[데일리팜=이혜경 기자] 한국아스트라제네카의 타그리소정(오시머티닙메실산염) 40mg과 80mg이 올해 2분기 사용량-약가 연동협상 모니터링 대상에 추가됐다. 세엘진의 포말리스트캡슐(포말리도마이드) 1·2·3·4mg과 한국로슈의 티쎈트릭주(아테졸리주맙), 한국얀센의 실반트주(실툭시맙) 100·400mg 등도 모니터링 대상이다. 건강보험공단은 최근 '2020년도 2분기 사용량-약가 연동협상(유형 가·나) 모니터링 대상 약제'를 홈페이지에 공개했다. 사용량-약가 연동협상 제도는 건강보험 재정에 대한 위험을 건보공단과 제약사가 분담하는 방법으로 사용량이 급증한 약제의 경우 건보공단과 협상을 통해 약가가 인하된다. 올해 4월부터 6월까지 2분기 모니터링 대상은 92개 약제군 161품목이다. 입센코리아의 카보메틱스(카보잔티닙) 20·40·60mg과 암젠코리아의 키프롤리스주(카르필조밉) 30·60mg, 한국엠에스디의 키트루다주(펨브롤리주맙) 등도 모니터링 대상이다. 사용량-약가연동 협상 가 유형은 공단과 약가협상, 예상청구금액 협상, 약가 인상 조정 협상, 사용범위 확대 협상 등에 의해 합의된 예상청구액이 있는 동일제품군 청구액이 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우에 해당한다. 유형 나는 유형 가 협상을 거쳤거나 유형 가 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군의 경우 종전 유형가 분석대상 기간 종료일 다음날부터 매 1년마다 전년도 청구액보다 60%이상 증가 또는 10%이상·50억원 이상인 경우가 대상이다. 한편 연간청구금액이 15억원 미만인 약제, 동일성분 산술평균가 보다 상한금액이 낮은 약제, 저가의약품, 퇴장방지의약품 등은 사용량-약가 연동협상 대상에서 제외된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 지난해 신약 등을 포함해 176품목에 대한 약가협상을 진행했다. 이 중 96.5%인 168품목이 약가협상을 완료했고, 8품목은 결렬에 그쳐야 했다. 데일리팜이 7일 확인한 건보공단 '최근 6년 간 약가협상 현황'을 살펴보면, 2014년 이후 현재까지 총 870품목 약가협상에 들어왔다. 이 중 840품목은 협상이 완료됐으며, 30품목은 결렬됐다. 건보공단 급여전략실 약가협상부, 약가사후관리부, 약가제도부는 신약, 위험분담약제(RSA) 재계약, 예상 청구금액, 사용범위 확대, 사용량-약가연동(PVA) 등 6개 품목에 대해 협상을 담당한다. 신약 가격은 건보공단과 제약사간 협상과 보건복지부 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 건강보험 등재가 이뤄지고 있으며, 일부 개량신약과 제네릭 의약품은 약가협상을 생략하고 산정기준에 따라 결정하고 있다. 지난 2006년 12월 29일 약제비 적정화 방안의 일환으로 의약품의 건강보험 등재방식이 포지티브 방식으로 전환되면서 건보공단이 약가협상을 진행하고 있다. 지난해 약가협상의 경우 2018년보다 56품목이 늘었는데, 이는 점안제가 PVA로 약가인하가 다수 이뤄졌기 때문인 것으로 분석됐다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 4분기 ATC코드를 새롭게 부여 받은 약제는 175개 제약사 1423품목으로 집계됐다. 국내 ATC코드 매핑이 완료된 의약품 개수는 총 2만4335개다. 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터는 국내 허가된 의약품에 WHO 의약품통계협력센터 ATC분류 가이드라인에 따라 ATC코드를 부여하고 있다. 심평원은 7일 '2019년도 4분기 의약품의 ATC코드 신규부여 및 변경 목록과 2020년 4월 기준 급여의약품 목록에 ATC코드 매칭한 결과를 공개했다. ATC 코드는 세계보건기구(WHO)에서 개발한 국제적인 의약품 분류코드로서, 의약품을 보다 효율적이고 체계적으로 분류하기 위한 치료제군별 의약품 분류코드로 5단계 7자리의 영문 및 숫자로 구성된다. 우리나라는 WHO 의약품통계방법협력센터에서 매년 발표하는 'Guidelines for ATC classification and DDD assignment'에 따라 심평원 의약품관리종합정보센터가 부여·관리하고 있다. 심평원에 따르면 지난해 분기 새로 표준코드 부여 약제를 기준으로 현재 ATC 코드를 확정받은 약제는 총 1423개 품목이다. 또 기존 코드 중 변경된 의약품은 247개였다. 국내 급여 품목의 ATC 코드 매핑 약제 개수는 4월 1일자 급여목록표를 기준으로 2만4335개로 늘었다. 심평원은 ATC 코드 활용가치를 높이고, 약학정보원과 제약업계, 의약학계 등에 해당 목록이 폭넓게 이용할 수 있도록 하고 있다.

[데일리팜=이혜경 기자] 이번달 저가약 대체조제 장려금 지급 대상 의약품이 1만1962품목으로 집계됐다. 지난 3월보다 148품목 늘었다. 건강보험공단은 의료기관 원내약국을 제외한 약국에서 식품의약품안전처장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 저가 의약품으로 대체조제해 약가차액이 발생하면, 약가차액의 30%를 장려금으로 지급하고 있다. 만약 의료기관이 상한금액 1000원의 A의약품을 처방했는데, 약국에서 실구입가 700원으로 생동성이 확보된 B의약품으로 대체조제하면 약가차액 300원의 30%인 90원을 장려금으로 산출된다. 장려금 90원으로 명세서를 작성한다면, 약국은 명세서 조제투약내역 '01항(약가)'의 각 목(01(내복약), 02(외용), 03(주사))에 조제구분 '9(저가대체 가산금)'에 90원을 기재하면 된다. 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준에 따라 본인부담률 50%로 적용되는 C의약품(상한금액 1500원)을 생동성이 확보돼 대체조제로 지정된 D정(선별급여 본인부담률 50%, 실구입가 1200원)으로 대체 조제한 경우 장려금은 약가차액의 30%인 90원이 된다. 이 약의 경우 명세서 일반내역에서 요양급여비용총액은 약가와 조제료 등을 합산한 금액에서 10원미만 절사해 기재하고, 본인일부부담금은 국민건강보험법 시행령 '별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4'에 따른 본인일부부담금을 기재(100원미만 절사)하면 된다. 전액본인부담 또는 선별급여 대상 의약품의 장려금도 청구내역의 '01항(약가)'에 기재해야 장려금이 공단부담금에 전액 포함돼 지급된다. 라니티딘, 발사르탄 의약품 중 급여 정지 또는 삭제된 품목은 대체조제 장려금 지급대상에서 제외된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국민건강보험노동조합이 현재 시스템으로 건강보험료가 소득을 정확히 반영할 수 없다는 입장을 표명했다. 정부가 건보료를 기준을 소득하위 70%인 1400만 가구에 긴급재난지원금을 발표했는데, 선별기준인 건보료가 정확하게 소득을 반영할 수 있는지에 대한 논란이 지속되고 있다. 건보노조 또한 "건보료는 매년 4월에 정산을 통해 전년도 소득을 반영해 올해 4월 예정인 보험료 정산분은 2019년도"라며 "코로나19가 본격적으로 우리 사회를 휩쓸기 시작한 올 2월부터 급격히 소득이 감소한 국민에 대한 자료는 빠져있다"고 지적했다. 따라서 여야를 막론하고 긴급재난지원금 대상을 전체 국민으로 해야 한다는 결정이 합당하다는게 건보노조의 주장이다. 건보노조는 "정부 발표대로 한다면 이러한 역류현상은 임금삭감 직장인, 실직자, 소상공인, 자영업자 전반에 걸쳐 무차별적으로 발생한다"며 "소득하위 30%와 70%를 현실 소득에 맞게 구분할 수 없을 뿐 아니라, 대상자 70%내에서도 정확한 소득반영 불가 등 해결 불가능한 허점들을 안고 있다"고 주장했다. 특히 이번 사태로 건보공단 각 지사에서는 '제2의 마스크 대란' 사태를 겪고 있다고 했다. 건보노조는 "일시에 몰릴 엄청난 규모의 민원폭주가 우려된다"며 "여야를 막론하고 긴급재난지원금 대상을 전체 국민으로 하는 사회적 합의안이 즉각 시행돼야 한다"고 강조했다. 한편 긴급재난지원금의 경우 독일이 먼저 시행 중으로, 선지급 후 사후정산방안을 마련하는 시스템이다. 건보노조는 "선지급 후 정확한 자료와 세부적인 구간 등의 정비와 함께 국민적 동의를 도출하는 것이 깊은 후유증과 불필요한 사회비용을 최소화하는 길"이라며 "복지지출 규모도 최하위인 점을 고려하면 긴급재난지원금은 대다수 국민들에게 고통에서 벗어날 수 있는 유일한 밧줄"이라고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 희망과 행복 메시지 전달을 위해 올해 봄편 행복글판은 서윤덕 시인의 시집 구절을 발췌해 게시했다. 코로나19 상황으로 한겨울과 같았던 주민들 마음에도 따뜻한 봄바람이 불었으면 하는 소망을 담아 '연두빛 바람 불어와 봄 꽃 옷을 입힌다' 구절이 쓰였다. 건보공단은 2017년부터 행복글판을 계절에 맞는 그림과 문구로 게시했으며, 지역주민 만족도는 3년 연속(2017~2019년) 80% 이상으로 나타났다.

[데일리팜=이정환 기자] 앞으로 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 여파로 가구 내 주소득자나 부소득자가 무급휴직 등으로 소득을 상실한 경우도 위기상황으로 인정된다. 자영업자, 특수형태근로종사자, 프리랜서 등 업종의 소득이 급격히 줄어든 케이스도 위기상황에 포함된다. 코로나19 피해 저소득 위기가구가 긴급재난금 등 정부의 복지지원을 받을 법적 절차가 이행된 셈이다. 6일 보건복지부가는 코로나19 사태 긴급 대응을 위해 이같은 내용의 '위기상황으로 인정하는 사유'를 일부 개정·발령했다. 해당 고시는 발령한 날인 6일부터 즉각 시행, 효력을 갖는다. 이로써 주·부소득자가 무급휴직으로 소득이 없어지거나, 자영업자·특수근로종사자·프리랜서 소득이 급격히 감소한 사례가 위기상황으로 인정된다. 해당 규정은 '감염병 예방·관리법'에 따른 코로나19로 인해 생계유지 등이 어려운 경우에만 한정해 적용된다. 고시 개정으로 코로나19로 실직, 휴·폐업으로 경제적 피해를 입은 저소득 위기가구가 복지지원을 받을 법적 근거가 마련됐다. 앞서 복지부는 코로나19 위기 대응을 목표로 긴급복지지원제 개선을 공표한 바 있다. 당시 복지부는 코로나19 피해 저소득 위기가구 보호를 위해 지난달 23일부터 오는 7월 31일까지 추가경정예산을 투입할 계획을 밝힌 바 있다. 특히 복지부는 최근 긴급재난지원금 지급안도 구체화했다. 결과적으로 코로나19 피해로 인해 위기상황으로 인정된 업종이 정부 지원을 받게 될 전망이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 일선 의료기관에 우선 적용됐던 요양급여비용 선지급이 약국까지 확대 시행된다. 건강보험공단은 코로나19 확산으로 인한 경영난에 있어 약국의 경우, 지원 시급성 등은 감안해 선지급 대상에서 제외했었다. 하지만 약국의 확진자 경유로 인한 일시 영업중지 등 재정적 어려움과 공적마스크 공급에 따른 피로감 호소 등에 따라 약국까지 지원을 확대하기로 했다. 요양급여비용 선지급은 건강보험심사평가원 법정심사기간 이전 청구액의 90%를 우선 지급하는 '요양급여비용 가지급'과 달리 신청기관에 한해 전년도 월평균 급여비를 먼저 지급하고 향후 사후정산을 하는 대출 방식의 제도를 의미한다. 선지급 대상에 2만276개소 약국이 포함되면서 건보공단은 추가로 1조1002억원의 재정이 필요할 것으로 내다봤다. 당초 의료기관만 선정했을 땐 6만2267개소에 3조9751억원이 지원될 예정이었다. 코로나19로 인한 경영난으로 요양급여비용 선지급이 필요한 약국의 경우, 의료기관 보다 한 달 늦게 시작하는 만큼 지급기간은 4월부터 6월까지 3개월이다. 건보공단 관계자는 "약국 지원 시점이 의료기관 보다 한 달 지연된 만큼, 의료기관의 지급기간은 3~5월인 대신 약국은 4~6월"이라며 "약국의 경우 오는 4월 22일 내 선지급 신청을 해야 4월 안에 1차 지급이 가능한 만큼 기간을 반드시 유의해 달라"고 당부했다. 1회 차인 4월 분 요양급여비용 선지급을 원하는 약국이 4월 22일 이후 신청할 경우 5월에 지급될 수 있으니 신청 기간을 엄수해야 한다. 약국 요양급여비용 선지급은 전년도 4~6월 월평균 급여비의 90%로 선지급 기준금액에서 당월 급여비 기지급액이 있으면 차감 후 지급한다. 선지급 이후 당월 추가 급여비가 있으면 우선 상계 후 잔액을 지급할 예정이다. 미리 지급된 요양급여비용은 오는 7~12월까지 6개월 간 균등 상계로 사후정산이 이뤄진다. 이번 약국 확대 추진 방안은 재정운영위원회 심의·의결을 거쳐 내일(7일)부터 신청안내와 접수가 이뤄진다. 선지급은 4월 13일부터 신청일 기준 소급 지급된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 단기적으로 모든 비급여 서비스에 대한 자료 수집 보다 수요가 높은 비급여 서비스를 중심으로 자료제출을 도입하는 시범사업이 필요하다는 연구결과가 나왔다. 향후 진료비 심사체계가 청구 건 단위 진료량 중심에서 기관과 환자 단위 의학적 적정성 심사체계로 전환되는 만큼, 급여와 비급여 구분 없이 환자 입장에서 하나의 연결성 있는 진료가 적정한지 평가하기 위해서라도 급여와 비급여 자료가 모두 필요한 상황이다. 하지만 공급자 측면에선 수용성 등을 고려했을 때 단기적으로 급여와 비급여 자료를 모두 제출하는 것은 어려울 수 밖에 없다. 지난해 4월 정부가 발표한 제1차 국민건강보험종합계획을 보면 '급여 진료와 병행하는 비급여 진료항목을 건강보험 청구 시 함께 제출하는 방안'이 비급여 관리방안으로 제시되면서 2020년 국민건강보험종합계획 시행계획에 '요양기관에서 급여비 청구 시 급여진료와 병행하는 비급여 진료 내역도 함께 자료를 제출하는 방안을 마련하겠다'는 내용이 포함돼 있다. 보건당국이 발표한 비급여 관리방안인 '급여 진료와 병행하는 비급여 진료항목을 건강보험 청구 시 함께 제출'하는 구체적인 시범사업 방안은 건강보험심사평가원이 의뢰한 '포괄적 의료보장관리체계 실행기반 마련 연구용역(연구책임자 여나금 한국보건사회연구원 부연구위원)'에 담겼다. 6일 연구결과를 보면 연구팀은 시범사업 대안을 2가지 제시했다. 우선 첫 번째 안은 비급여 비율이 높은 진료, 비급여 가격 부담이 높은 진료, 비급여 빈도가 높은 진료 등에 대해서 우선적으로 급여 진료와 병행시 비급여 진료항목에 대한 자료를 제출하는 시범사업을 우선적으로 실시하는 방안이다. 예를 들어 백내장 수술의 경우 최근 각종 비급여 검사(눈 계측 검사, 초음파 검사 등), 비급여 렌즈 등으로 인해 비급여 비용이 높게 나타나고 있다. 이 처럼 높은 비급여 부담으로 환자의 의료비 부담이 높게 나타나는 진료행위에 대해 우선적으로 시범사업을 적용할 수 있다는 얘기다. 두 번째 안은 영양제 주사와 같은 급여 병용 금지 비급여를 급여와 병행 청구 시 진찰료, 검사료 등의 행위를 조건부 급여해주는 것이다. 혼합진료 금지 항목의 경우 원칙적으로 혼합진료를 금지하되, 급여와 병용해 비급여에 대해 비급여 자료를 제출하는 경우 조건부 급여로 인정하는 방식(예: 영양제 주사 처방시 발생하는 진찰료 등)을 시범사업으로 적용해 볼 수 있다고 했다. 연구팀은 "비급여 문제를 해결하기 위해서는 비급여 코드 표준화 등 비급여를 체계적으로 관리하기 위한 기반을 마련하고, 이를 토대로 비급여의 현황 및 실태를 정확하게 파악해야 한다"며 "비급여의 유형 및 범위를 명확하게 정립하는 등 비급여 관리를 위한 인프라 구축이 선행돼야 한다"고 강조했다. 특히 모든 공사 의료보장 제도가 궁극적으로 추구하는 목표가 국민의 의료 보장성을 강화하는 동시에 국민의료비를 효율적으로 관리하는 것임을 고려했을 때, 공사 의료보장 제도 간의 연계·협력이 반드시 필요한 상황이라고 덧붙였다. 한편 지난 10년간 건강보험 급여비는 8.2%, 건강보험 법정 본인부담은 7.4% 증가한 반면, 비급여 본인부담은 연평균 10.7% 증가하여 전체 의료비 증가를 비급여 증가가 견인하고 있는 양상을 보이고 있다. 건강보험 급여비는 2009년 28조000억원에서 2018년 58조7000억원으로 2배 증가한 반면, 비급여 진료비는 2009년 6조1000억원에서 2018년 15조3000억원으로 2.5배 증가했다.