건강보험심사평가원이 의·약사가 공급 부족·중단 의약품을 빠르게 파악할 수 있도록 DUR 연계 방안을 고민 중이다.현재로선 장기품절 의약품 수급현황까지 공급할 수는 없지만, 식품의약품안전처를 통해 제공 받은 생산·수입·공급중단 의약품에 대한 정보 공개는 빠른 시일 내 가능할 전망이다.건강보험심사평가원과 대한약사회가 지난 5일 품절의약품 공급 등과 관련한 약국가 현안을 주고 받았다.김대업 대한약사회장은 지난 5일 김승택 심평원장을 만났다. 이 자리에는 의약품관리종합정보센터와 약제관리실 실무 담당자들도 함께 했다.김 회장은 당시 장기품절 의약품이나 공급중단 의약품의 수급현황 정보를 DUR 시스템에 연계해달라고 제안했다.장기품절 의약품은 약국가의 고질적인 문제 중 하나다. 일선 약국가에서는 장기품절약에 대한 급여중지까지 요청하는 등 강하게 반발하고 있다.심평원 관계자는 "현재 식약처에서 심평원에게 제공하는 의약품 정보를 분석 중"이라며 "정확한 정보가 모이면 DUR 알리미를 통해 향후 공급이 중단될 염려가 있는 내용을 공개할 수는 있다"고 했다.여기에 해당하는 정보는 식약처 '생산·수입·공급 중단 보고대상 의약품 보고 규정'에 따른 의약품으로, 식약처에 공급 중단 60일 전까지 보고가 이뤄진 의약품이나 천재지변이나 원료수급 등 부득이한 사유로 공급 중단일로부터 10일 이내 보고한 의약품에 한하게 된다.실제 약국가에서 요구하는 장기품절 의약품까지 포함될 수 있을지는 미지수다.이 관계자는 "품절 의약품이라는 개념 정립부터 필요하다. 약국가는 제조·수입사가 공급을 중단한 의약품 뿐 아니라, 생산이 이뤄지고 있으면서도 유통업체가 특정 약국에 공급을 하지 않는 약까지 품절 의약품으로 보고 있다"며 "이 경우 요양기관에 공급된 의약품의 잔여분과 청구데이터를 맞춰야 하는데 어려운 일"이라고 밝혔다.따라서 우선적으로 공급 부족 및 중단으로 식약처로부터 제공 되는 정보를 DUR에 탑재하는 방법을 시작으로, 향후 약사회와 장기품절 의약품에 대한 실태 파악 후 DUR과 연계할 수 있는 방법을 모색하겠다고 했다.그는 "다음 주안으로 약사회 실무 관계자들과 만남을 요청할 것"이라며 "장기품절 의약품 실태파악부터 논의가 필요한 부분을 해결하겠다"고 약속했다.

"면역항암제가 우려의 대상이 됐습니다."의약품 보장성강화에서 빼 놓을 수 없는 면역항암제 급여화에 대해 건강보험정책심의위원회 소위원장인 정형선 연세대 보건행정학과 교수가 쓴 소리를 했다.10일 오후 서울 포스트타워에서 열린 '제1차 국민건강보험종합계획 수립을 위한 공청회'에서 건강보험이 장기적으로 나아갈 방향에 대해 설명하는 중이었다.그는 "건강보험제도를 논의할 때 환자 중심이라고 하면 오히려 공급자가 좋아할 수 있다"며 "정보의 비대칭성 등으로 환자의 수요나 판단이 공급자에게 의존할 수밖에 없기 때문"이라고 진단했다. 그러면서 "환자 중심이란 말은 공급자가 원하는 방향일 것"이라고 강조했다.이어 그는 "최근에는 의약품 분야에서도 이와 관련한 논의가 크게 진행되고 있다"며 "환자 중심이라는 관점에서 최근 면역항암제가 우려의 대상이 됐다"고 말했다.고가의 면역항암제를 사용하는 것은 환자지만 이를 결정하는 것은 사실상 공급자인 의사로, 사실상 공급자에 의해 면역항암제의 수요량이 결정된다는 설명이다.면역항암제를 비롯한 고가의 의약품에 대해 공급자가 단순히 수요량뿐 아니라 급여 범위와 적정성 등의 결정까지도 영향력을 행사하고 있다는 우려로 해석된다.그는 "건강보험은 환자가 아닌 공급자를 포함한 전체 국민의 것이다. 건강보험료를 내는 것도 전체 국민이듯, 절대 다수인 국민을 중심으로 건강보험 체계를 구축해야 한다"며 "오늘 소개된 건강보험 종합계획 역시 환자가 아닌 국민을 중심으로 마련됐다"고 말했다.

보건복지부가 연도별 의약품 보장성 강화 추진계획을 발표했다.올해는 류마티스질환 치료제, 뇌전증 치료제가 우선 급여로 적용될 예정이다. 내년엔 골다공증 치료제와 통증 치료제가 건강보험 급여 범위에 포함될 것으로 예상된다.정윤순 복지부 보험정책과장은 10일 오후 '제1차 국민건강보험종합계획 수립을 위한 공청회'를 열고 2022년까지의 의약품 보장성 강화 추진계획을 발표했다.그에 따르면 의약품 보장성 강화는 크게 두 가지로 진행된다. 등재비급여와 기준비급여다.우선 등재비급여는 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용 확대를 원칙으로 한다. 희귀질환 치료제와 항암제가 대표적이다. 이를 비용효과성과 국민 수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려한다는 방침이다.기준비급여의 경우 사회적 요구도가 높은 의약품을 중심으로 단계적 급여를 적용한다는 설명이다. 급여화가 어려운 경우 선별 급여로 적용하거나 본인부담률을 높여 적용한다. 예를 들어 암·희귀질환의 급여 본인부담률은 각각 5%·10%지만, 선별급여에선 각각 30%·50%로 적용하는 식이다.연도별 약제 보장성강화 추진 계획(데일리팜 구성). 이런 원칙을 토대로 정부는 '의약품 보장성 강화 추진계획(안)'을 마련했다. 이에 따르면 지난해의 경우 희귀암·소아암이 주요 보장성 확대 분야였다. 이에 따라 유전·희귀질환, 희귀암 치료제 등이 급여권에 진입했다.올해는 중증질환과 항암요법(기타 암)이 대상이다. 류마티스질환과 뇌전증 치료제를 건강보험에 포함하겠다는 계획이다.내년은 근골격계 질환, 통증치료, 항암요법(보조약제)이 보장성 강화 대상이다. 이에 대한 예시로 복지부는 골다공증치료제·통증치료제를 급여로 적용하겠다는 계획을 세웠다.이어 2021년에는 드디어 만성질환이 급여권으로 진입한다. 이에 따라 B·C형 간염 치료제와 당뇨병용제 등이 급여로 적용될 것으로 예상된다.2022년은 안과·이비인후과 질환이 대상이다. 이에 복지부는 황반부종 치료제, 중이염 치료제 등을 보험 적용 대상 약제로 꼽았다.

정윤순 복지부 보험정책과장이 노인외래정액제 개선을 포함한 국민건강보험 종합계획을 발표하고 있다. 정부가 현행 65세로 설정된 노인외래정액제의 적용 연령을 70세로 높이는 방안을 추진한다.보건복지부는 10일 오후 '제1차 국민건강보험종합계획 수립을 위한 공청회'를 개최하고, 이같은 방침을 밝혔다.복지부는 노인외래정액제의 적용 연령층을 조정하기로 했다. 건강보험의 지속가능성을 제고하기 위한 방편이다.현행 65세인 적용 연령층을 70세 이상으로 단계적으로 조정한다는 계획이다. 단순 질환에 대한 노인외래진료비 본인부담 감면은 만성질환 관리체계와 연계해 개선방안을 마련하기로 했다.구체적으로는 노인외래진료비 경감제도의 정액·정률 구간과 금액기준 등을 조정한다는 내용이다. 이런 내용이 담긴 개선방안은 2022년쯤 구체화될 예정이다.이에 앞서 내년 중에는 인구고령화에 따른 노인의료비 지속 증가에 대비한 '노인의료비 적정관리 방안'을 마련하기로 했다.노인의 이용률이 높은 요양병원에 대한 관리도 통합적·효율적 노인의료 제공의 일환으로 추진된다. 의학적 중증도에 적합하게 환자분류체계와 수가를 개편한다. 불필요한 입원을 막기 위해 본인부담 제도 개선을 병행한다.

한국노동조합총연맹은 10일 오전 정부가 추진하는 '제1차 국민건강보험종합계획(안)(2019~2023)'에 대한 정책 개선 내용을 담은 의견서를 보건복지부에 전달했다.한국노총은 건보 보장성, 재원조달, 공급자보상 등 다양한 쟁점사항에 대해 충분한 의견수렴을 강조하면서, 사회적 대화 등 제안 내용들이 종합운영계획에 중장기적으로 담길 수 있도록 요구했다.이번 계획안에는 의약품 보장성 강화와 약제비 적정관리를 위한 방안이 담겼다.우선 의약품 보장성 강화 방안을 보면, 정부는 희귀질환치료제 등 사회적·임상적인 요구도가 큰 등재비급여 의약품에 건강보험 적용 확대와 건강보험 인정범위가 제한된 기준비급여 의약품 중 사회적 요구가 높은 의약품 중심으로 단계적으로 건강보험 급여 적용 의지를 드러냈다.한국노총은 "사회적인 요구가 높은 희귀질환치료에 대한 급여화는 동의하지만, 고가 신약등에 대한 재정 및 사후관리제도가 필요하다"고 강조했다.의약품의 합리적 사용 유도를 위한 처방조제 약품비 절감 장려금 사업, 그린처방의원 지정 등 약제 적정화 방안에 대해선, 약제비 적정관리 대상 유형과 기준을 선정해 조사하고, 사용량-약가 연동제의 인하율 상한 확대를 추진해야 한다고 주장했다.사무장병원 뿐 아니라 면대약국 등 대상을 확대 불법 의료기관 개설을 막고, 공사보험자가 국민을 위한 대리인 역할을 수행할 수 있도록 제3자 청구제도를 도입해야 한다는 의견도 보탰다.건강보험 거버넌스 개편 방안과 관련, 한국노총은 가입자 중심의 건강보험 정책결정 구조 전환을 위해 건정심 위원 구성 개편과 심평원 산하의 각종 전문위원회 건정심으로 이전 등을 요구했다.공공인프라 확대를 위한 공공의료 직영병원 확충, 공공보건의료공단 설립을 주장하기도 했다.

제네릭 약가제도 개선안의 충격이 채 가시지 않은 상황에서 정부가 논란이 될 만한 계획을 추가로 발표했다. 기존 급여 약제를 재평가하겠다는 계획이다.보건복지부는 10일 개최한 '국민건강보험 종합계획 공청회'에서 이같이 밝혔다. 종합계획은 '문케어'로 대표되는 보장성 강화 정책의 최종판 격으로 해석된다.기본적인 형태는 기존에 공개된 내용과 대동소이하다. 비급여의 급여화, 커뮤니티케어, 일차의료 강화, 의료기관 기능 재정립 등이다.그러나 자세히 살피면 현행 보건의료 체계의 전면적인 변화를 예상케 하는 내용이 포함돼 있다. 보장성 강화에 따라 늘어나는 재정소요를 벌충하기 위한 의도로 해석되는데, 급여약제를 재평가하겠다는 것이 방법 중 하나다."재평가 통해 약제 가격·급여기준 조정하겠다"약제 재평가는 '재정관리 강화'의 일환으로 추진된다. 약제뿐 아니라 의료행위와 치료재료까지 건강보험에서 관리하는 모든 의료가 대상이다. 이들의 보험급여 적정성 여부를 재평가하겠다는 것이다.복지부는 "예비급여 실시, 의료기술 사후평가 등 새로운 제도 도입과 시장변화에 대응해 보험급여 타당성을 지속적으로 평가하겠다"고 밝혔다.특히, 약제의 경우 임상효능·재정영향·계약 이행실적을 감안해 재평가할 방침이다. 재평가 결과는 약제 가격과 급여기준 조정, 급여 유지 여부를 결정하는 데 활용된다.의료행위는 상대가치 개편 시 급여목록을 정비하도록 해 의학적 타당성과 급여내용·수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가한다.치료재료는 선별 품목 대상 심층평가로 개선한다. 현재는 전체 품목을 대상으로 일괄 재평가를 하고 있다. 이와 함께 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정으로 활용할 계획이다.복지부가 발표한 국민건강보험 종합계획 중 약제비 적정 관리 부분 고가항암제 사용량 모니터링 예고그간 사후대처 방식으로 진행되던 재정관리 체계를 선제적 관리 체계로 전환하겠다는 방침도 밝혔다.특히 보장성 강화 대책으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 CT·MRI·초음파검사와 고가항암제 등의 사용량을 모니터링할 방침이다.주요 지출 분야별 향후 지출규모를 예상해 선제적으로 관리함으로써 급속한 지출 증가에 대한 대응력을 강화하겠다는 의도다.구체적으로는 올해 안에 건강보험 제도 특성을 감안한 '재정전망 모형'을 마련, 중장기 재정전망도 실시할 계획이다. 고가항암제 모니터링과 관련한 구체적인 계획도 여기에 담길 것으로 예상된다.요양병원·노인외래정액수가 손질노인 의료비 증가에 대비해 두 가지를 추진한다. 요양병원 수가체계 개편과 노인외래정액수가 개선이다.요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비할 계획이다. 중증환자 대상 수가는 인상하고 경증환자 관련 수가는 동결하는 방식이다.불필요한 장기 입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자 본인부담을 높이는 방향으로 개선, 건보재정 지출을 줄이겠다는 의도다.또한, 현행 65세인 노인외래정액제 대상 연령층을 단게적으로 상향 조정할 방침이다. 이와 함께 정액·정률 구간과 금액 기준도 함께 정비한다.복지부가 10일 오후 2시 건강보험 종합계획 공청회를 개최한 가운데, 하루 앞선 지난 9일 담당 과장들이 세종청사에서 브리핑을 진행했다. 왼쪽부터 이수연·이중규·정윤순·최종균·곽명섭·손영래 과장. 사무장병원 제재 강화로 재정 누수 방지사무장병원에 대한 제재 조치를 강화한다. 여기엔 면대약국도 포함될 것으로 예상된다. 불필요한 건강보험 재정 누수를 막기 위해서다.구체적으로는 지난해 7월 마련한 사무장병원 근절 종합대책을 차질없이 추진하고, 체납 처분 시 독촉절차를 생략하는 등 환수액 징수를 강화한다.요양기관의 착오 청구를 개선하기 위해 추진 중인 자율점검제에 대한 효과 분석을 실시한다. 이를 바탕으로 적용 항목과 기관을 단계적으로 확대한다.소득 중심 부과체계 개편으로 재정수입 확보건강보험 수입 측면에서도 개선을 진행한다. 지속가능한 건강보험제도의 일환이다. 핵심은 소득 중심 보험료 부과체계다.일단 복지부는 보험료율 인상을 과거 10년간 평균 인상률인 3.2% 수준으로 유지하겠다는 방침이다. 또, 2023년 이후 적립금 규모를 10조원 이상으로 유지하겠다는 목표도 함께 세웠다.대신, 피부양자 요건을 강화하고, 보험료 부과기반을 확충하는 등 소득 중심 보험료 부과체계 개편으로 건보재정 수입을 다변화하겠다는 계획이다. 이와 함께 보험료 경감제도를 정비할 예정이다.추가 재정소요 6조4600억원…보장성 강화에 투입이런 방식으로 추가 확보한 건보재정은 보장성 확대, 일차의료 강화, 적절 진료·수가 보상 등에 투입된다.정부는 향후 5년간 추가로 6조4569억원이 소요될 것으로 보고 있다. 이 가운데 1조3000억원은 임신출산 진료비, 난임, 영유아 외래 본인부담 경감 등에 쓰일 예정이다.2조1000억원은 일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리 체계 구축, 교육·상담 기능 강화, 환자 의뢰·회송 활성화 등에 쓰인다.특히, 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 직행할 경우, 본인부담을 높이는 방안을 검토한다. 대형병원으로 가려는 환자가 진료의뢰서 발급을 요구할 경우 이에 대한 환자본인부담금을 부과하는 방식이다.3조1000억원은 적정 진료·수가 보상에 쓰일 예정이다. 응급실·중환자실·입원실 등에 필수 인력을 지원하고, 분만·수술 등 필수 의료를 중심으로 적정 수가를 보상한다는 내용이다.커뮤니티케어 '방문의료팀'에 복약지도 포함종합계획에는 병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공 체계, 즉 '커뮤니티케어'의 큰 방향성도 담겨 있다.의료기관 내에 환자지원팀을 설치하고, 환자의 의료·돌봄·경제사회적 요구도 등을 종합평가해 입원 중 치료게획을 수립하는 것이 골자다.또한, 퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지·돌봄 서비스 등을 유기적으로 연계하기로 했다.특히, 방문진료 서비스와 관련해선 '방문의료팀'을 꾸려 가정으로 직접 방문할 수 있도록 계획했다. 방문의료팀은 의료인과 약사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사 등으로 구성된다. 이들은 교육·상담, 진료·간호·복약지도·재활·영양관리 등 종합서비스를 제공한다.

건강보험심사평가원이 건강보험 거버넌스 개편의 필요성은 공감하지만, 실무조직을 별도로 설치하는 방안에 대해선 반대 입장을 재차 밝혔다.김선민 심평원 기획상임이사는 9일 출입기자협의회와 만나 "건정심 의사결정을 투명하게 하고 가입자의 실질적 의사결정 참여를 보장하는 방안은 반드시 논의돼야 한다"며 "하지만 건정심 사무국이나 전문평가위원회를 지원하는 실무조직을 심평원과 별도로 설치할 경우 많은 문제를 야기할 것"이라고 지적했다.이같은 반발은 지난 4일 대통령 직속 경제사회노동위원회(경사노위) 산하 건강보험제도개선기획단에서 발표한 검토안에 심평원의 전문평가위원회, 약제급여평가위원회, 급여평가위원회를 건정심 산하로 이전하고 사무국을 별도 운영해야 한다는 방안이 포함된데 따른 것이다.김 이사는 "급여 결정 업무는 급여 여부 결정, 급여기준 설정, 수가 산정, 청구 방식 결정, 심사기준, 심사, 사후관리, 적정성 평가, 사후 모니터링이 심사 평가 업무와 불가분의 연계 순환구조를 이루고 있다"며 "정보와 전문인력이 모두 유기적으로 연결돼 있어야 가능하다"고 설명했다.전평위, 약평위, 급평위 등 3개 위원회가 심평원 전문인력들과 서로 밀접하게 논의하고, 심사 청구 자료를 자유롭게 활용할 수 있어야 건보 정책 추진에 강점을 발휘할 수 있다는게 김 이사의 설명이다.김 이사는 "건정심 사무국을 설치하더라도 심사평가 업무와 별도로 분리하게 된다면, 보장성강화 국면에서 차질 없는 정책을 추진하기란 불가능에 가깝다"며 "사회적 합의와 관련해 적극적으로 의견을 개진할 계획"이라고 말했다.또한 3개 위원회 논의 결과가 건정심에 충분히 전달되지 않았다는 비판과 관련, 김 이사는 "심평원 뿐 아니라 복지부가 함께 풀어야 하는 과제"라며 "이 부분은 별도조직과 별개로 커뮤니케이션의 문제다. 의료계, 국민과의 소통을 지속적이고 획기적으로 할 수 있는 방법을 찾고 있다"고 덧붙였다.

척결대상으로 지목받고 있는 사무장병원과 면허대여약국 의심기관에 대한 건보공단의 적중률이 절반 수준인 것으로 나타났다.정부는 건보공단이 실적 위주로 무리하게 기소 의뢰해 무혐의 처분을 받는 요양기관들이 많은 것으로 진단하고, 조사대상선정회의를 거쳐 매달 정확도를 개선 중이라고 밝혔다.그러나 건보공단은 현지조사와 달리 자금 흐름을 신속하게 잡아내야 하는 사무장병원과 면대약국 특성상, 특별사법경찰권(특사경)을 공단 내 두어야 적발률을 높일 수 있다고 주장해 입장을 달리 하는 모양새다. 8일 전문기자협의회 취재에 따르면 사무장병원의 경우 지난해 조사 대상 160개소 중 공단 의심 기관으로 지목된 곳 80곳만 실제 사무장병원으로 나타났다. 면대약국의 경우 지난해 50개소 중 26개소만 실제 면대였다. 보험자에 의해 의심 기관으로 지목돼 조사 대상으로 분류된 요양기관 중 절반만 실제 사무장이 경영을, 면허대여를 하고 있었던 것이다.이에 대해 복지부는 공단이 실적을 의식한 탓도 있는 것으로 보고 있다. 반면 현지조사 적발률은 80%대에서 최고 90%대에 달하는 데, 정확성을 높여 만든 데이터마이닝이 적중률을 높여주기 때문이다.이에 정부는 조사대상 선정회의를 거쳐 정확도를 높이고 있다고 설명했다.복지부 의료기관정책과 관계자는 "사무장병원은 적발률 제고를 위해 공단이 선정, 의뢰한 조사대상 기관을 다시 스크리닝해 선별하고 공단과 정확도를 높이기 위해 회의도 진행한있다"며 "그 결과 지난 1~2월을 기준으로 조사대상 기관 중 기소율이 70%대에 이르고 있다"고 밝혔다.면대약국의 경우도 비슷하다. 약무정책과는 올해부터 조사대상 선정회의를 거쳐 정확도를 높이고 있는데, 이에 따라 매달 2~3개소 축소조사를 진행하게 됐다.약무정책과 관계자는 "심증은 있지만 물증이 없는 면대약국 특성을 고려해 적발률을 높여야 한다는 생각으로 회의에 임하고 있다"고 말했다.이에 반해 공단의 생각은 다르다. 공단 의료기관지원실에 따르면 현지조사 적발률이 높은 것은 진료비 부당청구 데이터가 객관적으로 산출되기 때문에 해당 범위 내에서 현지확인 또는 현지조사를 진행하면 적발률이 높을 수 밖에 없다.그러나 개설기준 위반과 사무장병원 적발률이 낮은 것은 자금 흐름을 파악할 수 있는 권한이 보험자에게 없기 때문이라는 게 공단의 주장이다. 오로지 '가능성'만 갖고 행정조사를 진행하니 적발률이 현지조사보다 낮을 수 밖에 없다는 얘기다.공단 측은 "사무장병원을 적발률을 높이기 위해 고령의 의사가 개설하거나 같은 장소 개폐업이 빈번한 경우 등 상세한 데이터 지표를 분석하는 방안을 강구 중"이라며 특사경 필요성을 언급했다.즉, 수사권을 갖고 있는 특사경이 공단에 설치돼야 자금 흐름을 원활하게 파악할 수 있고 신속하게 대응해 적발률을 높일 수 있다는 것이다.공단 측은 "자금 흐름 파악을 위해선 특사경 (공단 설치가) 무엇보다 필요하다"고 강조했다.한편 공단의 특사경 권한 부여를 골자로 한 '사법경찰관리의 직무를 수행할 자와 그 직무범위에 관한 법률 일부개정법률안'은 지난 1일 국회 법제사법위원회에서 야당의 강력한 반대로 불발됐다.