[데일리팜=이혜경 기자] 한방급여약제 구입·청구 불일치 기관에 대해 자율점검이 진행된다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 '11월 자율점검제 추진' 안내를 통해 한방급여약제를 대상으로 현지조사 사전예방 기능 강화를 위해 자율점검을 시작한다고 밝혔다. 이번 자율점검 대상은 한방의료기관에 한정된다. 자율점검제도는 복지부가 착오 등 부당의 개연성이 단순·반복적으로 확인되는 사항을 요양기관에 통지하면, 요양기관이 자체점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양급여 비용 반납 등 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도를 말한다. 한방급여약제 구입·청구 불일치 요양기관이 복지부의 자율점검 통보서를 받으면, 청구 내용을 점검하고 잘못 청구한 사실 확인 시 신고해야 향후 현지조사·행정처분은 면제 받을 수 있다. 다만 부당이득금은 환수 조치가 이뤄진다. 자율점검 통보대상이 아니더라도 한방급여약제와 관련해 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제 받을 수 있다. 한방급여약 현지조사 결과, 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나 다른 약제로 대체청구해 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 나타났다. 이번에 통보를 받은 요양기관은 한방급여약제별 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등) 일치했는지, 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검해 확인 결과를 자율적으로 신고하면 된다. 자율점검결과서는 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출해야 한다.

[건보공단-심평원 2019 건강보험통계연보-①] [데일리팜=이혜경 기자] 지난해 건강보험 적용인구가 5139만명으로 집계됐다. 보험료는 60조원에 육박한 59조1328억원에 달했다. 의료급여 인구는 149만명으로 의료보장 인구의 3% 수준이다. 건강보험심사평가원과 건강보험공단은 이 같은 내용의 '2019년 건강보험통계연보'를 12일 공동발간 했다. 통계연보를 보면 의료보장 적용인구는 5288만명이고, 이 중 건강보험 적용인구는 5139만명으로 집계됐다. 건보 적용 인구 중 72.4%인 3723만명은 직장 가입자로, 지난 2018년 수준을 유지 중이다. 지역 가입자는 1416만명이다. 보험료 부과액은 59조1328억원으로 전년 대비 9.7% 증가했다. 직장 보험료 50조7712억원, 지역 보험료 8조3616억원으로 건보 세대 당 월 평균 보험료는 10만9558원으로 나타났다. 1인당 월평균 보험료는 5만5488원이다. 지난해 건보 적용대상자 1인당 연간 보험료 115만4212원에 비해 보험 급여비는 134만6744원 지급되면서 보험료 대비 급여비 혜택은 1.17배를 보였다. 건강보험 진료비는 86조1110억원으로 전년대비 10.5% 증가했고, 급여비는 64조8881억원으로 전년대비 10.4% 증가했다. 노인인구 증가는 노인진료비 증가로 이어져 2019년 노인진료비는 35조7925억원으로 2015년과 비교하면 1.6배 늘었다. 요양기관 심사 진료비는 85조7938억원으로 전년 대비 10.1% 증가했다. 종별로 보면 의료기관 68조926억원, 약국 17조7012억원으로 각각 전체 심사 진료비의 79.4%, 20.6% 점유했다. 의료기관 종별 심사진료비는 의원이 16조8644억원으로 가장 높고, 상급종합병원 14조9705억원, 종합병원 14조7210억원 순이다. 의원급 의료기관의 경우 비뇨기과 진료비가 정신건강의학과 23.64%, 전년대비 19.37%, 안과 16.8%, 마취통증의학과 13.72%, 피부과 12.47%, 내과 진료비가 전년 대비 11.8%, 일반의 9.8%, 정형외과 9.1% 증가했다. 의료기관 진료비를 진료항목별로 살펴보면, 처치 및 수술료 19.4%, 진찰료 19.1%, 검사료 14.4%로, 진료항목별 요양급여비용 비율이 큰 폭으로 증가한 진료항목은 처치 및 수술료, MRI료로 각각 전년 대비 0.6%p 늘었다. 포괄수가제로 인한 총 심사 진료비는 1조 7510억원으로 전년대비 6.3% 증가했다. 전체 심사진료비(85조7938억원)에서 차지하는 비율은 2% 정도다. 청구건수는 2018년 118만건에서 2019년 122만건으로 늘었다. 분만건수는 30만787건으로 전년 대비 8.0% 감소했고, 분만기관수 또한 541개소로 전년 대비 4.6% 줄었다. 약제 평가 결과, 주사제 처방률 및 급성상기도감염 항생제 처방률 모두 감소 추세를 보였다. 주사제처방률과 급성상기도감염 항쟁제처방률 감소폭이 가장 큰 종별은 종합병원으로 각각 0.6%, 2.7% 감소했다. 만성질환 (12개질환) 진료인원은 1880만명이었으며, 이 중 고혈압이 653만명으로 가장 많았고, 그 뒤를 이어 관절염 502만명, 정신 및 행동장애 335만명, 신경계질환 328만명, 당뇨병 322만명, 간의 질환 196만명 순으로 나타났다. 중증질환 산정특례를 받은 인원은 224만명으로 암질환 119만3000명, 희귀난치 88만4000명, 심장질환 10만3000명, 뇌혈관 6만8000명, 결핵 4만2000명, 중증화상 2만1000명, 중증외상 4000명 순이다.

[건보공단-심평원 2019 건강보험통계연보-②] [데일리팜=이혜경 기자] 지난해 성별 직종별 의료인력 현황을 살펴본 결과, 의사와 치과의사, 한의사는 남성 비율이 높고 약사는 여성 비율이 높았다. 심평원에 등록된 약사는 2019년 3만 3941명으로 10년새 22% 증가했다. 간호사의 경우 심사평가원 인력신고 내역으로 남녀 구분이 불가능해 남녀 인력구성 비율 산출에서 제외됐다. 이 같은 경향은 12일 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 공동 발간한 '2019년 건강보험통계연보'를 통해 확인할 수 있다. 통계 연보를 보면 지난해 활동한 약사 3만8941명 중 여성이 2만3456명(60.2%)에 달했다. 남성은 1만5485명(39.8%)으로 집계됐다. 반면 의사, 치과의사, 한의사는 각각 남성 비율이 75%, 75.5%, 80.2%에 달했다. 지난해 요양기관 인력은 40만7978명으로 전년 대비 6.8% 증가했다. 이들은 의료기관 인력 37만5920명(92.1%), 약국 인력 3만2058명(7.9%)으로 구분됐다. 의료기관 인력 수는 종합병원 9만7266명(25.9%), 상급종합병원 7만7915명(20.7%), 의원 5만9155명(15.7%)이다. 인력 구성은 간호사 21만5293명(52.8%), 의사 10만5628명(25.9%), 약사 3만8941명(9.5%) 등의 순이다. 지역별 인력은 서울 10만4797명, 경기 8만1명, 부산 3만2765명, 경남 2만4263명 등으로 나타났다. 전체 요양기관수는 9만4865개소로 전년 대비 1.8% 증가했다. 의료기관 7만2372개(76.3%), 약국 2만2493개(23.7%)로, 의료기관 기관수는 의원 3만2491개소(44.9%), 치과 1만8202개소(25.2%), 한방 1만4760개소(20.4%)의 구성을 보였다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국내 실제임상근거를 기반으로 등재시점 이후 임상시험 결과를 비교한 결과, 위암 표적치료제 '사이람자(라무시루맙)'와 유방암 표적치료제 '캐싸일라(트라스투주맙)'의 실제임상자료 생존기간이 더 짧은 것으로 나타났다. 사이람자는 임상시험 자료의 전체생존기간(OS)이 9.6개월(8.5-10.8)이었으나 심사평가원 청구자료의 분석결과는 7.9개월(6.3-8.4)로 나타났고, 연구 참여 병원의 진료기록 분석결과는 10.0개월(9.3-10.7)로 나타났다. 캐싸일라는 관찰기간이 충분치 않아 치료 후 병이 악화되지 않은 무진행 생존기간(PFS)을 비교했는데, 진료기록 분석 결과에서 임상시험의 9.6개월과는 1.6개월 짧은 8.0개월(6.8-9.4)로 차이를 보였다. 이 같은 결과는 심평원이 12일 공개한 의약품 급여관리를 위한 실제임상근거(RWE, Real-World Evidence) 플랫폼 마련 후향적 연구(연구책임자 김동숙 박사, 변지혜 박사)를 통해 드러났다. 심평원은 RWE 생성을 위해 국내 RED를 활용한 성과연구 대상으로 릴리의 '사이람자(라무시루맙)'와 로슈의 '캐싸일라(트라스투주맙엠탄신)'를 선정, 대한항암요법연구회 소속 의료진 242명(68개 병원)의 진료기록을 수집·분석해 건강보험 등재 당시 제약회사가 무작위대조시험자료(RCT, Randomized Controlled Trials)와 비교하는 방식으로 연구를 진행했다. ◆사이람자=등재 시 근거자료로 활용된 RCT에서는 파클리탁셀 단독요법 대비 사이람자와 파클리탁셀 병용 요법이 통계적으로 유의한 개선 효과를 보였다. 우선 심평원은 청구자료를 기반으로 사이람자 등재된 시점인 2018년 5월부터 2018년 12월까지 처방 이력이 존재하는 환자를 대상으로 환자별 위암 최초 확인일로부터 2019년 5월까지 사망여부를 파악했다. 그 결과 1419명 환자 가운데 1023명이 사망했다. 전체생존기간의 중앙값은 약 240일(7.9개월)로 RCT의 9.6개월 보다 짧았다. 투여기간 동안 투여횟수는 4회 이하 투여 환자가 전체의 약 55%로 가장 많았고, 5~6회, 10회 초과 순으로 나타났으며 전체 환자의 평균 투여횟수는 5.3회로 나타났다. Cox 비례위험모형(Cox proportional hazards model)을 이용해 생존기간에 영향을 미치는 영향 인자를 분석한 결과, 유병 기간이 1년 이상일 때, 투여기간이 12주 이상일 때, 투여 횟수가 7회 이상일 때, 상급종합병원일 때 통계적으로 유의하게 생존 기간이 길었다. 병원의무기록(EMR)자료를 이용한 성과 연구 결과에서는 사이람자 환자에서 Kaplan-Meier 생존분석 결과, 질병의 진행까지의 기간(TTP)은 4.2개월, 무진행생존기간(PFS)은 4.03개월, 전체 생존기간(OS)은 10.03개월(95% CI, 9.33-10.73개월)을 보였다. 이들 RWD을 기반으로 RWE를 본다면, 사이람자와 파클리탁셀(paclitaxel)의 병용요법 환자 청구자료 분석 결과는 RCT 대비 생존기간이 짧게 나타나고 환자증례기록 분석 결과의 생존기간은 길게 나타난 결과를 얻을 수 있었다. 다만 청구자료는 임상 정보를 파악할 수 없었고 환자 증례기록 자료에서는 진료를 받던 요양기관에서 사망한 사례만 확인할 수 있다는 한계점이 있었다. ◆캐싸일라=등재시점인 2017년 8월~2018년 7월까지 1년 동안 캐싸일라를 한 번 이상 처방받은 환자를 대상으로 유방암 최초 확인일로부터 2019년 5월까지 사망여부를 확인한 결과, 1009명 중 331명이 사망했다. 전체생존기간의 중앙값은 약 449일(15개월)로 RCT에서 보고된 29.9개월(Dieras et al, 2017)이나 22.7개월(Krop et al,2017) 보다 짧았다. 하지만 심평원은 2017년 8월에 국내 급여 개시로 관찰 기간이 충분하지 않은 한계가 있다고 밝혔다. EMR 데이터에서도 캐싸일라 사용 환자의 무진행생존기간은 6.8개월(6.2-7.4)을 보였는데, , 중앙 전체생존기간에 도달하기에는 추적 관찰기간이 짧았다. 캐싸일라 사용 환자의 RCT, 환자증례기록, 청구자료 분석 결과를 각각 비교 한 결과, 위암에 비해 생존기간이 긴 유방암의 특성 고려 시, 등재 후 환자 추적기간이 짧아 전체생존기간의 비교는 의미가 없다는 결론에 도달했다. ◆의약품 급여 관리에 RWE 기반 마련해야=심평원은 이번 연구를 통해 등재 후 실제 효과를 분석해 임상시험자료와 비교한 것 이외, 조사자간 일치도 및 신뢰도 점검 실시, 분석 결과의 재현성 검증을 통한 신뢰도 높은 RWD 수집에 대한 표준화된 체계 및 모범사례를 제시했다고 평가했다. ­문헌고찰, 청구자료 분석, 병원의무기록 분석을 통해 등재 시에 확인된 의약품의 효능과 등재 이후 보고된 의약품의 효과 등의 차이를 확인한 만큼, RWD를 활용해 급여약을 관리해야 한다는 얘기다. 또 RWE가 등재 시 제출되는 경제성평가 연구와 같은 비용효과성 평가 근거 자료에도 영향을 줄 수 있는 만큼, 전향적 연구 방법에의해 효용 (utility/삶의 질 QALY)과 실제 비용 등의 해당 RWD를 수집하고 경제성 평가 연구를 추가로 실시해 볼 필요가 있다고 제안했다. 다만 RWD를 활용한 성과연구의 한계로 이상반응 수집 등을 위한 의료진의 적극적 노력, 타 요양기관 환자 사망여부 연계, 청구자료와 EMR 연계, 삶의질과 실제 비용 등의 추가 조사 필요 등을 꼽았다. 심평원은 향후 신뢰할 수 있는 수준의 RWD를 수집해 실제 의약품 급여관리에 활용 가능한 RWE 플랫폼 마련이 필요하다고 했다. 이를 위한 단기방안으로 자료수집 법적 근거 마련, 요양급여의 기준에 관한 규칙 및 명세서 서식 변경을 통한 청구자료의 고도화, 국내 RWE 활용 로드맵 수립, 전향적 RWD 수집 방안 제시 등을 들었다. 특히 전향적 RWD 수집을 위해 ▲신약 등재 시 약제급여평가위원회에서 약제비 관리에 영향을 주면서 불확실성이 큰 정보 등 검토기준을 고여해 RWD 수집 필요성을 결정 ▲약평위에서 국내 RWD 수집이 결정되면, 대조군을 포함한 자료 수집 조건의 급여관리 계약 실시(대조군은 현재 사용 중이거나직전 사용 약제를 대상으로 함) ▲보건복지부, 심평원, 건강보험공단, 임상전문가, 의약품 성과 연구 전문가, 통계전문가, 환자단체, 제약사의 컨소시움 구성해 프로토콜(Protocol) 개발 ▲해당 의약품 사용 시 급여관리을 위해서 환자 및 요양기관에서는 심평원 데이터베이스로 월 1회 이상 업로드 ▲제약사 RWD 레지스트리 운영비용 부담 등이 필요하다고 했다. 장기 방안으로는 개인정보보호 마련, 유관기간 통합 레지스트리 구축, 통합적 자료 연계를 통한 국내 RWD 활용 가능성 제고 등이 필요하다는게 심평원의 의견이다. 기호균 심사평가연구실장은 "이 연구는 RWD를 수집·분석해 RWE로 활용하는 가능성 확인 사례연구로, 위암과 유방암 약제를 대상으로 실제 임상 현장에서 진료를 담당하는 의료진이 직접 수행해 그 정확성을 높였다"며 "12월 초 심평포럼을 개최해 연구 성과를 공유하고, 각계 전문가의 의견을 듣는 자리를 마련할 예정"이라고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 심사평가원이 구입약가 청구불일치 통보 약국 1만2000여곳 가운데 최종 처분 대상 확인 작업을 진행 중이다. 심평원은 지난 5일부터 6일까지 '2020년도 2차수 구입약가 확인 요양기관'을 대상으로 최종 구입약가 확정 안내를 진행했다. 이번 최종 구입약가 확정 통보는 지난 8월 약국을 대상으로 진행된 2018년 4분기 구입약가와 청구단가 분석 결과다. 2차 구입약가 확인 작업 당시 청구불일치 대상 약국은 1만2000여곳으로, 심평원은 이들 중 실제 불일치가 이뤄진 약국을 대상으로 최종 확인 작업을 진행했다. 심평원 관계자는 "구입약가 확정단가 확인 대상 또한 1만2000여곳 정도"라며 "최종 처분 대상 등 구체적인 약국수는 파악 중"이라고 밝혔다. 만약 요양기관업무포탈(biz.hira.or.kr→진료비청구→의약품관리→구입약가→구입약가 확인→20년도 2차수 조회)에서 조회시 아무것도 나오지 않는다면 불일치 내역이 없다고 보면 된다. 한편 2차 정기확인 과정에서 1만2000여곳의 약국이 대상으로 선정되자 심평원과 대한약사회는 고질적인 문제 해결을 위해 대책마련에 나선 바 있다. 당시 약사회는 일회용 점안제와 같이 정부와 제약사 간 행정소송으로 인해 보험약가가 등락하는 경우 구입약가 사후관리와 현지조사 대상에서 제외해줄 것을 요청했다. 심평원은 정책적인 부분은 추후 논의가 필요하다는 점을 강조하면서, 구입약가 청구불일치가 발생하지 않도록 시스템적인 부분에서 개선안을 마련하겠다고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 업무상임이사를 공개모집한다. 1차 서류전형은 오늘(11일)부터 18일까지 진행된다. 현재 강희정 업무상임이사의 임기종료일은 내년 1월 15일이다. 업무상임이사는 요양급여비용의 심사 및 적정성 평가 등에 관한 업무 등 건강보험 심사 및 평가와 관려한 전반적인 업무를 맡는다. 심사운영실, 심사실, 심사관리실, 평가운영실, 평가실, 자원평가실, 의료급여실, 조사운영실, 급여조사실, 자동차보험심사센터 등 10개 실을 총괄하게 된다. 업무상임이사는 공공기관의 운영에 관한 법률 제26조 제2항에 따르면 준정부기관의 상임이사는 준정부기관의 장이 임명하도록 돼 있다. 서류, 면접 이후 상임이사 추천위원회의 추천을 거쳐 심평원장이 임명하게 된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 대전지원(지원장 공진선)은 지난 10일 대전대학교(총장 이종서)와 '보건의료 빅데이터 미래인재 양성을 위한 업무협약'을 체결했다. 이번 업무협약은 정부의 디지털 뉴딜정책으로 4차 산업혁명과 포스트코로나 시대를 대비한 보건의료 분야의 빅데이터 인재를 양성하기 위해 추진됐다. 협약내용으로는 대전지원은 보건의료 관련 학과생에게 전 국민 보건의료정보를 분석하고 활용할 수 있는 HIRA빅데이터와 개방플랫폼에 대해 교육한다. 대전대학교는 보건의료빅데이터에 기반한 헬스케어 플랫폼 비즈니스 산업분야 인재 양성을 위한 인프라 구축 및 교육의 기반을 마련한다. 대전지원은 2017년부터 지역 대학생들을 대상으로 HIRA빅데이터 활용 교육을 해왔고, 대전대학교는 올해 4차 산업혁명 혁신선도대학으로 선정되어 ‘빅데이터 기반 헬스케어 플랫폼’을 구축할 계획이다. 이종서 대전대학교 총장은 "보건의료 빅데이터 교육을 통해 우리 학생들이 스마트 헬스케어 분야에서 전문가로서의 역량이 향상될 것으로 기대된다"고 했다. 공진선 대전지원장은 "대전대학교와 상호협력하여 보건의료빅데이터 인재 양성과 헬스케어 플랫폼 구축으로 지속적인 청년 일자리 창출을 위해 노력할 것"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 사노피아벤티스코리아의 혈액응고저지제 '크렉산주(에녹사파린나트륨)' 0.2ml와 0.4ml가 퇴장방지의약품에 지정됐다. 상한금액은 각각 2804원, 5222원이다. 유영제약의 혈액응고저지제인 '크녹산주(에녹사파린나트륨)' 0.2ml, 0.3ml, 0.4ml 또한 퇴방약으로 신규 지정됐다. 용량별로 상한금액이 조정되면서 각각 2804원, 3524원, 4875원에 등재됐다. 건강보험심사평가원은 최근 2020년 11월 기준 퇴방약 목록과 신규 추가 9품목, 변경 2품목, 삭제 7품목 등 전체 656품목을 공개했다. 퇴방약은 필요한 약제인데도 생산원가 등 채산성을 이유로 제약기업이 시장철수 하는 것을 막기 위해 정부가 지정한 의약품으로 사용장려 및 생산원가보전, 생산원가 보전, 사용장려비용 지급 등으로 분류된다. 이번달에 추가된 퇴방약은 9품목으로 모두 생산원가보전으로 지정됐다. 에스케이플라즈마의 '리브감마에스앤주(말토즈첨가사람면역글로불린) 200ml'와 '테타불린에스앤주프리필드시린지(항파상풍사람면역글로불린) 1ml'는 각각 18만400원, 1만9274원으로 건강보험 적용을 받는다. 한국코러스의 '코러스린코마이신캅셀(염산린코마이신)'과 '코러스염산에탐부톨정' 등 2품목은 퇴방약 당연지정으로 목록에 이름을 올렸다. 일동제약의 '아티반주사(로라제팜)'과 '알타민캡슐(페니실라민) 250ml'은 상한금액이 각각 574원, 470원으로 변경됐다. 미생산 및 유효기간 도과로 한국유니온제약의 '씨코빅주(아스코르브산)', 휴온스의 '휴온스포도당주사액'과 '휴온스염화칼륨', 대한약품공업의 '대한염화나트륨주', 삼성제약의 '칸진정 200mg', 한국바이오켐제약의 '한국바이오켐메토트렉세이트정', 한올바이오파마의 '한올마이신주' 등 7품목은 퇴방약 목록에서 삭제됐다. 이번 퇴방약 지정은 10월 23일 보건복지부 고시 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 고시 일부개정'을 통해 진행됐다. '생산·수입·공급 중단 보고대상 의약품 규정' 에 따라 의약품 품목허가를 받은 제약·수입사는 완제의약품을 생산·수입·공급 중단하려면 중단한 날의 60일 전까지 그 중단 사유를 식약처장에 보고해야 한다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 10일 통계청이 주관한 '2020년 통계작성기관 워크숍'에서 국가통계 통합DB 업무 우수기관으로 선정됐다. 통계청은 국가통계포털(KOSIS)을 통해 통계자료를 제공하는 111개 기관(중앙행정기관, 지방자치단체, 지정기관 등)의 217종(2020년 9월 말 기준)을 대상으로 연간 국가통계통합DB 운영실적을 총 세 가지의 항목으로 평가했다. 통합DB 자료의 시의성, 전송된 통계자료의 정확성, 통합DB 업무 기관 협조도를 종합적으로 평가하여 총 8개 포상기관을 선정한 결과, 건보공단은 국민들에게 정확한 통계정보를 신속하게 서비스한 점이 높이 평가받았다. 건보공단은 건강보험통계, 건강검진통계, 노인장기요양보험통계, 지역별의료이용통계, 주요수술통계, 의료급여통계, 건강보험환자진료비실태조사 등 국가승인통계 7종(통계표수 1,193개, 공사·공단 중 최다 통계표 제공)을 작성& 8729;관리하며 국가통계포털(KOSIS)을 통해 제공하고 있다. 총 7종의 국가승인통계를 관리하면서 통계수요자(국민, 학계, 정부 등) 다양한 요구 사항을 수렴하여 보건의료 제도변화를 시의성 있게 반영하고, 통계이용자의 정확한 통계 해석을 위해 지속적으로 통계제공 항목을 정비하고 있다. 이재영 빅데이터실장은 "공단은 신뢰성 있는 통계 제공 및 국가통계통합DB 발전을 위해 2020년부터 건강보험통계자문단을 구성 및 운영하고 있으며, 앞으로도 국민 생활에 밀접한 보건의료 통계정보를 국민들이 쉽고 편리하게 이용할 수 있도록 더욱 노력하겠다"고 했다.