건강보험심사평가원이 신포괄지불제도 시범사업 참여병원을 대상으로 '자료제출 사전점검 서비스'를 오는 12일부터 시작한다고 밝혔다. 이 서비스는 참여병원이 요양기관 업무포털을 이용해 코드·단가·중복 등 수가산출용 기초자료의 정확성을 미리 점검, 수정·보완한 후 제출토록 하는 내용이다. 신포괄지불제도 시범사업은 현재 공공병원 44개소, 민간병원 24개소가 참여하고 있으며, 내년 1월부터는 31개 병원이 신규 참여할 예정이다. 참여병원은 신포괄수가 산출을 위한 기초자료로 활용되는 자료(입원 일자별 진료내역, 비급여 자료 등)를 연 2회(3월·9월) 제출해야 한다. 그러나 지금까지는 심사평가원이 제출받은 자료에서 데이터 오류나 누락이 확인될 경우 '반송 처리' 혹은 '보완 점검' 등의 절차를 거쳐야 하는 번거로움이 있었다. 참여병원 입장에서도 기한 내 자료제출 여부와 자료 정확도가 인센티브에 반영되는 점에서 자료 제출에 대한 부담이 있었던 게 사실이다. 이번에 마련된 서비스는 참여병원이 자료제출 전 자체점검을 통해 데이터 오류를 확인하고 수정·보완할 수 있도록 해 정확한 자료를 제출할 수 있도록 하는 것이다. 사전점검 항목은 행위·약제·치료재료 구분, 급여여부, 코드 기재누락, 착오 등 전산점검 117항목 전체가 대상이다. 구체적으로 요양기관 업무포털에 접속한 뒤, 모니터링>신포괄수가>제출및신고>신포괄수가산출용 자료제출(사전점검) 메뉴로 들어가, 등록·제출 탭에서 1개월 단위 수가자료를 제출하면 된다. 공진선 포괄수가실장은 "신포괄 참여병원은 주기적으로 많은 자료제출을 해야 해서 업무 부담이 컸다. 신포괄 사전점검서비스를 이용하면 수가산출 데이터 정확도가 높아지고 반송과 보완과정이 생략되어 적기 제출이 가능하다"고 말했다.

지난 한 해 약국에 하루 평균 드나든 급여 조제 환자가 75명을 넘어, 차등수가 조제 기준을 돌파한 것으로 나타났다. 그만큼 약국마다 감액된 조제행위료를 지급받는 상황이 지속되고 있다는 의미다. 건강보험심사평가원이 2000년부터 2018년까지 발간한 '진료비통계지표'와 최근 발표한 '2018년 진료비심사실적'을 바탕으로 데일리팜이 약국 일평균 조제환자 방문수를 추산한 결과 이 같은 경향이 포착됐다. 먼저 지난해 전국 약국 전체 급여환자의 내원일수와 명세서 청구건수는 5억1361만여건으로 같았다. 심평원 명세서 건수는 약국에서 청구한 조제료 명세서 중 심사 결정한 건수를 의미한다. 급여 환자 1명당 조제를 1회 하고, 1년 평균 약국 개문일수를 300일로 가정할 때 지난해 약국당 하루 평균 조제건 수는 77.5건 가량이었다. 차등수가 기준선인 75건을 넘어선 것이다. 같은 방식으로 지난 19년간 추이를 살펴보면, 차등수가제가 도입된 2001년 44.5건을 시작으로 점진적이지만 뚜렷하게 조제건수가 늘어나면서 2012년부터는 기준선인 75건을 넘기고 있었다. 급여 청구 약국으로 등록 된 기관 수는 2000년 1만9530개에서 2018년 2만2082개로 2552개 늘어났다. 한편 이 같은 분석은 개국한 약국 1곳 당 약사 1명씩 근무하는 것을 전제로 산출됐다. 심평원이 2018년 12월 신고 기준 요양기관 현황을 보면 개국 약국이 전국 2만2082개로 나타났으나, 종별 인력 현황에서는 개국 약국에 근무하는 약사가 3만1295명, 상급종합병원 근무약사 1749명, 종합병원 근무약사 1581명, 병원 근무약사 1360명, 요양병원 근무약사 1493명, 의원 근무약사 45명, 치과 근무약사 9명, 한방 근무약사 271명, 보건기관 근무약사 34명 등 활동하는 약사가 3만7837명으로 집계됐다. 이 수치로 보면 약국에서 고용한 근무약사는 개국약국 근무약사 3만1295명에서 개설약사 2만2082명을 제외하면 9213명이라는 집계가 나온다. 지난해 약국 1곳 당 약사가 1.42명 근무한 셈이다. 심평원이 지난해 국정감사 자료로 제출한 '약국 차등수가제 실시현황'을 보면 약국이 차등수가로 차감된 조제료는 2016년 173억3300만원, 2017년 159억1100만원, 2018년 1분기 50억원 수준이었다. 지난해 약국 차등수가제 차감금액 확인을 위해 심평원에 정보공개를 요청했지만, 요청 후 일주일이 다 돼서야 '불가하다'는 답변만 들을 수 있었다. 차등수가제 시행 19년 차에 접어들었지만, 국회에서 자료 요청이 없다면 심평원 스스로 약국 등 차등수가 적용현황이나 효과 분석을 전혀 하고 있지 않다는 것을 방증하는 답변이기도 하다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)이 적정성평가 효용가치와 위상을 높이기 위해 오는 12일부터 9월 15일까지 '2020년 평가연구 논문화사업'에 참여할 연구과제를 홈페이지를 통해 공모한다. '평가연구 논문화사업'이란 임상 진료정보가 포함된 적정성 평가정보와 요양기관 현황 등 공공 데이터를 융합한 연구를 통해 평가에 대한 제언과 방향성을 도출하고 국민건강 증진에 기여하기 위해 심사평가원과 ­보건의료전문가가 공동으로 연구하는 사업이다. 이번 공모는 적정성평가 정보를 활용한 연구과제를 발굴해 평가의 효용가치와 위상을 높이고 국민건강 증진에 기여할 연구활동이 활발하게 전개될 수 있는 계기를 만들기 위해 마련됐다. 공모대상 평가항목은 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석, 의료급여 정신과, 급성기 뇌졸중, 폐렴, 대장암, 유방암, 위암, 폐암, 수술의 예방적 항생제 사용, 유소아 급성 중이염 항생제, 약제급여, 관상동맥우회술 등이며 관련 항목에 의학적 연구가 가능한 사람은 누구나 참여 가능하다. 제출된 연구과제는 전문가로 구성된 '평가연구 논문화 위원회'에서 ▲연구실적 ▲연구계획 ▲연구방법 ▲연구기간 4개 부문 심의를 거쳐 6~8편을 선정하게 된다. 연구수행 기간은 2020년 1월부터 12월까지(1년)로 심사평가원이 연구에 필요한 기초 자료를 구축해 '보건의료 빅데이터 개방 시스템'을 통해 제공하고, 연구자는 원격분석시스템으로 접속하여 제공된 자료를 분석하고 연구를 수행할 예정이다. 공모를 희망하는 연구자는 공모신청서와 세부내용을 작성해 심평원(평가관리실 담당자 이메일(bona8742@hira.or.kr))에 제출하며 자세한 사항은 홈페이지를 참조하면 된다. 박인기 평가관리실장은 "평가연구 논문화사업은 심평원 평가정보를 개방해 보건의료계와 공동 연구를 통해 국민 건강 증진에 기여하고자 하는 가치지향 사업이다"이라며 "매해 평가연구 논문화 사업에 참여해 우수한 연구를 수행하고, 국내·외 학술지에 연구결과 발표 등 활발한 활동을 하고 있는 만큼 올해도 의료계의 많은 관심과 참여를 바란다"고 전했다.

'문재인케어' 시행 이후로 민간보험사의 실손의료비 지급이 급증한 것으로 확인된다. 올 1분기에만 실손의료보험의 손해액이 19% 증가했다는 내용의 통계다. 보험연구원은 5일 이같은 내용이 담긴 '총의료비 관리차원에서 본 실손보험금 증가현상' 보고서를 공개했다. 보고서에 따르면 실손의료보험의 손해액은 지난해 기준 전년(2017년) 대비 15.7% 증가했다. 실손의료보험의 손해액은 지급된 보험금과 미보고 발생 손해액(아직 보험사에 청구되지 않은 보험금)으로 구성된다. 올해 들어선 손해액이 더욱 가파르게 증가했다. 올 1분기 기준 전년(2018년 1분기) 대비 19% 증가한 것으로 확인된다. 실손의료보험의 총 보유계약 건수는 2016년 3330만건, 2018년 3422만건으로 사실상 정체 상태이기 때문에 손해액의 급증현상은 의료비 상승에 따른 보험금 지급 증가가 주도하고 있다는 것이 보험연구원의 설명이다. 보험연구원은 이러한 손해액 급증이 '문재인케어'의 영향 때문인 것으로 분석하고 있다. 보험연구원은 "최근 실손의료보험의 손해액 급증 현상은 총 의료비의 통제가 정상적으로 작동하지 않는다는 가능성을 보여준다"고 설명했다. 구체적으로 문재인케어 시행 이후 지난해 건강보험의 급여비는 60조6000억원으로, 2017년 대비 약 5조1000억원 증가했다. 이때 건강보험 보장률 상승은 2%p인 것으로 보험연구원은 추정했다. 그러나 본인부담금과 비급여의료비를 보장하는 실손의료보험의 손해액이 빠르게 증가하고 있다는 사실을 고려하면 "보장률의 개선효과는 2%p를 하회할 가능성이 높다"는 것이 보험연구원의 설명이다. 이에 보험연구원은 "건강보험 보장률 개선을 위해선 총 의료비, 특히 비급여 의료비에 대한 통제가 중요하다"며 "이를 위해 공사 협력을 강화해야 한다"고 주장했다. 이어 "비급여 의료비의 적정성 관리를 위해 제기됐던 비급여의료비 표준화, 전문 심사기관에 의한 비급여의료비 적정성 심사 등 대안을 적극 검토해야 한다"고 강조했다.

획기적 보장성강화인 '문재인케어'로 의료 과이용을 우려하는 일각의 목소리에 대해 정부가 당초 재정 계획의 83% 수준으로 운영하고 있다고 밝혔다. 의료 과이용과 과도한 재정 지출을 비판하는 일부 지적에 우려할 수준이 아니라고 일축했다. 보건복지부는 이달 있었던 국회 업무보고 연장선상에서 최근 국회 보건복지위원회 남인순 의원의 질의에 이 같이 서면답변 했다. 정부는 현재 보장성강화 항목의 재정 지출 관리를 위해 모니터링 시스템을 구축해 운영 중이라고 밝힌 바 있다. 2018년 1월부터 지난 4월까지 청구 접수자료를 분석한 결과 의료 과이용을 우려할 수준은 아니라는 것이다. 올해 집행 계획 재정 규모는 2조6000억원으로, 복지부는 이의 83% 수준을 집행할 것으로 전망했다. 복지부는 "계획된 재정 범위를 초과하는 일부 항목은 지출 추이를 중점 모니터링 분석하고 의료계 협의를 통해 보험기준 조정 등 의료이용 관리를 강화해 나갈 것"이라고 밝혔다. 대형병원 쏠림과 관련한 우려에 대해서도 현재 나타나고 있는 현상에 대해서는 의료 수요 질적 향상과 의료기술 발전, 실손보험, 건강검진, 교통발달 등 복잡하고 다양한 원인으로 야기된 것으로, 현재 '문재인케어'로 나타난 부작용이 아니라는 점을 분명히 했다. 실제로 2012년부터 지난해까지 연평균 진료비 증가율(전체평균) 8.26%였고, 이 중 상급종병은 9.58%이었다. '빅 5'로 일컬어지는 상위 5개 대형병원은 9.63%이었다. 여기서 '빅 5' 중 특정병원은 연평균 입원진료비 증가율보다 외래진료비 증가율이 더 높다는 게 복지부의 설명이다. 복지부는 "상급종병 환자 집중을 완화할 수 있는 의료전달체계 개선 대책을 조속히 마련해 추진할 계획으로, 이러한 의료전달체계 개선 대책에는 건강보험 수가 개선방안도 포함해 검토할 것"이라고 답했다. 이 같은 정부의 입장은 최근 국회에서 열린 '대형병원 환자집중 현황 분석을 위한 전문가 대토론회'에서도 고스란히 대변된 바 있다. 정부와 심사평가원은 2017년과 2018년의 의료이용 현황 비교분석 결과를 공개했었다. 이 때 심평원 측은 의료이용 증가와 이에 따른 진료비 증가는 앞선 정권부터 이어진 지속적인 보장성 강화 정책의 누적효과뿐 아니라 여러 요인이 작용한 결과로서, 대형병원 환자집중 현상이 급격히 가속됐거나 진료비가 급증했다고 보기는 불분명하다고 분석 결과와 수치를 제시한 바 있다. 정부는 이 맥락에서 건강보험 지출 효율화방안을 지속 추진하겠다고도 했다. 가장 대표적인 지출 효율화 방안은 요양병원 부당청구와 사무장병원, 면허대여약국 등을 척결하는 것이다. 복지부는 요양병원의 부적절한 장기 입원, 불법 사무장 병원, 행위·약제 등 급여항목에 대한 평가, 과다 의료이용 등에 대한 대책을 마련해 추진 중이거나 향후 추진해 나갈 계획이다. 실제로 요양병원의 경우 환자분류군과 일당 정액수가를 개편하고, 장기 입원료 체감율을 기존 10%에서 15%로 상향했다. 또한 본인부담상한제 개선, 환자 지원팀을 설치하고 지역사회 연계 수가를 신설했다는 게 복지부의 설명이다. 이와 함께 사무장병원의 경우 환수금 연대책임 강화, 특별징수팀 설치, 체납자 재산 강제 집행 강화 등을 진행했다. 복지부는 "국민이 성실하게 납부한 보험료가 낭비되는 일이 없도록 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)과 한국회계학회(회장 정석우)는 1일 '보건의료 원가조사체계 기반 마련 공동연구'를 위해 업무협약(MOU)을 체결했다고 밝혔다. 이번 협약을 통해 ▲보건의료 분야 원가회계 기준 연구에 관한 사항 ▲의료기관 종별 원가계산방법 매뉴얼 발간에 관한 사항 ▲의료기관 원가자료를 활용한 공동연구에 관한 사항 등 양 기관이 상호발전을 위한 연구체계 구축을 위해 적극적으로 협력할 예정이다. 정석우 회장은 "올바른 원가가 보건의료분야의 정책 결정에 매우 중요하기 때문에 공단이 한국회계학회와 업무협약을 맺는 것은 의료분야의 효율성 향상과 우리 사회의 보건의료 증진에 도움을 줄 것이라고 생각한다"고 말했다. 강청희 급여상임이사는 "공단과 한국회계학회 간 업무협약을 통해 공단이 그동안 연구해 온 의료기관 원가계산방법의 회계학적 완성도를 높이고 사회적 수용성을 확보하여 보건의료 원가조사 체계 구축에 기여할 것으로 기대한다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 1일 한림대학교(총장 김중수)와 상호협력을 통한 보건의료 분야 데이터과학 인재 육성을 위한 업무협약(MOU)을 체결했다. 이번 협약식에서 양 기관은 ▲빅데이터 인재양성 교육 및 산& 8231;학& 8231;관 공동연구 프로그램 상호 협력, ▲건강보험 및 보건의료 학술연구 진작을 위한 교류 협력을 약속했다. 김중수 총장은 "4차 산업혁명시대의 변화 동력인 빅데이터 전문인력 양성을 위한 데이터과학융합스쿨을 만들었다"며 "이번 협약을 통해 두 기관이 서로 소통해 실질적인 성과를 내도록 할 것"이라고 밝혔다. 김승택 원장은 "심평원 빅데이터 분석 교육과 연구 진작을 위한 교류 등을 통해 보건의료 분야 빅데이터 인재 양성을 위한 협조를 아끼지 않고 지속적으로 협력해 나갈 것"이라고 했다.

이번달 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품이 1만994품목으로 집계됐다. 지난달보다 286품목 추가됐다. 저가약 대체조제는 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체조제한 경우 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도다. 약사가 의사 처방약보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 조제시 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도를 말한다. 의사 처방약이 1000원이었고, 약사가 700원짜리 저가약으로 대체조제를 한다면 약가 차액(300원)의 30%인 90원이 장려금으로 지급되는 것이다. 건강보험심사평가원은 최근 '8월 약제급여목록 및 급여상한금액표 기준 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 현황 및 청구방법'을 안내했다. 발사르탄 원료 의약품 중 판매 중지 및 급여 중지가 풀린 의약품을 제외한 나머지 24개 품목은 급여중지 상태로, 장려금 지급 대상에서도 제외된다. 대체조제를 실시한 약사는 요양급여비용 명세서 작성 시 대체조제한 의약품에 대한 내용을 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재하면 된다. 조제구분란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '4'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '9'를 기재하고, 단가란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '약제급여목록 및 급여 상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입가'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '대체조제에 따른 사용장려비용' 기재해야 한다. 코드, 약품명, 1일 투약량, 총투약일수 및 금액란의 경우 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령에 따라 작성한다.

지난해 7월부터 12월까지 하반기 진료분 대상 처방·조제 약품비 절감 장려금을 산출해 지급이 이뤄질 예정이다. 건강보험심사평가원은 2일 약제 사용량을 감소시키거나 약제를 상한금액보다 저렴하게 구매해 약품비를 절감한 상급종합병원, 종합병원, 병원(보건의료원), 의원, 약국 등을 대상으로 오는 5일 장려금을 지급한다고 밝혔다. 장려금 산출결과는 심평원 요양기관업무포탈(http://biz.hira.or.kr)에서, 지급내역은 국민건강보험공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) 요양기관정보마당에서 확인가능하다. 장려금은 지난해 7월부터 12월 진료분(2018년 7월~2019년 3월 심사결정 청구명세서) 으로 2017년 7월~12월 진료분을 비교대상으로 금액이 산출됐다. 심평원은 지난해 하반기 사업(상반기 진료분)부터 처방·조제 약품비 장려금 사업 활성화를 위해 사업대상 기간 마지막 진료 월 기준 3개월까지 심사 결정된 건강보험 요양급여비용 청구명세서를 대상으로 장려금 산출 방식을 변경했다. 산출 결과는 심평원 평가관리실 평가보상부(병원급 033-739-1845,1848 의원급 033-739-1844,1849, 약국 033-739-1846,1847)로 문의하면 된다.