건강보험공단이 벤딩(bending, 추가재정소요액) 확보에 나섰다.강청희 건보공단 급여상임이사는 31일 오후 8시부터 열리고 있는 제3차 재정운영소위원회에서 지난 29일 출입기자협의회 브리핑을 통해 '사과발언'을 한 것에 대해 설명하는 시간을 가졌다.강 이사는 "공단은 정부와 함께 보장성 강화 정책을 수행하고 있는 한 축을 담당하고 있다"며 "오늘 진행되는 환산지수 인상분에 대한 협상결과가 미치는 향후 정치적, 사회적 불안요인에 대해 미리 예측하고 대비해야 할 책임이 있다고 생각한다"고 말했다.양면협상가의 입장에서 돈을 받아가야 하는 공급자의 경우, 지불자인 가입자와 보험자의 입장과 비교해 '기울어진 협상'에 놓일 수 있다는 판단을 한 것이다.강 이사는 "공급자는 돈을 받아가는 입장, 보험자와 가입자는 지불자의 입장에서 어찌보면 기울어진 협상의 우려가 있을 수 있다"며 "보험자 협상대표로서 재정위에서는 공급자의 입장을 대변하고, 수가협상장에서는 오로지 가입자의 입장을 관철시키는 보험자 역할을 충실히 수행해 공정하고 평등한 계약 타결을 위해 최선을 다하겠다"고 했다.협상 과정은 공정하고 평등하게 중심을 갖고 운영할 것이지만, 협상의 결과는 전적으로 국민을 대변한 재정위의 뜻을 받아들이겠다는 의견도 전했다.강 이사는 "가입자들의 입장을 충분히 이해하고 주장의 당위성도 알고 있지만 공급자들과 협상을 주도 하는 수가협상 책임자의 입장에서 협상의 여지가 전혀 없고 불가능한 상황에 대한 사전 이해와 협조를 구하기 위한 불가피한 선택이었다"고 밝혔다. NEWSAD

스핀라자주 급여 승인 사례가 나왔다.건강보험심사평가원(원장 김승택)은 4월 진료심사평가위원회에서 심의한 스핀라자 요양급여 인정여부를 포함해 총 5개 항목에 대한 사례 결과를 31일 홈페이지에 공개했다.지난 4월 8일 보건복지부 고시에 따라 초고가신약으로 불리는 스핀라자는 투약 전 사전심의를 받아야 한다.이번에 심의한 사례는 총 38건으로 이 중 29건은 급여로 인정됐다. 9건은 제출된 자료로는 급여기준 여부를 판단하기 불충분하다고 보고 자료보완 후 재심의키로 결정했다.승인된 29건은 신규 투여 대상이 26건, 기존 투여 대상자의 투여 유지를 승인한 사례가 3건이다. 사전심의제도를 통해 급여기준 관련 논의를 진행한 결과, 스핀라자는 유전자검사 결과 SMN2 copy 수를 확인할 수 있어야 급여를 인정 받을 수 있다.급여기준 투여 대상에서 만 3세 이하는 생후 36개월 이하를 의미하며, 환자의 운동발달 상태를 고려해 운동기능평가도구(HINE-2, HFMSE)를 선택하므로, 24개월 이상이라도 운동발달 상태가 24개월에 미치지 못하면 HINE-2를 사용할 수 있다.운동기능의 유지 또는 개선 정도 평가를 위해 운동기능평가도구 변경(HINE-2 → HFMSE)시 최소 1~2회는 두 가지 모두 평가돼야 한다.이밖에 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지와 요양기관업무포털에서 조회할 수 있다. NEWSAD

내년도 요양기관 환산지수 인상률을 둔 줄다리기 싸움은 오늘(31일) 오후 9시부터 본격화된다.김수진 대한치과의사협회 보험이사는 3차 수가협상 직후 "다른 유형도 마찬가지겠지만, 건보공단이 제시한 수치와 생각하는 수치의 차이가 워낙 크다"며 "오후 9시 이후 협상에서부터 간극이 조절되지 않을까 싶다"고 했다.치협은 건보공단이 제시한 수치의 간극이 '2배 이상'이라고 했으며, 지난해에 이어 결렬을 선택할지에 대해선 "끝까지 가보겠다"고 했다.김 이사는 "올해는 치과계 살림살이가 어려워졌다. 좋은 성과가 아니면 체결하기 쉽지 않은 상황이라며 "지난해 진료비증가율이 가장 낮았던 만큼, 무조건 수가협상을 체결해야 하는지 안해야하는지 이야기는 어려울 것 같다"고 덧붙였다.이어서 대한한의사협회가 3차 수가협상을 진행했지만 별다른 브리핑 없이 자리를 떠났다.

대한약사회 3차 수가협상 분위기도 다른 공급자단체와 마찬가지였다.윤중식 보험이사는 31일 오후 4시 50분부터 건보공단과 10여분간 수가협상을 진행하고 나오면서 "생각보다 격차가 많이 났다"고 했다.건보공단이 제시한 내년도 요양기관 환산지수와 건보공단이 제시한 숫자의 간극이 너무 크다는 것이다.윤 이사는 "건보공단이 제시한 숫자와 약사회가 제시한 수치의 간극이 너무 많이 차이 나서 당황스럽다"며 "다시 한번 약국의 어려움을 이야기 했고, 건보공단에 다시 한번 재정소위를 설득해달라고 말했다"고 답했다.윤 이사는 벤딩 규모에 대해서는 '예상보다 많이 작은 느낌'이라고 했고, 향후 재정소위에서 변경될 가능성을 내다보고 있다.4차 수가협상은 오후 9시 이후 진행될 예정이다. NEWSAD

예상대로 지난 2차 재정운영소위원회에서 제시한 벤딩(bending, 추가재정소요액)이 1조원을 넘기 못한 것으로 보인다.이필수 대한의사협회 부회장은 31일 오후 4시부터 진행된 3차 수가협상 직후 "재정소위에서 진료량이 늘어난 부분 때문에 (벤딩을) 1조원 안넘긴다고 하면서 벤당폭을 좁히려 한다"며 "보장성 강화 정책으로 늘어난 진료량으로 벤딩을 줄이는 건 앞뒤가 안맞다"고 했다.이날 30분 일찍 협상을 하고 돌아간 병협과 마찬가지로 의협도 건보공단으로부터 내년도 환산지수 인상률을 제시 받았다.이 부회장은 "우리가 생각하는 수치와 격차가 커서 당황스럽고 싶망스럽다"며 문재인 대통령의 보장성 강화 정책으로 진료비 총액이 올라가고 있는데 그 부분으로 벤딩을 줄이는건 안된다"며 "우리가 30% 올려달라는 것도 아니고, 수가 정상화 의지를 보여달라"고 했다.4차 수가협상 이전에 열리는 재정소위와 관련, 이 부회장은 "지난해 의협은 수가인상률로 2.7%를 받았다. 개원가는 어려워서 경영난에 허덕이고 있다"며 "전라남도의 경우 의료기관 직원을 줄일 수 밖에 없는 추세"라고 호소했다.이 부회장은 "이번 수가협상에서 수가 정상화의 의지를 보여줘야 한다"며 "벤딩을 내리면 수가정상화를 거꾸로 가겠다는 이야기다. 이런 상황이면 의료계 설득도 어렵다"고 강조했다.한편 의협의 4차 수가협상은 오후 9시 이후 재개된다. NEWAD

건강보험공단이 대한병원협회에 내년도 환산지수 수가인상률을 제시했다.송재찬 병협 상근부회장은 31일 오후 3시 30분부터 진행된 3차 수가협상을 마치고 "수치를 어느정도 제시 받았다"며 "구체적으로 말할 수 없지만 간극이 크다"고 했다. 병협은 제시받은 수치를 가지고 지난 23일 재정운영소위원회에서 건보공단에 통보한 벤딩(bending, 추가재정소요액)의 규모를 추산할 계획이다.하지만 오후 8시부터 열리는 재정운영소위원회에서 벤딩이 바뀔 확률이 높아 자정을 넘겨서까지 진행되는 수가협상 과정에서 치열한 수싸움을 벌여야 한다.송 부회장은 "저녁에 열리는 재정소위에서 공단이 문재인케어 이후 보장성 강화나 안전 강화를 위해 병원계가 투자한 비용을 반영해달라고 설득해줬으면 한다"며 "전체적으로 고용의 증가와 임금 상승 등 비용 증가분에 대한 고려가 있어야 한다"고 밝혔다.송 부회장은 "정부 정책을 따라 열심히 노력한 결과가 비용증가, 진료비 증가라고 해서 귀책사유를 공급자에게 묻는건 아닌거 같다"며 "서비스를 제공한 사람들에게 왜 서비스를 많이 제공했는냐고 묻는 거랑 같은 문제다. 공동의 노력으로 해결해야지, 우리에게 귀책사유를 묻는건 바람직하지 않다"고 강조했다.한편 3차 수가협상은 병협을 시작으로 의협(오후 4시), 약사회(오후 4시 30분), 치협(오후 5시), 한의협(오후 5시 30분)에 진행되며 재정소위는 오후 8시 3차 회의가 열린다. NEWSAD

김승택 건강보험심사평가원장이 한국보건의료기술평가학회 학술대회에서 기조연설을 하고 있다. '리월월드에비던스(Real-World Evidence)'를 활용해 급여의약품을 재평가하겠다는 정부의 계획이 구체화됐다.구체화된 계획은 김승택 건강보험심사평가원장이 직접 발표했다. 김승택 원장은 31일 서울대치과병원에서 열린 한국보건의료기술평가학회 2019년 전기 학술대회에서 기조연설을 맡아 진행했다.그에 따르면 등재의약품 사후평가 체계는 '투 트랙'으로 구축된다. 재정기반 사후평가와 성과기반 사후평가다.재정기반 사후평가의 큰 줄기는 두 가지다. 하나는 제외국과의 가격비교를 통해 약제를 재평가하겠다는 것이고, 다른 하나는 등재 연차가 경과한 약제를 재평가하겠다는 것이다.성과기반 사후평가 역시 '문헌기반 약제 재평가'와 'RWE 근거 기반 약제 재평가'가 각각 주요 내용으로 추진된다. 이때 보건의료기술평가학회 등 관련 학회와 임상전문가의 의견을 수렴할 방침이다.등재의약품 사후평가체계 구축(출처 건강보험심사평가원) 이 가운데 특히 관련 업계의 관심을 모으는 건 RWE를 활용한 의약품 사후평가 계획이다.김승택 원장은 2단계로 RWE 활용 기반을 구축하겠다는 계획을 밝혔다. 우선 올해 내로 '의약품 급여관리에서 RWE 활용을 위한 가이드라인 연구'를 마무리할 예정이다.또, 'RWE 플랫폼 구축 연구'를 동시에 진행한다. 구체적으로 연차별 계획을 수립하고, RWE 시범연구를 진행하며, 재평가 알고리즘을 개발하겠다고 예고했다. 특히 항암제를 중심으로 사례 수집 시스템을 구축한다는 방침이다.내년부터 2023년까지는 올해 마련한 가이드라인을 개정한다. 또, RWE 플랫폼 구축 연구 결과를 바탕으로 실제 플랫폼을 구축한다. 플랫폼은 문헌과 심평원 청구자료, 병원 진료기록, 환자조사 등 여러 자료가 포함될 것으로 예상된다.재평가 대상은 세 가지다. 위험분담제 혹은 경제성평가 생략 약제 등 근거가 불확실한 약제다. 여기에 재정영향이 큰 약제, 허가초과 약제도 재평가 대상에 포함됐다.RWE 활용 의약품 사후평가 계획(출처 건강보험심사평가원) 김승택 원장은 "급여의 기본적인 형태는 사후평가 체계로 개편될 것이다. 약제든 치료재료든 마찬가지다. 급여 적용 3~5년 후 재평가를 통해 필수급여 전환, 예비급여 유지, 퇴출 등으로 적용받을 것"이라고 말했다.

골다공증 치료제의 급여 적용이 '경계의 딜레마'에 빠졌다.뼈의 밀도를 숫자로 나타낸 'T-스코어'가 몇인지에 따라 급여 여부를 결정하기 때문인데, 학계에선 이 기준의 유연한 적용을 정부에 요구하고 있다.대한골대사학회는 지난 30일 서울 용산에서 '고령화사회 골다공증 치료환경 개선을 위한 정책토론회'를 열었다. 이날 토론회에서 김태영 건국의대 정형외과학교실 교수는 골다공증·골감소증 급여기준 개정 필요성을 역설했다.현재 골다공증 치료제는 골밀도의 측정도구인 T-스코어가 -2.5 이하일 때만 급여가 적용된다.딜레마는 여기서 시작된다. T-스코어가 -2.4인 경우엔 급여가 적용되지 않는다. 불과 0.1의 차이로 급여와 비급여로 결과가 나뉘는 것이다.의학적으로 T스코어가 -1.0부터 -2.5까지 구간을 골감소증으로, -2.5 이하를 골다공증이라고 하는데, 두 질환은 칼로 자르듯 나뉘지 않는다는 것이 김태영 교수의 설명이다.그는 "골감소증과 골다공증은 연속선상에 있다"며 "-2.5에서 조금 벗어난 경계의 환자가 문제다. 특히 -2.0에서 -2.5 사이의 환자는 골다공증 환자와 비교해 골절의 위험에서 큰 차이가 없음에도 골다공증 약제가 보험에 적용되지 않는다"고 말했다.그는 "실제 T-스코어가 낮을수록 골절의 위험이 커지긴 하지만, 전체 골절 환자수로 보면 T-스코어가 -1.0에서 -2.5 사이인 경우에 더 많다"고 설명했다.(왼쪽)골밀도를 T-스코어로 나타낸 그래프. 초록색 부분이 골다공증, 하늘색 부분이 골감소증에 해당한다. 골대사학회는 붉은 원 부분의 환자군으로 급여가 확대돼야 한다고 요구한다. (오른쪽)회색 막대는 골절 발생률, 붉은색 막대는 골절 발생 환자수를 각각 의미한다. 골절 발생률은 T-스코어가 낮을수록 높아지지만, 골절 환자수는 -1.0에서 -2.5 사이에서 가장 많다. "그나마 잘 먹던 환자조차 보험 때문에 약을 끊는다"이런 경계의 딜레마는 '치료의 연속성'에도 영향을 끼친다는 비판도 제기됐다.김태영 교수는 "T-스코어가 -3인 골다공증 환자가 열심히 약을 먹고 -2.5 이상으로 좋아지면, 그때부턴 보험이 적용되지 않기 때문에 환자가 약을 끊는다"며 "그러면 다시 T-스코어가 떨어지고 골다공증이 재발하는 악순환이 반복된다"고 비판했다.그는 "그렇잖아도 골다공증 치료제는 복약순응도가 낮은 편"이라며 "여기에 급여의 문제로 그나마 복약순응도가 좋았던 환자마저 약을 끊게 된다"고 비판에 힘을 더했다.그렇다면 그와 골대사학회가 요구하는 급여 확대 범위는 어디까지일까.김태영 교수는 현재 기준인 '-2.5 이하'에서 '-2.0 이하'로 범위를 확대해야 한다고 제안했다. 다만, -2.0에서 -2.5까지 구간의 경우 골절을 경험한 환자, 혹은 65세 이상 노인 등 두 가지 경우로 한정해야 한다는 주장이다.그는 그 근거로 골감소증 환자에 대한 골다공증 치료제의 경제성 평가 결과를 제시했다.그가 제시한 표에선 65세 이상인 골감소증 환자의 경우 예방적 약물 치료요법이 사회경제적 비용을 감소시키는 것으로 나타났다.골감소증 환자에 대한 약물 치료요법의 경제성평가 결과. 우측 하단에 붉게 표시된 부분이 마이너스(-)로 표시돼 있다. 사회경제적 비용이 줄어든다는 의미다. 김태영 교수는 "고혈압이나 당뇨병의 경우 상태가 좋아졌다고 해서 보험이 끊어지진 않는다"며 "-2.5라는 숫자에 너무 묶여 있는 게 아닌가 하는 생각이다. 정부 정책의 변화를 바란다"고 촉구했다.복지부 "급여 범위 확대하겠다…의견 달라"학회의 주장에 복지부도 공감한다는 입장이었다.최경호 복지부 보험약제과 사무관은 "특정 숫자를 기준으로 자르는 현재 방식에 우리도 아쉬움이 많다"고 말했다.그러면서 "급여 범위를 한 번에 크게 확대하기엔 무리가 있다. 다만, 점진적으로 투여기간이나 기준을 차츰 늘릴 것"이라고 약속했다.현재 복지부는 비급여의 급여화로 정리되는 보장성 강화 정책에 따라 단계적으로 의약품에 대한 급여 범위를 확대하고 있다.이에 따라 지난해와 올해 항암제 등이 대거 급여권으로 들어온 상태고, 내년에는 골다공증 치료제가 급여권 진입을 앞두고 있는 상태다.최경호 사무관은 "골다공증 치료제에 대한 일반기준과 품목별 기준에 따라 급여를 확대할 것"이라며 "문헌이나 임상자료가 부족하면 본인부담률에 차등을 두는 방식의 확대도 생각 중"이라고 말했다.본인부담률을 현행 30%가 아닌 50%나 80%로 설정해 급여권에 넣을 가능성이 있다는 해석이다.그는 "항암제에서도 일부 선별급여를 적용한 사례가 있다. 올해 후반기부터는 골다공증 치료제의 급여 확대에 대해 본격적인 검토에 착수할 것"이라며 "학회나 제약사에 의견을 요청하겠다. 의견을 충분히 반영하도록 노력하겠다"고 강조했다.

국가예방접종 지원사업 대상 백신 7개를 특정 제약회사 독점 공급하고 있다는 문제 제기가 국회에서 나왔다.국회 보건복지위원회 김순례 의원은 30일 질병관리본부로부터 제공받은 자료를 분석한 결과, 보령바이오파마(DTaP, 장티푸스), 한국백신(IPV), 사노피파스퇴르(DTaP-IPV, DTaP-IPV/Hib) 한국엠에스디(다당질(PPSV), 녹십자(신증후군출혈열) 등 5개 업체가 주요 국가예방접종 지원사업 백신을 독점 공급하고 있었다. 지난해 이들 제약회사가 공급한 백신에 투입된 국가예산은 245억원 수준이다.특히 지난해 2241억원, 올해 2068억원의 예산이 투입된 어린이 국가예방접종 지원사업의 경우 17종 중 4개의 백신이 한 업체로부터 100% 시장점유율을 보이기도 했다.지난 16일 공정거래위원회는 어린이 결핵예방에 사용되는 BCG 백신을 수입·판매하는 한국백신이 독점적 지위를 이용하여 국가 무료 필수 백신인 피내용 BCG 백신 공급을 의도적으로 중단한 행위에 대해 고발조치 했다.김순례 의원은 "당시 국가는 어쩔 수 없이 한국백신이 공급하는 더 비싼 백신인 경피용 BCG백신을 구입하기 위해 140억원에 달하는 추가예산을 사용했다고 주장했다'며 "백신의 독과점 문제는 BCG백신만의 문제가 아니라 대다수의 국가예방접종 지원사업에서 발생할 수 있는 문제"라고 지적했다.김 의원은 "한 두 업체에게 백신공급을 독점시키는 지금의 구조 속에서는 제2, 제3의 한국백신과 같은 사고가 날 수밖에 없다"며 "백신 독과점에 대한 폐해를 근본적으로 막기 위해서는 국가예방접종지원사업에 참여하는 제조·수입사, 유통사의 다변화가 필요하다"고 밝혔다.