[데일리팜=이혜경 기자] 보건당국이 법원의 집행정지 기간 만료 이후, 별도의 업무정지 재시행 일자를 안내하지 않아 요양기관의 주의가 필요하다. 건강보험심사평가원은 최근 '업무정지처분 유의사항 및 권리구제 안내'를 통해 "변경된 업무정지 기간 등에 대한 별도의 공문 또는 안내는 없다"며 "판결문의 업무정지 재시행 일자를 확인해야 한다"고 강조했다. 집행정지의 유효기간은 결정문에 명기된 기간(초일불산입)으로, 보건당국은 명기 기간 익일부터 업무정지처분 효력을 재개하고 있다. 따라서 집행정지 기간이 만료되면 변경된(시작일~종료일) 업무정지 기간 동안 처분을 이행해야 한다. 요양기관에서 행정소송을 제기하더라도 업무정지 집행신청은 국민권익위원회 소속 중앙행정심판위원회 또는 법원에 별도로 신청을 해야 한다. 이 경우 항소(상고)심도 하급심의 승·패소 여부와 관계없이 별도로 업무정지처분 집행정지 신청을 해야 한다. 만약 업무정지기간 중 휴·폐업을 하더라도 이와 관계없이 업무정지 기간은 처분서에 명기된 날까지며, 이 기간 동안 요양급여(원외처방전발행 포함)를 하면 국민건강보험법 제115조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1000만원 이하의 벌금에 처하게 된다. 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 자가 5년 이내에 다시 위반하면, 해당 업무정지 기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 받을 수 있다. 업무정지 효력은 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에게 승계되는 만큼, 요양기관 양도시 양수인 또는 법인에 지체없이 통지해야 한다. 행정처분 내용에 불복할 경우, 처분이 있음을 안날로부터 90일 또는 처분이 있은 날로부터 180일 이내에 중앙행정심판위원회, 복지부 규제개혁법무담당관실로 행정심판을 청구할 수 있다. 행정소송법 제20조에 의해 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내 또는 처분이 있은 날로부터 1년 이내 행정소송을 제기해도 된다.

[데일리팜=김정주 기자] 약가 가산제도 정비의 사전 작업인 재평가 세부 기준이 나왔다. 생물-합성의약품 가산 격차를 없애고 동일 제품 제조업체가 3개사 이하인 약제의 가산 등 분절적인 부분을 정비해 가산제도를 현실화 하는 게 목표인데, 실제 적용은 행정절차를 고려할 때 당초 시점인 내년 1월 1일자보다 반년가량 늦춰질 전망이다. 보건복지부는 '국민건강보험 요양급여의 기준에관한규칙'과 '약제의결정 및 조정기준'에 따라 '약제 가산 재평가 계획(재평가 대상 및 기준)'을 9일 공고했다. 당초 정부는 제네릭 약가개편의 큰 틀에서 오는 2021년 1월 1일 적용을 목표로 약가가산제도 정비를 계획했었다. 가산받고 있는 약제들을 까다롭게 들여다보고 상한금액(보험약가)을 재조정하는 만큼, 이는 가산제도 정비 자체가 곧 일부 가산 약제의 가격 인하를 의미하는 것이다. 그러나 코로나19 수습을 위한 인력 파견·지원과 더불어 인사이동 등 복지부 보험약제과 업무 과부하로 진척을 보이지 못해 재평가부터 지연되는 것 아니냐는 업계의 전망이 있어 왔다. ◆재평가 대상 및 기준 = 재평가 대상은 2021년 1월 1일 현재 약제급여목록표에 등재된 약제 중 가산을 적용받는 약제다. 가산받기 시작한 날부터 경과 기간과 약제급여목록표 상 투여경로·성분·제형이 같은 회사 수에 따라 평가를 달리 한다. 먼저 가산 경과 기간이 1년 이하인 생물약은 가산기간을 1년으로 변경해 합성·생물약 기본 가산기간을 통일하기로 했다. 가산 경과 기간이 1년을 초과하고 2년 이하인 생물약은 2가지로 나눠 재평가를 달리한다. 정부는 이 중 회사 수가 3개 이하면 가산 기간을 3년으로 변경하고 회사 수가 4개 이상이면 약제급여평가위원회 심의를 받아 가산을 종료(상한가 재산정)할 계획이다. 가산 경과 기간이 1년을 초과하고 3년 이하인 비생물약은 가산 기간을 3년으로 변경한다. 가산 경과 기간이 3년을 초과하고 5년 이하이면, 약평위 심의를 받아 가산기간을 연장하거나 비율 등 세부 사항을 결정한다. 가산 경과 기간이 5년을 초과하면 약평위 심의를 거쳐 가산을 종료(상한가 재산정)한다. 여기서 개량신약(복합제)의 경우 또 2가지로 나뉜다. 기등재된 제품이나 이를 구성하는 기등재 개별 단일제, 또는 복합제와 투여경로·성분·제형이 같은 제품의 회사 수가 1개 이하라면 가산을 유지해준다. 반면 회사 수가 2개 이상이면 약평위 심의를 통해 가산을 종료(상한가 재산정)한다. ◆저가약 가산약제 및 기타 = 기준금액 미만인 저가약이 가산종료를 앞두게 되면 저가약 기준액까지만 조정한다. 다만 약제급여목록표에 최소 단위(1mL, 1g, 1mCi 등)로 등재되거나 최소단위 상한가로 표시된 제품, 산소, 아산화질소는 적용하지 않는다. 복지부는 그 외에 필요한 세부사항은 심사평가원 약평위의 의견을 들어 정하기로 했다. ◆절차상 예상 적용 시점 = 당초 정부는 재평가를 거쳐 개선된 새 약가가산제도를 내년 1월 1일자로 시행하려 했었다. 그러나 코로나19 수습 등으로 인해 전 정부부처의 인력난이 장기화 되면서 약가가산 정비작업 또한 영향을 받아 지연됐다. 일단 재평가는 1월 1일자까지 등재 약제를 기준으로 진행하기 때문에 내년부터 재평가가 시행되는 것으로 이해하면 된다. 재평가 시작과 함께 정부는 제약사로부터 자료를 제출받고 재평가를 진행해 약제급여 핵심 심의·의결기구인 약평위에 상정, 심의를 받는다. 이후 결과는 해당 업체에 통보되고 이견이 있는 업체들로부터 이의신청, 기타 사유 설명 등 의견을 청취한 뒤 다시 약평위로 올라가면 사실상 최종 결정이 내려진다. 이 결과를 바탕으로 건강보험 최고 의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)를 통과하면 그 내용에 따라 시행일자가 확정된다. 재평가 작업 1개월 내외로 소요되고, 각 위원회가 통상 월 1회 가량 열리는 데다가, 이의신청과 통보가 2개월 가까이 소요된다고 볼 때 빠르면 5개월, 통상 6개월의 행정절차 시간이 소요될 것으로 가늠해 볼 수 있다. 종합적으로 실제 인하가 적용되는 약가가산 정비는 내년 상반기 말, 하반기 시작점에나 가능할 것으로 전망된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 최근 5년 간 독감 환자 계절별 점유율을 보면 10명 중 7명이 겨울철인 12월부터 2월 사이에 분포했다. 유독 겨울철에 독감 발생이 많은 이유는 낮은 습도와 온도가 바이러스 생존과 전파에 유리하기 때문인 것으로 알려졌다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 9일 건강보험 진료데이터를 활용해 2015년부터 2019년까지 독감(질병코드 J09~J11)으로 요양기관을 방문한 환자 통계를 분석·발표했다. 최근 5년간 독감 환자수는 겨울(71.9%), 봄(23.8%), 가을(3.7%), 여름(0.6%) 순으로 많았다. 2015~2016년에 비해 2017~2019년 겨울에 독감이 유행하면서 그 해 겨울 진료환자수가 크게 증가하기도 했다. 지난해 독감 진료환자수의 계절별 점유율은 겨울(63.5%, 159만4520명), 봄(32.4%, 81만4154명), 가을(3.6%, 8만9844명), 여름(0.5%, 1만1913명) 순으로 나타났다. 2019년 독감으로 지출된 진료비는 2378억원으로 여성이 1271억원, 남성이 1107억원을 사용했다. 독감 환자 중 20대 이하 환자가 69.5%를 점유했다. 2015년 64.6%에서 2019년 69.5%로 꾸준히 높은 점유율을 보였다. 연령대가 높아질수록 독감 환자가 줄었는데 지난해 30대 환자 수는 19만7341명, 40대는 15만3091명, 50대는 9만3330명, 60대는 6만669명, 70대 이상은 3만6280명이 진료를 받았다. 독감 환자수는 최근 5년(2015~2019년)간 여자환자가 남자환자보다 평균 1.2배 많았다.

[데일리팜=이혜경 기자] 이번달 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품이 1만2854품목으로 집계됐다. 전월 보다 291품목 감소했는데, 이는 미생산·미청구 품목이 약제급여목록에서 삭제되면서 함께 정비된 결과다. 건강보험심사평가원은 최근 '11월 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 현황 및 청구방법'을 안내했다. 저가약 대체조제는 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체조제한 경우 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도를 말한다. 의사 처방약이 1000원이었고, 약사가 700원짜리 저가약으로 대체조제를 한다면 약가 차액(300원)의 30%인 90원이 장려금으로 지급된다. 메트포르민 및 라니티딘 원료 의약품 중 판매 중지 및 급여 중지가 풀린 의약품을 제외한 품목은 각각 23개, 153개로 장려금 지급 대상에서도 제외된다. 대체조제를 실시한 약사는 요양급여비용 명세서 작성 시 대체조제한 의약품에 대한 내용을 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재하면 된다. 2016년 1월 약제급여 목록 정비에 따라 시럽제 등의 경우, 성분& 8729;함량& 8729;제형이 같은 의약품이라도 생산규격(총함량)에 따라 주성분코드가 달라지므로 대체조제 여부는 주성분코드 및 대표코드를 확인해야한다. 주성분코드의 앞 4자리 및 뒤 3자리와 단위당함량이 동일한 의약품 중 대표코드가 같거나 품목기준코드가 같은 품목은 동일한 제품으로 대체조제에 해당하지 않는다. 약사의 재량으로 생산규격만 다른 의약품으로 바꿔 조제할 수 있지만, 대체조제에 해당되지 않기 때문에 장려금 지급대상에 해당되지 않는다. 저가약 대체조제 시 장려금을 주는 급여약이 1만2000개를 넘어섰지만, 실제 약국에서 대체조제가 이뤄지는 경우는 0.2% 수준에 그친다. 최근 5년간 대체조제 청구 현황에 따르면 올해 1월부터 6월까지 상반기 심사가 결정된 건강보험 청구명세서 대상 대체조제는 2억 2786만건의 조제건수 가운데 89만 6000건(0.003%)에 불과했다. 대체조제 활성화를 위해 국회에서 사후통보를 의사·치과의사 또는 심평원에 할 수 있게 하는 내용의 '약사법 개정안'이 발의됐으며, 정부 또한 의약단체 협의 및 국민 홍보 등을 적극적으로 추진하겠다는 의사를 국정감사에서 밝힌 바 있다.

[데일리팜=김정주 기자] 인구와 요양기관이 밀집한 수도권을 ?A 나머지 지방 요양기관의 의료수가를 높이는 내용을 골자로 한 관련 법 개정이 추진된다. 그러나 재정과 국고보조금 지원 등 건강보험을 둘러싼 복잡한 재정 이슈, 형평성 등을 고려할 때 통과될 지는 미지수다. 국회 보건복지위원회 소속 국민의힘 강기윤 의원은 5일 이 같은 내용의 '국민건강보험법 일부개정법률안'을 대표발의 했다. 강 의원에 따르면 현행법에서는 의료수가 등 요양급여비용은 국민건강보험공단 이사장과 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하되, 계약이 체결되면 건보공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다고 규정해 수가계약이 모든 요양기관에 대해 통일적으로 적용되도록 하고 있다. 강 의원은 여기에 문제가 있다고 봤다. 지역별 의료서비스 격차 문제가 심각하고, 일부 지역에서는 의료기관이 부족하여 적절한 의료서비스를 받을 수 없는 실정이기 때문이다. 따라서 수도권 이외 지역의 경우 의료수가를 수도권보다 올려 의료서비스가 확충되도록 할 필요가 있다는 게 강 의원의 지적이다. 이번 개정안은 수도권과 그 밖의 지역의 급여비를 달리 정할 수 있도록 하되, 동일한 요양급여에 대한 본인 일부부담금은 지역에 관계없이 동일하게 정하도록 규정해 지역별 의료서비스 격차를 해소하려는 게 주골자다. 그러나 여기서 본인부담금은 전국 균일가이면서 수가만 높이는 것은 건보재정과 비축금 비율, 국고보조금 미해결 문제와 의료인력 지역편차, 더 나아가 지방자치단체 재정지원, 지방 간 의과대학 및 간호대학 보유와 의료인 공공인력화까지 얽힐 수 있는 사안이어서 첨예한 논쟁이 발생할 수 밖에 없을 것으로 보인다. 한편 이번 개정안 발의에는 강 의원을 비롯해 같은 당 구자근·김희곤·김희국·박성중·윤영석·이종성·전봉민·조명희·최형두 의원이 참여했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 4일 국제사회보장협회(이하 ISSA)의 동아시아지역사무소 주관으로 국내외 사회보장기관의 코로나 대응과 역할 공유를 위한 국제세미나를 온·오프라인 병행하여 개최했다. 이날 국제세미나는 ISSA 국내회원기관인 국민연금공단, 근로복지공단, 한국사회보장정보원과 함께 7대 사회보험 협의체 기관인 공무원연금공단과 사립학교교직원연금공단의 참여했다. 또 국외 기관인 WHO 서태평양지역사무소, 일본 연금공단, 중국 사회보장부, ISSA 본부(스위스 소재) 관계자가 온라인으로 참석해 국내외 사회보장기관들의 코로나19 대응 및 협업 방안을 논의하였고, 코로나19의 확산 방지를 위해 참석자를 최소화하는 대신 유튜브를 통해 현장실황을 실시간으로 제공했다. 건보공단은 세계 각국 사회보장제도의 발전 및 정보 교류를 목적으로 1927년 설립된 ISSA에 1979년 정회원으로 가입했다. 2011년부터는 9년간 ISSA 동아시아지역사무소(Liaison Office for East Asia)를 운영해오며 국내회원기관 뿐 아니라 지역사무소 소속 국가인 중국, 일본, 몽골과의 활발한 교류협력에 중추적 역할을 해오고 있다. 세미나에선 코로나 상황에서의 사회보장기관의 역할 및 중요성에 대한 WHO 서태평양사무소의 피터 코울리 박사의 발제 및 고려대 최재욱 교수와 니나 모라르 보울 주한 덴마크대사관 참사관의 발표가 있었다. 한·중·일 사회보장기관의 코로나19 대응에 관한 경험을 공유하기 위해 한국 사회보장기관 대표로 건강보험과 국민연금의 코로나 대응 사례 발표가 있었으며,국외 사회보장기관들은 전 세계의 주목을 받고 있는 한국의 K-방역을 현실적으로 가능하게 하는 K-건강보험의 역할 및 운영 노하우에 대해 많은 관심을 가졌다. 이용갑 건강보험연구원장은 "2020년을 되돌아보면 무엇보다 코로나19 펜데믹으로 인해 전세계에서 많은 인명피해는 물론 경제적, 사회적으로 충격과 변화를 겪고 있다"며 "키트 및 드라이브스루 검사방법 개발, 국가 간 이동제한 및 사회적 거리두기, 비대면의 활성화 등 전례 없는 사태를 지켜보면서 연대와 협력의 정신이 무엇보다 필요한 시점이라고 생각하고, 이번 국제세미나를 통해 함께 이 위기를 극복하고 빨리 코로나19를 종식할 수 있는데 도움이 되기를 희망한다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 내달부터 본격적으로 암, 희귀질환 치료제를 대상으로 실제임상근거(Real World Evidence, RWE) 확보를 위한 전향적 연구를 진행한다. 지난해부터 최근까지 후향적 연구를 통해 RWE 가이드라인을 만들었다면, 올해부터 2023년까지 '의약품 급여관리를 위한 실제임상근거 플랫폼 마련 전향적 연구'를 시행하게 되는 것이다. 심평원은 이번달 까지 최종 연구자 선정을 완료하고 희귀질환 치료제와 항암제, 고가 신약 등이 등재 이후 실제 임상환경에서 효과를 보이고 있는지 데이터를 수집하게 된다. 이진용 심사평가연구소장은 3일 출입기자협의회 브리핑에서 "국내 의약품 정책에서 RWE 연구는 차세대 먹거리이자, 당연히 해아 하는 일"이라며 "제약회사에서는 우리나라가 인구 5000만명 단일 시장이자, 동아시아 의약품 등재를 위해 거쳐야 하는 곳이기도 하다. 하지만, 우리는 한번 등재되면 약가변동 없이 유지되고 있는데 시판 이후 약효가 임상 때와 같은지 RWE 비교는 당연한 논리"라고 밝혔다. 이 소장은 "약가 등재 2~3년이 지나고 RWE 연구에서 임상결과 보다 효과가 낮으면 약가를 깎고, 효과가 높으면 약가를 인상해야 한다"며 "RWE 연구 결과가 약가조정과 연계되려면 최소 5년 이상은 걸릴 것으로 보인다. 현재 심평원 연구는 단초를 준비하는 과정이라 보면 된다"고 했다. 국내 RWE 도입을 두고 제약회사들이 반발하는 것과 관련, 이 소장은 "1번 투약에 1억원 가량 하는 의약품의 임상시험에 100명이 참여했고 효과가 90% 였는데, 시판 후 3년 동안 3만명을 대상으로 한 투약결과에서 효과가 50%로 줄었다면 약가 재조정은 해야 하지 않겠느냐"며 "미국에선 실제 이뤄지고 있고, 우리나라에서 RWE 이야기가 나온 이유도 이 때문"이라고 설명했다. 이 소장은 "심평원 입장에서는 직접 평가하고, 효과가 없다면 약가를 내리고 효과가 있다면 적응증 및 급여범위 확대, 약가조정 등을 해야 한다는 차원에서 접근할 것"이라며 "12월부터 진행되는 전향적 연구에 임상교수들이 참여하면 약제를 선정해 3년 동안 RWE 연구를 함께 진행하게 된다"고 덧붙였다. 전향적 연구 시작에 앞서 지난해 5월부터 올해 7월까지 국내 위암 및 유방암 환자 전수에 대한 청구자료와 진료기록 등을 토대로 진행한 후향적 RWE 연구 결과 공개 및 향후 계획은 '심평포럼'을 개최해 공개할 예정이다. 한편 이 소장은 지난 8월 18일 제 7대 심사평가연구소장으로 취임했다. 취임 이전 까지 이 소장은 보라매병원 공공의학과장으로 근무하면서 서울시 코로나19 대응 역학조사기술지원반장으로 현장에서 공공방역에 힘써왔던 인물이다. 이 소장은 "심사평가연구소장 공모가 나오고 여러 고민 끝에 지원했다"며 "심평원 연구소는 구성원 200여명에 달하는 곳으로, 국내 국책연구소 가운데서도 몸집이 큰 편에 속한다. 심사평가연구소가 건강보험 정책 수립의 싱크탱크 역할을 수행할 수 있도록 하겠다"고 했다. 이를 위해 학술지 등재 추진, HIRA 정책동향 전용 홈페이지 구축, 건강보험 정책분야의 전문학술지 형태 구성 등을 계획했다. 이 소장은 "연구소 조직이 커지면서 늘어난 인력과 업무 관장을 어떻게 해야 할지 판단하고 있는 상황"이라며 "미국의 랜드연구소 길을 따라 가고 싶다. 연구소가 정책을 선제적으로 제안하는 싱크탱크 역할을 할 수 있도록 노력하겠다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 대구지원(지원장 장용명)은 지난 3일 중앙치매센터& 8231;대구광역시치매센터& 8231;대구 중구 치매안심센터가 선정하는 치매극복 선도단체로 지정됐다고 밝혔다. 대구지원은 대구 중구 치매안심센터와 치매에 대한 인식을 개선하기 위해 다양한 행사와 홍보 캠페인을 펼치고, 심사평가원이 보유한 보건의료빅데이터를 활용해 치매안심사업을 추진할 수 있도록 상호 협력할 계획이다. 대구지원 전 직원은 치매극복 선도단체 지정을 위해 치매예방관리 및 인식개선 관련 강의를 수강했다. 치매극복 선도단체는 지역주민들을 지역사회 주체로 동참시켜 치매 어르신과 가족이 안심하고 생활할 수 있게 치매 친화적 환경조성을 위한 단체이다. 주요 활동으로 치매예방 및 관리법 실천, 치매인식개선 홍보, 치매환자와 가족에 대한 이해 및 치매극복을 위한 재능기부 등이 있다. 장용명 대구지원장은 "해가 갈수록 증가하는 치매환자에 대한 지역사회의 인식이 바뀔 수 있도록 최선의 노력을 다할 것"이라며 "대구지원의 인프라를 활용해 치매 극복 관련 사업을 지속적으로 발굴해 나가는 등 공공기관으로서의 사회적 책임을 성실하게 수행하겠다"고 밝혔다.