지 의문이다. 현재는 정부가 '갑', 제약사가 '을'인 약가협상인데, 만약 먼저 들어온다면 갑과 을의 위치가 바뀔 수 았다"고 우려했고, 서 교수는 "심평원과 제약사 간 경영성 평가를 하는걸 보면 제약사는 '을'을 넘어서 '계'의 위치다. 만약 선등재후평가를 한다면 합리적인 협상이 가능하겠다"고 의문점을 던졌다. 결국 협상력을 잃은 상황에서 약가협상의 '키(KEY)'를 잡을 주체 선정이 중요한데, 곽 과장은 "제약사 신청에 따라 심평원과 건보공단이 유기적으로 움직여야 한다. 건보공단이 협상 주체가 돼야 약가협상의 부담을 줄일 수 있다"고 했다. 토론회에 패널로 참석한 최은택 히트뉴스 국장, 윤구현 간사랑동우회 대표는 선등재후평가 제도 도입의 필요성에 공감대를 표명하면서 환자보호방안 등의 장치가 필요하다고 했다. 최 국장은 "현행 RSA제도와 선등재후평가를 연계하면 제도를 도입할 수 있을 것 같다"며 "하지만 선등재 과정에서 환자 보호방안이나, 등재 1년 이후 진행하는 약가협상과 사후관리 방안에 대해 고민이 필요하다"고 지적했다. 윤 대표 역시 "좋은 약을 빨리 등재해야 한다는 부분은 모든 사람들이 같은 생각 일 것"이라며 "제약사 입장에서는 선등재후평가 이후 퇴출 시 부담을 우려한다고 하는데, 복지부가 산정특례제도와 본인부담상한제를 활용한다면 부담을 줄일 수 있을 것"이라고 밝혔다. 하지만 곽 과장은 환자보호방안, 사후평가기준 마련이 쉽지 않은 상황이라고 했다. 곽 과장은 "선등재후평가 이후 최종 계약이 불발되면 환자들을 어떻게 해야할 지 가장 큰 고민"이라며 "최근 RSA 재계약과 신약 재계약, 그리고 (리피오돌) 공급차질을 겪은 약제와 협상 과정에서 환자보호방안을 강력하게 반영했다. 하지만 밀고 당기는 과정이 있었고, 쉽지 않았다. 피말리는 과정이었다"고 토론했다. 일련의 약가 재계약 과정에서 제약사들이 소극적인 환자보호방안 장치를 들고 오면 정부 차원해서 할 수 있는 방법이 없다는게 곽 과장의 생각이다. 곽 과장은 "(보험약제과장) 전임자들이 RSA제도를 만들었을 때, 괜찮다고 들였을거다. 하지만 지금에서야 문제점이 보이고 제약사를 설득하고 의사협조 하는 과정이 쉽지 않다"며 "환자보호방안 장치를 담보하지 않으면 (선등재후평가) 제도 도입을 쉽게 접근할 수 없다"고 못박았다. 선등재 이후 이뤄질 수 밖에 없는 사후평가 단계에서의 기준 설정에 대해서도 고심하는 모습을 보였다. 곽 과장은 "환자에게 의약품 공급이 이뤄지고 생기는 여유 있는 시간을 어떻게 활용할지, 현장에서 나오는 임상데이터는 또 어떻게 활용할지 고민을 해야 한다"며 "현재 건보공단에서 사후평가 관련 연구용역을 실시하고 있다. 연구 결과에서 사후평가 틀이 어떻게 마련될지 관심을 갖고 지켜보는 중"이라고 했다.

한국노바티스 알레르기성 천식치료제 졸레어주사와 졸레어프리필드시린지주가 급여 첫 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 20일 제12차 약제급여평가위원회를 열고 요양급여 신청이 들어온 2개사 4품목에 대한 급여적정성을 인정했다. 21일 공개된 약평위 결과를 보면, 지난 11년 동안 비급여로 처방이 이뤄진 천식, 두드러기 치료제 졸레어주사와 졸레어프리필드시린지주 75·150 등 3품목 모두 급여 적정성을 인정 받았다. 단 천식 치료에 한해서다. 졸레어는 2007년 5월 허가 후 2008년 최초 약평위에서 비용효과성 불분명으로 비급여 판정, 2009년 2월 재평가, 2009년 7월 재심의에서도 같은 결과를 받았다. 11년 만에 약평위 관문을 넘어서 더욱 의미 있다. 심평원은 이와 함께 한국베링거인겔하임 프라닥사캡슐 역전제 프락스바인드주사제의 급여 적정성도 인정했다.