[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 지난 5월 진행한 '1차 구입약가 정기확인'을 통해 환수 처리가 이뤄진 약국은 2167개소로 집계됐다. 전국 약국 10곳 중 1곳 꼴이다. 심평원은 지난해 1월부터 3월(진료분 5~7월)까지 1원이라도 구입·청구약가가 다른 약국 약 7000개소 가운데 구입약가와 청구약가 차이가 6000원 이상인 약국을 대상으로 서면확인 작업을 진행했었다. 매 달 2000원씩 분기 6000원 미만인 약국 5000여개소는 착오청구 '주의 안내' 수준에 그쳤고, 나머지 약국 2167개소에서 총 8000만원의 환수작업이 이뤄졌다. 이는 약국 1곳 당 평균 월 1만2300원 가량(분기 약 36900원)의 구입약가와 청구약가의 차이가 발생한다는 것을 의미한다. 지난해 1분기 구입·청구약가가 50만원 이상 차이난 약국은 16개소에 그쳤다. 심평원 관계자는 "분기 6000원 미만 약국까지 환수가 진행된다면, 환수비용보다 행정비용이 더 많이 발생하기 때문에 주의 안내만 했다"며 "6000원 이상 차이가 나는 약국으로 서면으로 소명을 요청했을 때도 실제 소명률은 11~12% 수준에 그쳤다"고 했다. 만약 2500여개의 약국이 심평원의 구입·청구약가 소명 요청서를 받았다면, 이 중 250~300여개의 약국만 자료를 제출했다는 것이다. 심평원은 "소명을 하지 않은 약국은 구입과 청구의 약가 차이를 인정하는 것으로 보고 정산(환수) 작업을 진행했다"며 "2차 구입약가 정기확인 역시 서면으로 소명자료를 받고 있다"고 했다. 한편 심평원은 약국을 대상으로 구입약가 정기확인 작업을 5년 만에 재개했다. 지난 2013년부터 2017년 청구분까지 5년 동안 중지했던 약국 대상 구입약가 정기확인이 지난 5월 1차에 이어 8월 2차가 진행 중이다. 심평원 관계자는 "5년 동안 약국을 대상으로 구입약가 정기확인을 중단하면서 청구소프트웨어에서 약국 실제 구입금액과 상관없이 이미 설정해놓은 상한가로 청구되는 것을 인지하지 못하는 경우가 생겼다"며 "부당이득을 인지하고도 청구하는 곳이 생길까봐 정기확인 작업을 진행하게 됐다"고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 올해 2분기 ATC코드를 부여받은 약제는 총 2057개로 집계됐다. 국내 ATC코드 매핑이 완료된 의약품 개수는 총 2만2610개에 달하게 됐다. 건강보험심사평가원은 23일 '2019년도 2분기 의약품 ATC코드 목록 및 급여등재목록 매칭 결과'를 공개했다. ATC 코드는 세계보건기구(WHO)에서 개발한 국제적인 의약품 분류코드로서, 의약품을 보다 효율적이고 체계적으로 분류하기 위한 치료제군별 의약품 분류코드로 5단계 7자리의 영문 및 숫자로 구성된다. 우리나라는 WHO 의약품통계방법협력센터에서 매년 발표하는 'Guidelines for ATC classification and DDD assignment'에 따라 심평원 의약품관리종합정보센터가 부여·관리하고 있다. 정보센터에 따르면 올해 2분기 새로 표준코드 부여 약제를 기준으로 현재 ATC 코드를 확정받은 약제는 총 2057개 품목이다. 또 기존 코드 중 변경된 의약품은 37개였다. 이로써 국내 급여 품목의 ATC 코드 매핑 약제 개수는 8월 1일자 급여목록표를 기준으로 2만2610개로 늘었다. 해당 약제 ATC 코드와 관련한 정보는 심사평가원과 정보센터 홈페이지에서 확인할 수 있다. 심평원은 ATC 코드 활용가치를 높이고, 약학정보원과 제약업계, 의약학계 등에 해당 목록이 폭넓게 이용할 수 있도록 노력하고 있다.

[데일리팜=이혜경 기자] 일회용 점안제 298품목의 약가인하 조치가 내달 27일까지 잠정 중단된다. 보건복지부는 23일 '약제급여목록 및 급여 상한금액표(2018-177호) 집행정지 안내'를 통해 기존 '2018년 11월 30일부터 서울행정법원 2018구합76262 사건의 판결선고일로부터 30일이 되는 날(2019년 8월 25일까지)를 9월 27일까지로 변경한다고 밝혔다. 이는 지난 16일 서울고등법원 제7행정부가 국제약품 외 19개 제약사가 제기한 '약제 급여 상한금액 인하처분 취소'의 집행정지 신청을 받아들인데 따른 것이다. 약가인하 집행정지 대상 점안제는 총 298품목으로 일동제약, 바이넥스, 종근당, 한미약품, 국제약품, 신신제약, 한림제약, 씨엠지제약, 풍림무약, 영일제약, 대우제약, 태준제약, 삼천당제약, 이니스트바이오제약, 휴온스메디케어, 휴온스, 디에이치피코리아, 휴메딕스, 한국글로벌제약, 대웅바이오 등 20개 제약사가 소송을 참여하고 있다. 한편 서울행정법원은 지난달 26일 ▲충분한 기간 설정과 점안제 약가인하 단행 절차상 하자가 없고 ▲일부 점안제 제약사의 소송 불참 ▲피해 규모의 과장 등을 이유로 복지부 측 손을 들어줬었다. 하지만 제약업계는 ▲행정법상 신뢰보호 원칙 위배 ▲상한금액이 많게는 50% 이상 인하됨에 따른 중대한 매출 손실 ▲의약품 실구매가 변동으로 제약사-유통업체-수출입업자-병원-약국-건보공단-환자 등 의약품 이해관계자들의 사회적 혼란 야기 등을 이유로 항소했다. 한편 복지부는 추후 재판결과에 따라 변동될 수 있으며, 변동 시 별도로 안내할 계획이다.

[데일리팜=김진구 기자] 내년도 건보료 인상률이 전격 결정된 가운데 법에서 명시한 정부의 국고부담을 차질없이 주문하는 목소리가 국회에서 제기됐다. 국회 보건복지위원회 윤소하 의원은 23일 논평을 내고 이같이 주장했다. 앞서 복지부는 지난 22일 저녁 제17차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 내년 건보료 인상률을 3.2%로 결정했다. 윤소하 의원은 "건강보험의 보장성을 강화하고, 이를 통해 국민들의 병원비 부담을 줄여나가는 것은 꼭 필요한 일"이라며 "하지만 건강보험료 인상을 결정하면서, 법에 따라 국가가 책임져야 할 정부부담금을 정확히 지원하는 것이 함께 진행돼야 한다"고 주장했다. 건강보험법과 건강증진법에 따라 2007년부터 해당 연도 '건강보험료 예상수입액의 20%'에 상당하는 금액을 14%는 국고에서 6%는 건강증진기금에서 지원해야 하지만, 지금까지 지원 규정을 제대로 지킨 적이 없다는 것이 그의 지적이다. 실제 2007∼2019년 국고 지원율은 15.3%에 그쳤고, 미납액은 24조5374억원에 달한다. 현 정부(2018~2019년)에 들어와서도 국고지원금 4조4121억원을 미지급한 상태다. 윤 의원은 "건강보험 보장성 강화는 국가가 국민의 생명과 안전을 위해 반드시 책임져야 할 부분"이라며 "그럼에도 정부부담금 조차 제대로 지급하지 않으면서, 보장성 강화에 따른 모든 책임을 가입자인 국민에게만 전가하는 것은 국가의 책임을 방기하는 것"이라고 말했다. 그는 "건강보험의 보장률을 높여 실질적인 의료비 감소 혜택이 전 국민에게 돌아가기 위해, 정부는 법적으로 지출해야 할 정부부담금을 정확하게 집행해야 한다"고 강조했다. 그러면서 "아울러 본 의원이 지난 12월 발의한 건강보험법 개정안대로 건강보험에 대한 국고 미지급을 근본적으로 방지할 수 있도록 법적·제도적 개선도 함께해 나갈 것을 촉구한다"고 덧붙였다.

[데일리팜=이혜경 기자] 내년 1월부터 조산아, 저체중 출생아 외래 본인부담률이 절반으로 줄어든다. !보건복지부(장관 박능후)는 '국민건강보험법 시행령 및 시행규칙' 및 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부 개정안을 23일부터 10월 2일까지 입법예고한다고 밝혔다. 개정안은 조산아& 8231;저체중아에 대한 본인부담률을 10%에서 5%로 낮추고, 정신병원 및 장애인 의료재활시설 2& 8231;3인실도 다른 병원급 의료기관과 동일한 본인부담률을 적용하는 내용을 담고 있다. 또 사업장 적용 신고 등 사무를 세무사 등에게 위임한 건강보험 적용 사업장의 사용자는 업무대행기관 신고서를 공단에 제출하는 한편, 계좌 자동이체 외 신용카드 자동이체 납부자도 보험료를 감액할 수 있도록 하고 건강보험료 납입고지 시 우편송달 방법을 대통령령으로 정하도록 개정된 국민건강보험법 시행(10.24)에 필요한 세부 내용을 담고 있다. 구체적인 시행령 개정을 보면 조산아 및 저체중아(재태기간 37주 미만 또는 2500g 이하 등) 외래 진료 시 5세(60개월)까지 본인부담률 5% 적용한다. 기존에는 3세까지 본인부담률 10%를 적용하던 것을 내년부터는 5세까지 본인부담률 5%를 적용한다. 정신병원 및 장애인 의료재활시설 2& 8231;3인실에 대하여 병원 2·3인실과 동일한 본인부담률( 3인실은 100분의 30, 2인실은 100분의 40)을 적용하고, 불필요한 쏠림 방지를 위해 본인부담상한제 적용은 제외한다. 신용카드 자동이체 납부 시에도 보험료 감액한다. 수납수수료 등을 고려해 현재 계좌 자동이체 납부자의 경우 매달 200원 감액하고 있다. 건강보험료 등의 납입고지·독촉 및 체납처분을 위한 서류 등을 일반우편으로 송달하는 근거 마련하고, 진료비를 입원 기간에 따라 알기 쉽게 계산하도록 변경한다. 신속한 체납처분, 산업재해 관련 부당이득금 환수 등 업무 수행에 필요한 자료 요청 근거 마련을 위해 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 요청할 수 있는 자료를 확대한다. 행정처분 감경 시 업무정지기간 또는 과징금 금액의 1/2 범위에서 감경할 수 있도록 상한을 설정하게 된다. 시행규칙 개정안에는 보장구(補裝具)를 보조기기로 변경하고, 시각장애인 보장구 급여 확대와 강보험 신고 업무 대행 시 업무대행기관 신고 등을 담고 있다. 건강보험 관련 신고사무를 세무사, 회계사 등에게 위임한 사용자는 업무대행기관 신고서를 공단에 제출하도록 한다. 요양급여 기준에 관한 규칙 개정안에서는 치료재료 허가 범위 초과 사용 시 절차가 포함된다. 복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다. 이번 개정안에 대해 의견이 있는 단체 또는 개인은 10월 2일까지 보험정책과로 의견을 제출하면 된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 22일 '2019년도 제2차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 개최하고 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 34개 요양기관을 신고한 사람에게 총 3억6000만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 밝혔다. 내부종사자 등의 제보로 34개 기관에서 거짓·부당청구로 적발된 금액은 총 28억원이며, 이 날 지급 의결된 건 중 징수율에 따라 지급하게 될 최고 포상금은 4300만원으로, 병원시설로 허가받지 않은 장소에 환자를 입원시키고 진료비를 청구한 사실을 제보한 사람에게 지급된다. 신고인은 요양기관 관련자로, 동일건물 내 허가받지 않은 다른 장소에 병상을 설치해환자를 입원시킨 후 허가받은 병실에서 입원진료 한 것처럼 꾸며 진료비를 청구한 사실을 제보했다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입하여 시행하고 있으며, 신고자에게는 징수금액에 따라 최고 10억원의 포상금을 지급한다. 부당청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일(M건강보험) 또는 직접방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 '2019년 2차 요양기관 구입약가 정기확인'을 진행하자, 약가인하에 따른 구입·청구 불일치 손해를 약국에서 입고 있다는 주장이 약국가에서 제기되고 있다. 이들의 주장은 두 가지로 정리된다. 첫째, 약가인하에 따른 약국 손해 보상 없이 약가인상에 따른 이익만 환수를 진행하고 있고 둘째, 상한가에 구입한 약이 재고로 남을 경우, 약가인하가 되더라도 손해를 감수하고 조제를 진행해야 한다는 것이다. 심평원 또한 약국이 약가인하에 따른 구입·청구 불일치로 향후 '부당청구' 의혹을 받을 수 있다는 점을 인지하고 오늘(23일) 오전 11시 대한약사회와 간담회를 진행한다. 또 8월 말 부산, 광주, 대전, 창원, 전주 등 5개 권역에서 구입약가 정기확인에 대한 설명회를 실시할 예정이다. 하지만, 심평원의 간담회와 설명회 개최가 약국가의 두 가지 주장을 모두 받아들인다는 뜻은 아니다. 심평원은 약국이 실제 구입한 금액과 상관없이 청구소프트웨어에서 이미 설정해놓은 상한가로 청구해서 '과지급된 약제비'가 있다면 환수처리는 불가피하다고 했다. 약국가의 첫 번째 주장에서 약가인하에 따른 손해 보상은 불가하다는게 심평원 입장이다. 약가인하시 약국이 손해를 감수하고 조제를 한다는 부분에 대해서도 설득력이 낮다고 했다. 심평원은 "대부분 약국이 재고관리를 최소화 하고 있어, 대부분 도매상이 1일 2~3회씩 배송을 하고 있어 남은 재고가 많다는 주장은 이해하기 어렵다"며 "또 약사회와 한국의약품유통협회가 약가인하시 최근 2~3개월 거래량의 20~30%에 달하는 재고량을 서류상 반품 정산하고 재구입을 처리하면서 실제 금전적 손해가 발생하는 부분은 거의 없는 것으로 안다"고 했다. 특히 최근 일부 약국에서 노바티스의 '마이폴틱정' 사례를 언급하면서 약가인하가 진행된 4월 1일부터 11일까지 의약품을 구비한 이후, 인하취소가 있던 12일 이후 조제·청구를 불일치가 '2차 구입약가 정기확인'에 포함됐다고 주장하는 부분은 사실이 아니다고 반박했다. 2차 구입약가 정기확인은 지난해 2분기(4~6월)에 구입한 의약품의 가중평균가를 산정해 다음 분기 둘째 달 초일 진료분, 즉 지난해 8월부터 10월까지 3개월 조제·청구분에 적용해 구입·청구 불일치를 확인하고 있다. 지난해 4월 12일 이후 조제·청구분에 대한 구입·청구 불일치에 대한 약가확인을 하려면 2017년 10월부터 12월 공급분으로 구입약가를 산정해야 하는데 이 때는 약가인하와 취소 반복 사태가 없었기 때문이다. 또한 심평원은 2013년부터 2017년까지 5년동안 약국을 대상으로 구입·청구 불일치에 대한 조사를 중지한 상태였다. 따라서, 마이폴틱정의 약가인하 사태를 '1, 2차 구입약가 정기확인'과 연관짓는건 무리가 있다는게 심평원 측 입장이다. 만약 마이폴틱정으로 소명자료를 제출하라는 약국이 있다면 ▲공급금액 변동을 제때 반영하지 못한 청구소프트웨어를 사용하고 있거나 ▲제조·수입사 및 유통업체 등 공급업체가 약가 원복에 따른 공급금액 변동을 미반영한 상태에서 인하된 가격으로 지속적으로 약을 공급하는 경우에 해당할 수 있다고 했다. 심평원 관계자는 "국민건강보험법에 따라 약제비는 실제 구입한 금액으로 청구하는 것이므로 마진을 허용하지 않는다는 대원칙이 있다"며 "구입약가 사후관리는 의약품 구입분기와 구입약가 적용기간 시점에 차이가 존재하는 점을 인지하고 약가인하와 취소 등의 사태가 발생하면 청구SW 세팅이나 공급업체로 부터 바뀐 상황을 체크해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=김정주 기자] 내년도 건강보험료 인상률이 격론 끝에 3.2%로 확정됐다. 3%대 인상률에 반대한 가입자 단체들의 반발에 부딪혀 첨예한 논박이 이어졌고 결국 22일 밤 11시30분이 돼서야 매듭 지어졌다. 이로써 2020년 직장가입자 보험료율은 6.67%, 지역가입자 보험료 부과점수 당 금액은 195.8원으로 책정될 예정이다. 보건복지부는 22일 저녁 7시부터 범 11시30분까지 건강보험정책심의위원회를 열고 내년도 건보료율과 남성생식기 초음파·방광 잔뇨량 측정검사 급여화를 안건에 상정, 심의·의결 됐다고 밝혔다. ◆2020년 건보료율 결정 = 내년 건보료 인상률은 3.2%로 확정됐다. 건보료율은 올해 6.46%에서 내년 6.67%로 올라간다. 지역가입자 보험료 부과점수당 금액은 올해 189.7원에서 내년 195.8원으로 인상된다. 직장가입자 본인부담 평균보험료는 올해 11만2365원에서 내년 11만6018원으로, 지역가입자의 세대당 평균보험료는 올해 8만7067원에서 8만9867원(올해 3월 부과기준)으로 오른다. 보험료율 결정과 함께, 건정심은 정부가 2020년도 건보 정부지원을 14% 이상으로 국회에서 확보하도록 노력하고, 건보 정부지원을 안정적으로 확보하는 방안으로 올해 국민건강보험법을 개정하도록 노력한다는 부대의견을 의결했다. 한편 복지부는 이번 보험료 인상을 토대로 국민 의료비 부담을 경감하는 건강보험 보장성 강화대책을 안정적으로 추진해 국민 병원비 부담을 지속적으로 경감해나가겠다고 밝혔다. 그간 정부는 보장성 강화대책을 통해 선택진료비 폐지, 상급병실(2& 8231;3인실)과 초음파& 8231;MRI 건강보험 적용 등 약 28%의 비급여를 해소했고, 지난해부터 올 4월까지 약 3600만명의 의료비 2조2000억원이 경감되는 효과가 있었다고 설명했다. 올해는 흉·복부 MRI와 자궁& 8231;난소 초음파 건강보험 적용을 확대 추진하고, 내년부터 척추질환, 근골격 질환, 안·이비인후과 질환 등 단계적으로 건강보험 적용을 확대할 계획이다. 또한 정부는 보험료율 인상 뿐만 아니라 국고지원도 지속 확대하는 한편, 건강보험 자격관리 강화와 불법개설 의료기관 관리 등 지출효율화 대책도 내실 있게 추진해 2022년 이후에도 건강보험 재정 누적 적립금이 10조원 이상을 유지할 수 있도록 안정적으로 재정을 관리해나갈 계획이라고 강조했다. ◆전립선 초흠파 검사비 보장성강화 = 건강보험 보장성강화대책 후속 조치로 오는 9월 1일부터 전립선 등 남성생식기 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 전면 확대된다. 전립선, 정낭, 음경, 음낭 등의 이상 소견을 확인하는 남성생식기 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치)에 한해 제한적으로 건강보험이 적용돼 이 외 전립선비대증, 전립선염, 고환염, 음낭의 종괴, 외상 등 환자는 검사비 전액을 부담했었다. 이번 건정심 의결로 내달부터는 4대 중증질환 환자뿐만 아니라 전립선 등 남성생식기 부위에 질환이 있거나 질환이 의심돼 의사가 초음파 검사를 통한 진단이 필요하다고 판단한 경우까지 건강보험이 적용된다. 전립선 등 남성생식기 초음파가 건강보험이 적용되면 환자 의료비 부담이 보험 적용 전의 평균 5~16만원에서 보험 적용 후 3분의 1 수준인 2~6만원으로 경감된다는 게 복지부의 설명이다. 이는 전립선·정낭(경직장) 초음파 외래 기준이다. 남성생식기 초음파 검사는 의사의 판단 하에 전립선, 정낭, 음낭, 음경 질환이 있거나 질환을 의심하는 증상이 발생해 의학적으로 검사가 필요한 경우 건강보험이 적용될 예정이다. 이후 새로운 증상이 나타나거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자의 경우 추가적 검사도 보험이 적용된다. 다만, 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화가 없는데 추가적인 반복 검사를 하는 경우는 본인부담률이 높게 적용(80%)된다. 이 밖에 단순한 이상 확인이나 처치 및 수술을 보조하는 단순초음파는 실시하는 경우가 많지 않아 사회적 요구도가 낮고, 의학적 필요성 판단이 어려운 점을 고려해 본인부담률 80%를 적용받는다. 남성생식기 초음파 검사는 노년층 남성의 대표적 노화 질환인 전립선 비대증과 전립선염, 고환염 등의 진단을 위해 필요하며, 일부 소아 환자의 응급질환인 고환 꼬임이나 고환위치이상 여부 확인 등을 위해서도 시행된다. 이번 보장성 강화 조치에 따라 그간 비용 부담으로 제때 검사·치료를 받지 못했던 남성 노년층의 전립선 관련 질환 조기 진단 등 치료 효과가 높아질 것으로 기대되며, 연간 약 70~90만명이 건강보험 혜택을 받을 것으로 전망된다. 남성생식기 초음파와 함께 비급여 항목인 'Bladder scan(초음파방광용적측정기)을 이용한 방광 잔뇨량 측정 검사(1일당)'에 대해서도 건강보험이 적용될 예정이다. 그동안 'Bladder scan을 이용한 방광 잔뇨량 측정 검사'는 초음파 방광용적측정기를 사용해 인체에 삽입 없이 빠르게 잔뇨량을 측정할 수 있는 검사임에도 건강보험이 적용되지 않아 환자가 검사비 전액을 부담했다. 건강보험이 적용되면 배뇨곤란 증상이 있거나 과민성 방광 증상이 있는 환자 등이 혜택을 받을 것으로 전망된다. 복지부는 현재 비급여 관행가격은 평균 2만원으로 환자가 전액 부담하고 있지만, 향후 건강보험이 적용되면 환자가 부담하는 비용은 5000원 내외로 줄어들게 된다고 설명했다.