[데일리팜=김정주 기자] 안질환과 피부질환에 소요되는 진료비가 연간 총 3조6천억원 이상인 것으로 집계됐다. 이들 질환은 특히 무더위가 기승을 부리는 여름 휴가철에 다빈도로 발생해 현재 주의가 요구되는 시점이다. 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 국민들이 여름 휴가철을 맞아 눈, 피부질환에 주의를 기울일 수 있도록 2019년 진료현황 분석 결과를 발표했다. ◆안질환 = 지난해 안질환으로 진료 받은 사람은 1509만명으로 건강보험 적용대상자의 29.4%이며, 총 진료비는 2조 4,801억 원으로 전체 건강보험 의료기관 진료비의 3.6%를 차지했다. 환자 1인당 진료비는 16만4314원, 1인당 내원일수는 2.7일이다. 안질환으로 진료 받은 환자수는 2009년 10명당 2.4명에서 2019년 10명 당 2.9명으로 증가했고, 2019년 안질환 환자수는 50대 248만명, 60대 240만명, 70대 이상 233만명 순으로 많았다. 안질환 중 2019년 환자수가 많은 질병은 결막염 457만명, 각막염 179만명, 다래끼 174만명, 노년백내장 118만명, 근시 116만명 순으로 나타났다. 안질환은 특히 소아, 노인층에서 뚜렷한 진료 특성을 보였다. 소아와 노인을 비교해서 살펴보면, 5세 미만 소아에서는 난시, 사시 등 시력 관련 진료가 많았고, 70세 이상 노인에서는 노년백내장, 녹내장 등 노인성 질환과 안구건조증 등으로 병원을 많이 찾는 것으로 확인됐다. 여름철에 주로 발생하는 안질환으로는 결막염, 다래끼, 바이러스 결막염이 있다. 결막염은 기온이 상승하기 시작하는 봄철과 더불어 여름철에도 환자수가 증가하므로 감염 예방 등 각별한 주의가 필요하다. 최근 10년간 환자수가 많이 증가한 안질환은 녹내장으로 2009년 40만1000명에서 2019년 97만9000명으로 연평균 9.3% 증가했고, 황반변성이 10만1000명에서 20만3000명으로 연평균 7.2% 증가했다. 최근 10년간 환자 비율이 두드러지게 증가한 질병은 안구건조증으로 2009년 3.4%에서 2019년 5.2%로 1.8%p 증가했다. ◆피부 질환 = 2019년 연간 피부질환으로 진료 받은 사람은 1458만명으로 건강보험 적용대상자의 28.4%이며, 총 진료비는 1조1447억원으로 전체 건강보험 의료기관 진료비의 1.7%를 차지했다. 환자 1인당 진료비는 7만8516원, 1인당 내원일수는 2.9일이다. 피부질환으로 진료 받은 환자수는 2009년 10명당 2.6명에서 2019년 10명당 2.8명으로 증가했고, 2019년 피부질환 환자수 50대 228만명, 40대 202만명, 20대 194만명 순으로 많았다. 피부질환 중 2019년 환자수가 많은 질병은 접촉피부염 618만명, 두드러기 253만명, 연조직염(봉와직염) 122만명, 헤르페스 95만명, 아토피성 피부염 95만명 순이었다. 피부질환도 소아, 노인층에서 뚜렷한 진료 특성을 보였다. 소아와 노인을 비교해서 살펴보면, 5세 미만 소아에서는 수족구병 진료가 많았고, 70세 이상 노인에서는 대상포진과 지루피부염 등으로 병원을 많이 찾는 것으로 확인됐다. 여름철에 주로 발생하는 피부질환으로는 헤르페스, 대상포진, 무좀, 수족구병, 농가진, 땀샘장애, 일광화상이 있다. 특히 수족구병, 농가진은 5세 미만 환자 비율이 높은 것으로 나타났다. 최근 10년간 환자수가 많이 증가한 피부질환은 수족구병으로 11만1000명에서 51만8000명으로 연평균 16.7% 증가한 것으로 나타났다. 2019년 성별 차이가 큰 피부 질병은 무좀, 대상포진이었다. 지난해 무좀 전체 환자수는 72만4000명, 남성 환자수는 42만9000명으로 여성의 1.5배이고, 대상포진 전체 환자수는 73만5000명, 여성 환자수는 44만6000명으로 남성의 1.5배에 달했다. 무좀은 특히 20-30대 남성 환자가 많았다. 20대와 30대 남성 무좀 환자수는 각각 5만3295명(여성의 2.6배), 6만2811명(여성의 2.1배)으로 동일 연령대 여성의 2배 이상이었다. 대상포진은 특히 중, 노년층 여성 환자가 많았다. 50대와 60대의 여성 대상포진 환자수는 각각 11만6009명(남성의 1.8배), 9만7817명(남성의 1.6배)으로 나타났다. 김현표 빅데이터실장은 “여름 휴가철을 맞아 주의를 요하는 안질환과 피부질환에 대한 현황을 참고하여 건강한 여름을 보내시길 바란다” 고 전했다. 한편 이번 자료 분석은 건강보험 진료일을 기준으로 2009년, 2019년까지의 데이터다. 심사일 당해연도 1월∼익년도 4월 심사결정분에 해당하며 '질병 통계'는 요양기관에서 청구한 주상병을 기준으로 작성됐다. 다만 약국청구와 한방상병은 대상에서 제외했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 요양기관 청구관리를 위해 의약품 공급가격과 수량 정보를 활용하고 있다. 심평원 의약품관리종합정보센터는 최근 홈페이지(biz.kpis.or.kr)를 통해 진행하고 있는 온라인 교육 서비스를 통해 요양기관 청구관리 방법을 공개했다. 심평원은 요양기관 청구관리를 위해 의약품 공급가격과 수량 정보를 확인하고 있는데, 이 과정에서 구입약가와 청구약가가 일치하지 않은 약국 등이 현지확인을 통해 환수통보를 받는 등 영향을 받고 있다. 약국 대상 구입약가 정기확인 작업의 경우 지난 2013년부터 2017년 청구분까지 5년 동안 중지했다가, 지난해 5월부터 다시 진행 중이다. 대한약사회는 심평원에 공급업체의 공급가 신고오류, 또는 약국에서의 구입약가 단가 입력 오류 등으로 인해 일부 약국에서 구입약가와 청구약가 간의 차이가 발생될 수 있다는 점을 강조하면서, 향후 약국이 구입약가 착오청구 사후관리 대상에서 제외돼야 한다는 주장을 펼치고 있다. ◆공급가격 정보 활용= 이 방법은 요양기관이 청구한 약품비 지급 후, 요양기관 청구단가와 공급업체 공급 단가를 비교해 실제 구입가격보다 높게 청구된 약품비를 환수하게 된다. 구입약가는 약품별 분기 가중평균가(분기별 구입한 의약품 총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격)를 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월 진료분의 구입약가로 산정한다. 다만, 분기 가중평균 가격이 약제급여목록 및 급여상한금액표의 상한금액을 초과하는 경우 상한금액을 구입약가로 산정한다. 심평원은 의약품별 청구단가와 해당 공급분기 가중평균가 불일치를 확인하면, 요양기관에 약제별 구입처와 일자, 수량, 금액, 단가 등을 확인하도록 통보하고 있다. 요양기관은 업무포털에 거래명세서 등을 제출해 공급신고가 맞거나 착오인 경우를 작성하면 된다. 확인 결과 공급신고 착오인 경우 구입약가를 확정해 환수 조치에 들어가며, 정산 결과에 이의가 있으면 90일 이내 이의신청을 받고 있다. 여기서 요양기관 착오 청구 사례를 보면, 공급업체에서 3분기에 공급한 '에취디졸비씨지에이액(10l)의 가중평균가를 1만1519원으로 청구했는데, 요양기관에서 1만1865원을 청구해 확인한 결과 공급신고는 맞으나 요양기관에서 착오 청구한게 발견됐다. 이때 요양기관은 높게 청구한 차액(1만1865원-1만1519원)인 346원을 환수해야 한다. ◆공급수량 정보 활용= 요양기관이 청구한 약품비 지급 후, 요양기관 청구내역과 공급업체 공급내역 비교해 청구-공급 수량이 현저하게 차이나는 의약품 확인후 정산하는 방법을 말한다. 공급·청구 데이터 분석기법을 통해 기관을 선정해 통보하게 된다. 서면확인은 거래명세서 등을 제출 받아 확인하고, 주의통보는 요양기관에 해당 내역을 안내하는 선에서 끝난다. 확인 결과 동일성분내 구입이 없는 약제를 청구한 수량의 경우 청구의약품 전체를 환수하고, 동일성분내 대체청구 확인된 수량은 구입의약품으로 차액(청구-구입) 환수하게 된다. 예를 들어 요양기관에서 '옵서미트정100mg' 49개를 청구했는데, 공급내역이 없어 확인한 결과 공급업체에서 '공급신고착오(보고누락)'를 한 경우가 있었다. 요양기관에서 동일성분 내 저가의약품을 구입 후 고가의약품을 청구하는 경우도 있으며, 심평원이 공개한 사례를 보면 더 저렴한 '바렙톨서방정 300mg(80원)'을 공급 받고 '오르필서방정 300mg(청구단가 133원)'을 구입했다고 청구한 경우 등이 해당한다.

[데일리팜=김정주 기자] 약가인하를 회피하기 위해 일부 제약사들이 사실상 같은 약제를 우회적으로 등재하려는 시도가 법적으로 차단된다. 행정절차를 감안하면 오는 9월에도 시행이 가능하다. 규제개혁위원회는 상반기 보건복지부가 마련한 이 같은 내용의 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안'을 '비중요' 사안으로 분류, 바로 통과시켰다. 3일 규개위에 따르면 이번에 예비심사를 거친 개정안 내용은 약가인하 우회등재 신청 반려안이다. 이 개정안은 정부의 약가제도 개편을 위한 일종의 법적 기초작업이라 할 수 있다. 초안에서는 총 4가지 개편안을 담고 있었는데 ▲요양급여 결정 원칙을 보완, 약제 급여결정 세부원칙과 약제 간 우선순위 제도 ▲약가인하 등을 회피해 등재하려는 경우 결정신청을 반려할 수 있는 규정 ▲결정신청 약제 등재절차 일원화 ▲직권조정 하는 경우의 신설 및 절차 개편으로, 이 중 규개위 심사 대상이 우회등재 차단안이었다. 통과된 우회등재 신청 반려안에 대해 구체적으로 살펴보면 일부 제약사가 정부의 약가인하 조치를 회피해 사실상 같은 약제를 다른 제품으로 등재해 매출을 보전하는 방식을 급여 신청 단계에서 반려시켜 원천 차단하는 개정안이다. 이는 리베이트 약가인하에서 주로 나타나는 '편법' 등재 방식이다. 리베이트 등으로 복지부가 보험급여 상한가격 직권조정 즉, 약가를 정부 직권으로 인하하려 할 때 업체 측에서 우회등재 방식으로 방어하려는 시도를, 이제부터 급여 등재 신청 단계에서 반려해 막겠다는 의미다. 규개위는 이를 '비중요 규제'로 분류해 최근 서면심의로 신속하게 정리했다. 중요 관문인 규개위 심사가 마무리됨에 따라 이번 개정안은 이르면 9월에도 적용할 수 있을 것으로 전망된다.

[데일리팜=김정주 기자] 한국MSD 신약 '프레비미스(레테르모비르)'가 약가협상을 타결지으며 가장 큰 보험 허들을 넘어섰다. 이 약제는 동종 조혈모세포 이식 환자의 거대세포 바이러스(CMV, Cytomegalo virus) 감염 예방적 치료신약으로, 이르면 이달 안에 최종 관문인 보건복지부 건강보험정책심의위원회 신약 등재 의결을 거쳐 약제급여목록에 등재된다. 3일 건보공단에 따르면 프레비미스정 240mg과 480mg 함량 제품, 프레비미스주 240mg과 480mg 함량 제품 등 총 4품목의 약가협상이 지난달 말 타결됐다. 이 약제는 조혈모세포 이식 환자의 거대세포바이러스 감염을 예방하는 약물이다. 식품의약품안전처로부터 '동종 조혈모세포 이식수술(HSCT)을 받은 성인 환자에서 CMV 감염과 질환 예방'에 대해 사용 승인을 받았다. 미국에서는 이미 2017년 혁신치료제(Breakthrough therapy), 우선심사약제(Priority review drug), 신속심사약제(Fast Track drug)로 지정, 승인 받은 바 있다. 국내에는 2018년 12월 26일 식약처 허가를 거쳐 올해 5월 8일 심사평가원 약제급여평가위원회 심의에서 급여적정 판정을 받은 뒤 곧바로 건보공단과의 약가협상에 돌입했었다. 동종 조혈모세포 이식은 급성골수성백혈병, 급성림프성백혈병 등 중증 혈액암 완치에 필수적으로, 환자와 의료계에서도 이 약제 등재를 지속적으로 요구해왔다. 한편 업체 측은 "동종 조혈모세포 이식 환자의 감염 예방, 생존률 향상 등 프레비미스의 유익한 영향에 대한 선생님들과 환자들의 기대감에 부응하고자 협상에 적극적으로, 최대한 노력했다"며 "조만간 건정심 의결과 고시 절차를 거쳐 급여 적용될 것으로 예상한다. 조혈모세포 이식 환자의 CMV 감염과 합병증 예방 가치와 혁신성을 인정받은 프레비미스가 국내 조혈모세포 이식 환자들에게 하루 빨리 쓰일 수 있도록 계속해서 노력하겠다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 코로나19로 지난 2월부터 무기한 중지됐던 요양기관 정기현지조사가 이르면 이달 말 재개된다. 바이러스 창궐로 현지조사가 중지된 지 7개월만이다. 보건복지부는 병·의원, 약국 등 현지조사 재개를 위해 최근 건강보험심사평가원과 여러차례 회의를 진행하고, 이달 중 현지조사 진행을 위한 준비 작업에 들어갔다. 보건당국은 코로나19 확산으로 정기현지조사 뿐 아니라 의약품 유통 관련 현지확인 등 모든 대면 조사 일정을 미뤄왔다. 심평원 급여조사실 현지조사 담당 직원들의 경우 본 업무 대신 코로나19 관련 정부부처에 장기간 파견근무를 나간 상태로, 업무 피로도가 높아진 상태다. 심평원 관계자는 "조사 담당 직원들이 코로나19 관련 업무를 보고 있다"며 "복지부와 회의를 거쳐 8월 중 정기현지조사를 재개할 예정"이라고 했다. 다만 8월 중 대한의사협회가 파업 등을 예고한 상태로, 현지조사 일정은 미정인 상태다. 늦어지면 9월 중 재개될 수도 있으며, 복지부와 심평원은 9월이 지나야 현지조사 업무가 정상화 된다고 내다봤다. 한편 정기 현지조사는 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성과 적정진료를 유도 및 불필요한 건강보험재정의 누수를 방지하기 위해 매달 진행하고 있다. 정기 현지조사 대상은 대외기관에서 조사의뢰·민원제도·지표연동자율개선제 미개선·부당청구감지시스템 분석에 의해 선정·본인부담금 과다징수 다발생·공단 조사의뢰·심평원 조사의뢰·보장기관 조사의뢰 등으로 매달 선정된다. 복지부와 심평원은 지난 1월 병원 3곳, 요양병원 2곳, 한방병원 1곳, 의원 17곳, 치과의원 2곳의 건강보험 거짓 및 부당청구 등을 확인하기 위한 현지조사와 병원 1곳, 요양병원 2곳, 의원 3곳, 한의원 1곳 등 의료급여 위반청구 등을 확인한 이후, 8월 현재까지 현지조사 업무를 중단한 상태다.

[데일리팜=이혜경 기자] 오늘(3일)부터 지난달 24~25일 건강보험심사평가원에 접수가 이뤄진 요양급여비용이 지급된다. 건강보험공단은 최근 '2020년 8월 요양급여비 지급예정일'을 안내했다. 건보공단은 코로나19 감염증 확산으로 병·의원, 약국 등 요양기관의 어려움을 덜어주기 위해 조기지급 제도를 운영 중이다. 기존에 EDI 청구분 중 심평원 법정심사기간(EDI 기준 15일) 초과분에 대해청구액의 90%를 우선 지급 한 후 심사결과 통보 시 정산했다면, 코로나19 사태로 심평원 청구 접수 내역에 대해 공휴일을 포함해 10일 이내 90%가 우선 지급된다. 조기지급은 코로나19 상황 종료에 따른 별도 통보시까지 운영된다. 안내된 예정일을 보면, 약국 등 요양기관은 이달 3~4일에 지난달 24~25일 심평원에 청구한 급여비를 지급받게 된다. 지난달 27일 청구분은 4~5일, 28일 청구분은 5~6일 지급 받는다. 오늘(3일) 접수한 청구분은 심평원 심사를 거쳐 11~12일 사이 지급되며, 8월 요양급여비는 21~22일 접수분까지 심사가 진행된다. 조기지급 제도는 심평원 심사완료 전 청구확인 절차만 거친 후 10일 이내 건보공단이 급여비의 90%를 조기지급하고 심사결과에 따라 사후정산하는 제도로, 지난 2015년 메르스 사태 당시 시행됐다. 조기지급 제도는 코로나19 상황 종료 후 별도 통보시 까지 적용된다. 조기지급을 원하지 않는 요양기관은 제외신청서를 작성해 건보공단에 팩스 송부하면 된다. 한편 지급내역 접수번호와 지급차수 등의 확인은 요양기관이 소재한 곳의 심평원 지원으로 문의하면 된다.

[데일리팜=김정주 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 요양기관에 심사 사후관리 정보를 제공하기 위해 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr)에 '심사사후관리' 화면을 개발해 지난 1일 오픈했다. 심사사후관리 화면은 요양기관업무포털 업무안내 페이지 안내 게시판 내에 있다. 심사사후관리 업무는 요양급여비용의 심사·지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사단계에서 수진자별, 진료기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다. 이번에 오픈하는 '심사사후관리 정보제공' 화면은 요양기관업무포털을 활용해 ▲심사사후관리 업무의 개요 ▲관련근거 ▲유형별 사례 등 정보를 제공한다. 4개 사후관리 유형에 대해 21개 항목, 17개 사례를 선제적으로 공개해 요양기관이 필요한 정보를 쉽고 빠르게 찾아볼 수 있다. 박인실 심사관리실장은 "심사사후관리 정보제공을 통해 다양한 정보를 신속하고 정확하게 제공해, 요양기관의 사전예방 활동 및 사후정산에 대한 예측가능성을 높일 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 한국오츠카제약의 '아이클루시그정(포나티닙염산염)', 한국얀센의 '임브루비카캡슐(이브루티닙), 자이티가정(아비라테론아세테이트), 다잘렉스주(다라투무맙) 등이 올해 3분기 사용량-약가 연동협상 모니터링 대상에 추가됐다. 머크의 얼비툭스주(세툭시맙), 한국엠에스디의 제파티어정, 한국애브비의 '마비렛정'도 모니터링 대상이다. 건강보험공단은 최근 '2020년도 3분기 사용량-약가 연동협상(유형 가·나) 모니터링 대상 약제'를 홈페이지에 공개했다. 사용량-약가 연동협상 제도는 건강보험 재정에 대한 위험을 건보공단과 제약사가 분담하는 방법으로 사용량이 급증한 약제의 경우 건보공단과 협상을 통해 약가가 인하된다. 3분기 모니터링 대상은 89개 약제군 163품목이다. 사용량-약가 모니터링 대상을 보면, 삼오제약 '비미짐주(엘로설파제알파)', 사노피아벤티스코리아의 '모조빌주(플레틱사포르), 에스케이플라즈마의 '에스케이알부민', 한국로슈의 미쎄라프리필드주(메톡시폴리에칠렌글리콜-에포에틴베타) 등도 포함된다. 한국오츠카제약의 '삼스카정(톨밥탄분무건조분말), 유한양행의 '프라카논정(프란투카스트수화물)도 사용량-약가연동 협상 대상이다. 사용량-약가연동 협상 가 유형은 공단과 약가협상, 예상청구금액 협상, 약가 인상 조정 협상, 사용범위 확대 협상 등에 의해 합의된 예상청구액이 있는 동일제품군 청구액이 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우에 해당한다. 유형 나는 유형 가 협상을 거쳤거나 유형 가 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군의 경우 종전 유형가 분석대상 기간 종료일 다음날부터 매 1년마다 전년도 청구액보다 60%이상 증가 또는 10%이상·50억원 이상인 경우가 대상이다. 한편 연간청구금액이 15억원 미만인 약제, 동일성분 산술평균가 보다 상한금액이 낮은 약제, 저가의약품, 퇴장방지의약품 등은 사용량-약가 연동협상 대상에서 제외된다.