[데일리팜=이혜경 기자] 올해 요양급여 적정성 평가는 환자안전과 삶의 질을 높일 수 있는 방향에 중점이 맞춰졌다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 치매 평가를 신규 도입하고 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39항목에 대한 적정성 평가를 실시한다고 18일 밝혔다. 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 수혈 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 환자경험평가 도입·확대 등 통해 환자 중심적으로 평가를 강화하고 있다. 특히 올해는 환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 평가대상을 확대·강화한다. 올해 상반기부터 치매의 조기진단과 적절한 치료& 8228;관리를 통해 질환의 경과를 지연시켜 환자와 그 가족의 삶의 질 향상을 위해 치매에 대해 첫 평가(신규 치매 외래환자의 진단 향상 등)를 실시할 계획이다. 치매는 인지 기능의 장애로 일상생활을 제대로 수행하지 못하여 환자뿐만 아니라 가족에게도 경제적, 정신적으로 큰 부담을 주는 질환으로 고령화 심화에 따라 환자가 빠르게 증가하고 있다. 예비평가는 국민 생활 및 안전과 밀접한 신경차단술 등 4개 항목에 대해 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다. 환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표 또한 개선된다. 제1차 지표정비계획에 따라 25항목, 142개 지표 정비를 완료하고, 결과지표 중심의 핵심지표 확대를 위한 제2차 지표정비계획도 수립한다. 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약 안전지표를 신설하는 등 4개 평가에 대해 진료결과 및 환자안전 지표를 강화해 평가를 실시하고, 환자안전지표도 발굴한다. 평가의 합리성과 실효성 제고를 위해 평가모형 및 기준을 개선한다. 환자경험평가는 평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대 실시하고, 환자 경험이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안도 마련한다. 중소병원은 제1차 평가결과(하반기 공개)를 토대로 특성을 감안한 유형을 분류하고 새로운 평가모형을 마련할 예정이다. 중환자실은 구조·과정 중심에서 진료결과& 8228;환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시하고, 암 질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄*하는 평가체계 개편방안을 마련한다. 신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선하여, 평가가 필요한 질환이나 의료서비스 등에 대해 국민이나 의료현장 등에서 언제든지 제안할 수 있도록 하고 지역 우수 의료기관을 선택·이용할 수 있도록 우리 지역 좋은 병원 찾기 서비스의 지자체 누리집 연계를 확대한다. 평가정보 통합관리체계 구축 및 수행체계 강화를 위해 의료 질 평가정보 평가포탈을 구축한다. 지난해 구축 완료한 평가정보뱅크에 상급종합병원 지정평가 등 6개 평가의 평가지표·이력·결과 등 평가정보를 모으고, 의료 질 평가정보를 쉽게 접근 활용할 수 있도록 어플 등을 개발할 계획이다. 입원시 상병(POA, Present On Admission) 정보 수집·활용을 위해 입원시 상병 정보 부호화 관리지침 및 부호화(Coding) 사례 공유시스템을 마련해 지원한다. 가치 기반 성과 보상을 강화한다. 가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련하고 요양병원 평가결과를 수가와 연계하여 평가결과 우수 및 질 향상기관에 별도 보상을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화한다. 기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환해 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원하고 5개 권역의 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원 사업 자문단을 운영하여 지역 기반 협력적 점검(컨설팅)을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정도 병행한다. 정영기 복지부 보험평가과장은 "환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다"고 밝혔다. 변의형 심평원 평가운영실장은 "적정성 평가 20년을 돌아보고 미래 20년을 준비해야 하는 현시점에서, 국민 건강을 최우선으로 실질적인 의료 질 향상을 도모하는 평가를 지속해 나아가겠다"고 덧붙였다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 지난해 의약품 공급내역을 바탕으로 올해 공급내역과 실거래 일치 확인 조사를 진행 할 공급업체 조사 대상을 선정한다. 심평원 의약품관리종합정보센터는 최근 '의약품 공급내역 자율점검'을 안내하고 지난해 다빈도 착오사례와 자체 점검 방법을 확인토록 했다. 심평원은 의약품 공급내역 데이터의 신뢰성 제고를 위해 매년 정보센터에 보고한 공급내역과 실거래의 사실여부를 확인하고 있다. 올해 공급업체 조사 대상은 지난해 정보센터에 보고한 공급내역을 기준으로 선정된다. 지난해 비대면으로 이뤄진 서면·현지확인 결과, 공급내역 거짓보고 유형 중 코드착오가 가장 많이 적발됐다. 코드착오는 실물과 다른 표준코드로 공급내역을 보고한 경우로 포장수량, 포장형태 착오 및 구코드 혼용 등으로 발생했다. 이 경우 고의와 실수를 구분하지 않고 행정처분 의뢰가 이뤄져 자율점검을 통해 확인해야 한다. 다만 6개월 이내 양도양수된 의약품 표준코드를 혼용한 경우, 공급처에서 실물과 다른 표준코드로 공급보고한 경우, 조사 대상 기간 중 공급받은 의약품을 대상 기간 이후에 최초로 공급(반품)한 경우, 대상 기간 중 의약품을 공급받은 후 공급하지 않은 경우 등의 착오는 인정된다. 심평원은 올해 본격적인 서면·현지확인을 앞두고, 지난해 공급내역의 코드착오의 경우 의약품관리종합정보포털에서 점검 및 수정할 수 있다고 했다. 자율점검을 원하는 제약사 및 도매업체는 포털 내에서 지난해 공급내역을 다운 받아 입고내역과 출고내역을 대조해 착오 내용을 확인해야 한다. 만약 자율점검 과정에서 코드착오를 발견했다면, 공급월 기준 익월말이 지나기 이전의 출고보고는 바로 정정가능하고 공급월 익월말이 지난 뒤 수정하려면 기존보고를 반송처리 하고 수정하면 된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 18일부터 병·의원, 약국, 건강검진기관 및 노인장기요양기관 등 사업장의 세무신고 편의를 위해 요양급여비 등 2020년도 연간지급내역을 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)를 통해 제공한다고 밝혔다. 제공대상은 지난해에 요양급여비용, 의료급여비용, 건강검진비용 등을 지급받은 9만7837개 요양기관과 장기요양급여비용을 지급받은 3만6840개 장기요양기관이다. 건보공단은 법인 또는 부가가치세 면제사업자의 사업장 현황신고와 관련, 2020년도 연간지급내역을 법인 의료기관의 경우 의료기관별로, 개인 의료기관의 경우 대표자별로 합산해 제공한다. 요양기관은 건보공단 홈페이지 요양기관정보마당, 건강검진기관 포털, 노인장기요양보험 홈페이지에서 법인인증서로 로그인하여 세무신고 시 필요한 연간지급내역통보서를 즉시 열람·출력할 수 있다. 한편, 건보공단 홈페이지 인터넷 회원에 가입하지 않은 기관과 휴·폐업 기관에 대해서는 지난 15일 연간지급내역을 우편 발송했다. 연간지급내역통보서를 분실하거나 훼손하여 재발급이 필요한 요양기관은 인터넷에서 재발급을 받거나 가까운 공단지사를 방문하면 즉시 재발급을 받을 수 있다. 다만, 요양기관의 정보보호를 위해 유선이나 FAX를 이용한 발급신청은 받지 않는다.

[데일리팜=이혜경 기자] 오늘부터 병·의원, 약국 등에서 DUR시스템을 이용해 환자가 처방·조제 받아 복용 중이거나 가지고 있는 의약품에 대한 점검을 할 수 있게 됐다. 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 지역사회 통합돌봄 선도사업에 참여 중인 16개 지방자치단체(광주서구, 김해시, 남양주시, 부천시, 서귀포시, 순천시, 안산시, 전주시, 진천군, 부산북구, 부산진구, 천안시, 청양군, 대구남구, 제주시, 화성시)를 대상으로 18일부터 일별 약물복용 현황 제공 서비스를 시범 운영한다고 밝혔다. 지역사회 통합돌봄 서비스는 돌봄이 필요한 주민들이 살던 곳에서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거, 보건의료, 요양, 돌봄, 일상 생활의 지원이 통합적으로 확보되는 지역 주도형 정책을 말한다. 특히 주요 대상자인 노인, 장애인 등은 복합·만성질환으로 인한 다약제 복용 위험에 노출될 위험성이 커 적절한 복약관리가 필요한 상황이다. 일별 약물복용 현황 제공 서비스는 여러 개의 약물을 복용중인 환자가 제3자 개인정보제공에 동의하면 병원 및 약국에서 최근 3개월간의 일별 약물 복용현황을 조회할 수 있고, 이를 통해 올바른 약물 복용 방법 안내 등의 서비스를 제공 받을 수 있게 된다. 서비스 화면은 조제일자 기준의 정보를 제공하는 개인 투약이력 조회(DUR 내가 먹는 약! 한눈에)를 보완해 개발됐으며, 환자가 일자별로 동시에 복용한 약물이 무엇인지 확인 할 수 있도록 복용일자 기준 정보를 추가로 제공한다. 관련 프로그램은 요양기관 업무포털 사이트(http://biz.hira.or.kr > 모니터링 > DUR안내 > 자료실 >통합돌봄 시범사업 DUR 점검 모듈 게시글 첨부 IHiraDur.zip)에서 다운 가능하다. 심평원은 사업 안내, 프로그램 설치 및 조회방법 등을 담은 홍보 리플릿을 시범사업 지역 8000여개 요양기관(치과·한방 병·의원, 조산원 제외)에 배포해 서비스 활용도를 높일 예정이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어) 시행 이후 실손의료보험 지급보험금이 2.42% 감소한 것으로 나타났다. 이 같은 수치는 실손의료보험이 보상하는 비급여 영역을 문케어 대상 항목으로 한정하고 지급보험금 변화 규모를 산출한 결과로, 정책 효과가 나타나고 있다고 해석할 수 있다. KDI한국개발연구원은 건강보험공단의 위탁을 받아 '건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 지급보험금에 미치는 영향 분석(연구총괄 권정현 공공경제연구부 부연구위원)' 연구를 진행했다. 2018년 말 실손의료보험 가입 건수는 3422만건으로, 연구원은 문케어 발표 시점인 2018년 5월 이후부터 2019년 12월까지 비급여의 급여화로 실손의료보험 지급보험금 변화 규모를 살펴봤다. 급여화가 시행된 항목이 월별로 차이가 있어 변화율에 등락이 있으나 결과 산출에 추나요법을 포함하지 않을 경우 지급보험금의 감소율은 2%대로 나타났다. 비급여의 급여화로 각 급여 항목에 해당하는 지급보험금 규모는 작게는 28% 수준에서 크게는 93%까지 감소했다. 큰폭의 지급보험금 감소는 주로 급여로 전환되면서 의료서비스 가격이 변했기 때문으로 풀이된다. 급여화 이후 의료서비스 가격과 비급여 가격 간 차이가 큰 항목은 MRI로 뇌 MRI의 경우 상급종합병원 간 가격이 48만원 가량 차이가 발생했다. 2018년 5월부터 문케어 시행으로 감소한 지급보험금 규모는 2.42%다. 여기엔 추나요법은 제외됐다. 추나요법을 포함하면 지급보험금 변화 규모는 -1.7%다. 비급여 항목에 대한 지급보험금 규모의 경우 급여화 이전에는 2019년 11월과 12월 두 달간 1조577억원인 지급보험금이 급여화 이후 1조321억으로 감소했다. 연구원은 "비급여 의료서비스 이용 양상을 파악할 수 없는 문제점은 현재 비급여 관리체계가 부재한 문제와 연계돼 있다"며 "공보험 보장 영역 확대 논의를 위해 최소한 급여 전환 예정 항목에 대해서라도 급여 전환 이전 비 급여 의료서비스 이용 및 가격 수준을 관리할 필요가 있다"고 밝혔다. 또 이 외에도 향후 정확한 비급여 의료서비스 이용 양상을 파악하고 공사보험 간 상호 영향을 확인하기 위한 방법으로 의료서비스 이용 패널을 구축해야 한다고 제안했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단 약가관리실이 정원을 충원하면서 본격적으로 독립 조직의 모습을 갖춰가고 있다. 건보공단은 지난해 12월 23일 직제규정 개정과 28일 직제규정 시행규칙 개정을 진행하고 약가관리실을 신설했다. 약가관리실 초대 실장으로 지난해 7월 1일 승진한 이용구 1급 실장을 자리에 앉히고, 4부 14팀 1TF로 조직 구성을 끝냈다. 약가제도기획부 이영희 부장, 신약관리부 최남선 부장, 사용량관리부 송성효 부장, 제네릭관리부 박종형 부장이 각 부서를 이끌게 되고, TF 성격의 전주기관리부는 의사 출신 이희원 부장이 이끈다. 약가제도 개선 및 정책 지원, 의약품 관련 건보 종합계획 추진, 약제비 지출 구조 분석 및 개선방안 마련, 중증질환 약제비 계정 관리, 등재의약품 모니터링 등을 담당하는 약가제도기획부는 4팀으로 송민석 팀장, 김현덕 팀장, 유승래 팀장이 1~4팀을 맡게 됐다. 신약관리부는 약가협상, 약제급여평가위원회 관련 사항, 위험분담제도 운영, 신약 등재 및 조정신청 등을 담당하게 되는데 오세림 팀장, 김혜진 팀장, 박재현 팀장, 조은미 팀장이 배치됐다. 사용량관리부는 사용량-약가 연동 대상 의약품을 선정하고 협상하는 역할을 주로 하게 되며 정은자 팀장, 공기라 팀장, 조명하 팀장 등 3팀으로 구성됐다. 산정대상약제 등을 담당하는 제네릭관리부는 고용진 팀장, 방안례 팀장, 김정혜 팀장 등 3팀으로 이뤄졌다. 현재 약가관리실 정원은 총 74명으로 58명이 근무 중이다. 이 중 약무직 정원은 35명에 22명이 근무하고 있다. 약사 출신 오세림 신약관리부 1팀장은 행정직으로 입사해 약무직 정원에서 빠져 있다. 총 정원에서 16명의 자리가 공석이지만 건보공단은 오는 18일자 4~6급 인사발령을 통해 약가관리실에 행정직 11명과 연구원 1명을 배치했다. 대신 기존에 약가제도기획부, 신약관리부, 사용량관리부에서 근무하던 행정직 직원 5명은 다른 부서로 발령 났다. 약무직은 행정직 인사발령이 완료되면 채용공고를 통해 3급 2명, 4급 9명 등 총 11명을 채용할 계획이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 병·의원 약국 등 요양기관 규모 또는 부당비율에 따라 합리적으로 현지조사와 처분을 진행해야 한다는 의견이 나왔다. 그동안 현지조사 행정처분의 경우 부당금액이 크더라도 부당비율 낮아 요양기관 규모별 형평성 문제가 제기돼 왔다. 따라서 기준 개선을 위해 부당비율 0.1% 이상~0.5% 미만 구간 신설, 월평균 부당금액 40만원 이상 구간 적용, 월평균 부당금액 80만원 적용 등이 필요하다는 지적이다. 이 같은 제안은 건강보험심사평가원 의뢰로 진행된 '현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구(연구책임자 윤석준 고대의대 교수)'를 통해 나왔다. 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 확인·조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 실시하는 보건복지부장관의 행정조사를 말한다. 하지만 부당금액과 부당비율에 따른 현지조사 의뢰·선정 및 처분에서 제외되는 구간 발생, 위반행위의 경미성과 중대성에 대한 행정처분 기준의 명확성 부재, 사후처벌 중심의 현지조사 제도 운영 제도의 부정적 인식 형성 등이 문제점으로 지적됐다. 연구팀이 2014년 1월부터 2019년 6월까지 현지조사 의뢰건을 바탕으로 의뢰·선정 건수를 분석한 결과, 총 4533건이 현지조사에 의뢰됐고 이 중에서 3988건(88.0%)이 현지조사 대상기관으로 선정됐다. 이 중 건강보험 진료·조제를 진행한 요양기관 2721곳을 대상으로 현행 현지조사 처분 부합건수를 분석한 결과에서는 절반이 조금 넘는 1575건(57.9%) 뿐이었다. 구체적으로 요양기관 처분기준에 부합하는 종별은 의원 702건(44.6%), 요양병원 239건(15.2%), 한의원 235건(14.9%), 병원 167건(10.6%), 치과의원 102건(6.5%), 약국 86건(5.5%), 한방병원 21건(1.3%), 종합병원 21건(1.3%), 치과병원 2건(0.1%), 상급종합병원 0건(0.0%) 순이었다. 환수된 총금액(부당금액 합계)은 1160억원으로 요양병원 (272.1억원), 의원 (251.7억원), 병원 (218억원), 종합병원 (104.1억원), 한방병원 (99.9억원), 상급종합병원 (88.7억원), 한의원 (64.2억원), 치과의원 (34.9억원), 약국 (26억원), 치과병원 (3억원) 등으로 구성됐다. 요양기관별 부당청구 평균비율은 한의원 7.42%, 한방병원 5.95%, 치과의원 4.57%, 의원 3.64%, 요양병원 2.32%, 병원 1.53%, 약국 1.47%, 치과병원 1.21%, 종합병원 0.33%, 상급종합병원 0.10% 순이었다. 연구팀은 현지조사 형평성을 위해 3가지 개선안을 냈다. 1안) 월평균부당금액 기준 완화, 부당비율 관련 기준 강화=의뢰·선정, 처분대상이 되는 월평균부당금액을 현행 20만원에서 40만원으로 완화하고 처분 최저 부당비율을 현행 0.5%에서 0.1%이상으로 강화하는 방안이다. 또 처분 기준에 따른 최소 업무정지일수를 현행 10일에서 5일로 완화하면 새롭게 신설되는 부당비율 0.1% 이상~0.5% 미만이면서 월평균부당금액이 40만원 이상 80만원 미만 구간인 경우 최소 업무정지일수가 5일 발생한다. 현지조사를 받은 기관에서 부당사실이 확인되면 월평균 부당금액 및 부당비율과 관계없이 부당금액은 전액 환수한다. 현지조사 이력이 있는 요양기관은 현지조사 처분일자 기준 10년 내 현지조사 기관으로 재선정되어 행정처분 대상기관으로 재적발 될 경우 2배의 가중처분을 적용하고, 3회 처분기관으로 적발될 경우 3배의 가중처분을 적용한다. 심평원 현지조사 2721건을 대상으로 개선1안의 시뮬레이션 결과 , 처분기준에 부합하는 비율은 병원 81.2%(212건), 요양병원 77.8%(270건), 한방병원 72.4%(21건), 한의원 68.3%(194건), 치과병원 66.7%(2건), 의원 56.2%(661건), 종합병원 49.5%(52건), 치과의원 42.7%(82건), 상급종합병원 36.2%(17건), 약국 29.7%(82건) 순이다. 현행과 개선1안의 처분 부합건수를 비교하면, 병원 45건(167건→212건) 증가, 요양병원 31건(239건→270건) 증가, 종합병원 31건(21건→52건) 증가, 상급종합병원 17건(0건→17건) 증가했고, 의원 41건(702건→661건) 감소, 한의원 41건(235건→194건) 감소, 치과의원 20건(102건→82건) 감소, 약국 4건(86건→82건) 감소하였으며 치과병원과 한방병원은 변동 없었다. 과징금과 업무정지일수를 현행과 비교를 했을 때 과징금의경우 상급종합병원(15.1억원 증가), 치과의원(0.4억원 증가), 한의원(0.2억원 증가), 약국(0.1억원 증가), 의원(0.1억원 증가)하였고, 종합병원(8.9억원 감소), 병원(0.9억원 감소), 요양병원(0.5억원이 감소)했고 업무정지일수의 경우, 상급종합병원(38일 증가), 의원(1일 증가), 치과의원(9일 증가), 한의원(8일 증가)하였고, 종합병원(11일 감소), 병원(6일 감소), 요양병원(4일) 감소했다. 결론적으로 개선1안 모형을 적용했을 때, 처분에서 제외되는 기관은 총 152개, 처분에서 추가되는 기관은 총 170개로 나타났다. 2안) 부당금액 중 거짓청구 비중을 높여 가중 처분기준을 도입=월평균부당금액과 관련된 의뢰·선정, 처분기준은 완화하고, 부당비율과 관련된 의뢰·선정, 처분기준을 강화, 위반행위의 중대성을 고려하기 위해 부당금액 중 거짓청구 비중을 가중 처분기준으로 도입하는 방향이다. 의뢰·선정, 처분대상과 기준은 개선1안과 같이 하는 대신 월평균부당금액 구간이 1단계 증가할 때마다 증가되는 업무정지일수를 현행 5-10일 에서 5일로 균등하게 증가시킴으로써 현행 일수를 유지하도록 설계했다. 부당비율이 1% 증가할 때마다 증가되는 업무정지일수를 현행 3-8일(0.5%~5% 구간에서는 8 일씩 증가) 유지하는 것이다. 과징금 적용시 거짓가중부당비율과 월평균 부당금액을 고려하여 산출된 업무정지일수 구간에 따라 가중배율을 적용하되 거짓가중부당청구금액을 적용하는 것도 1안과 차이점이다. 2721건을 대상으로 개선2안에 대한 처분 시뮬레이션 결과 , 처분기준에 부합하는 비율은 병원 81.2%(212건), 요양병원 77.8%(270건), 한방병원 72.4%(21건), 한의원 68.3%(194건), 치과병원 66.7%(2건), 의원 56.2%(661건), 종합병원 49.5%(52건), 치과의원 42.7%(82건), 상급종합병원 36.2%(17건), 약국 29.7%(82건) 이었다. 현행과 개선2안의 처분 부합건수를 비교하면, 병원 45건(167건→212건) 증가, 요양병원 31건(239건→270건) 증가, 종합병원 31건(21건→52건) 증가, 상급종합병원 17건(0건→17건) 증가하였고, 의원 41건(702건→661건) 감소, 한의원 41건(235건→194건) 감소, 치과의원 20건(102건→82건) 감소, 약국 4건(86건→82건) 감소했다. 현행과 비교를 했을 때 과징금의 경우 상급종합병원(15.1억원 증가), 치과의원(1.5억원 증가), 한의원(1.5억원 증가), 의원(0.7억원 증가), 치과병원(0.3억원 증가), 한방병원(0.2억원 증가), 약국(0.1억원 증가)하였고 요양병원(0.4억원 감소), 병원(0.8억원 감소), 종합병원 8.9억원 줄었다. 업무정지일수의 경우, 상급종합병원(38일 증가), 한의원(21일 증가), 치과의원(18일 증가), 의원(3일 증가), 치과병원(2일 증가)하였고 한방병원(2일 감소), 요양병원(6일 감소), 병원(8일 감소), 종합병원(12일) 감소했다. 결론적으로 개선2안 모형을 적용했을 때, 처분에서 제외되는 기관은 총 152개, 처분에서 추가되는 기관은 총 170개다. 3안) 월평균부당금액 완화, 부당비율 관련 기준 완화=월평균부당금액을 현행 20만원 이상에서 80만원 이상으로 기준 개선안 중에서 가장 완화하였고 처분대상이 되는 최저 부당비율을 현행0.5% 이상에서 0.1% 이상으로 강화한다. 이는 부당비율이 상대적으로 낮게 산출되어 기관 간 처분결과가 크게 달라지는 문제에 대해 일부 해소할 수 있는 방향의 안이다. 월평균부당금액 구간이 1단계 증가할 때마다 증가되는 업무정지일수를 현행 5-10일에서 5일로 균등하게 증가시키고, 처분기준에 따른 가중처분은 1, 2안과 맥을 같이 한다. 개선3안 모형을 적용했을 때, 현행 기준 처분 부합건수는 1575건(57.9%) 이었고 처분 부합건수는 1126건(41.4%)으로 현행 기준보다 449건 감소했다. 연구팀은 "감경처분의 개선방안으로 요양기관 현지조사 감경처분 기준을 국민건강보험법 시행령에 규정하는 방안으로 제시할 수 있으며 감경처분 기준을 개선하기 위해서는 요양기관 행정처분심의위원회 법적 근거 마련과 운영이 될 수 있도록 실제적인 기반 구축이 필요하다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] "개발상임이사 업무 파트는 많이 생소하다. 최선을 다해 빨리 배워, 정책 지원의 걸림돌이 되면 안되겠다는 생각이다." 장용명(57) 건강보험심사평가원 개발상임이사는 12일 데일리팜과 만나 앞으로 2년의 임기 동안 내부 화합 뿐 아니라, 외부 이해관계자들과의 적극적으로 소통하겠다는 목표를 밝혔다. 장 이사는 지난해 12월 10일 심평원 개발상임이사로 취임했다. 지난 1988년 심평원의 전신인 의료보험연합회에 입사해 정보통신실장, 기획조정실장, 대구지원장 등을 거쳐 개발상임이사로 임명됐다. 개발상임이사는 급여전략실, 의료수가실, 급여등재실, 약제관리실, 포괄수가실, DUR관리실, 의약품관리종합정보센터, 자동차보험심사센터 등의 업무를 총괄한다. 의약품 부터 치료재료, 의료기기 등의 등재 및 관리 등을 담당하고 있는데 심평원 기능 측면에서는 정책 지원을 도맡아 한다고 보면 된다. 장 이사는 "심평원은 전문 조직으로서 모든 직원들이 전문가 다운 전문가가 돼야 한다"며 "소외나 갈등없이 직원들이 각자 위치에서 역할을 다할 수 있도록 돕는게 목표"라고 했다. 그는 취임 이후 한 달여 동안 의약단체를 비롯해 제약바이오 관련 단체까지 두루 다니면서 간담회를 자청했다. 개발상임이사로서 소통을 시작으로 이해관계자들이 필요로 하는 의견을 청취하는게 목적이었다. 심평원에서 주로 기획 업무 등을 다뤘던 장 이사는 "(개발상임이사) 업무가 생소한 측면도 있다"며 "정책 지원 과정에서 중간에 걸림돌이 되지 말아야 한다는 생각으로 배우고 있다"고 했다. 그러면서 "부족하기 때문에 의약단체 등 임원들을 만나면서 소통을 해야 겠다는 생각을 했다"며 "우리가 보는 시선과 고객의 관점이 다를 수 있기 때문에 최대한 많이 만나고, 배울 생각"이라고 했다. 개발상임이사가 '현장을 모른다'는 이야기를 듣지 않도록 소통하겠다는 얘기다. 장 이사는 "이해관계자들이 소통을 통해 변하는게 있다고 느낀다면, 더 부담없이 만나고 서로 돕고 조금씩 좋게 바뀔 수 있을거라 기대한다"며 "직원들 또한 고객의 입장에서 일의 당사자이고 수요자로서 관점을 달리해서 업무를 맡아 달라고 당부하고 싶다"고 덧붙였다. 내부적으로 직원들과 외부적으로 이해관계자들과의 소통을 강화하면서, 건강보험공단과도 협업할 수 있다는 뜻을 내비쳤다. 장 이사는 "건보공단에서 약가관리실을 신설하고, 빅데이터본부를 만들었는데 우리의 약제관리실과 새로 신설된 디지털혁신본부와 비슷해 보여 표면적으로 이상하다고 생각하는 사람들도 있다"며 "하지만 심평원과 건보공단은 서로의 위치에서 각자의 역할을 하면서 협업을 하게 될 것"이라고 했다. 심평원 개발상임이사 업무의 경우, 건보공단 급여상임이사 소관 실부서와 비슷하다는 장 이사는 "비슷한 영역은 협업할 것"이라며 "필요한게 있으면 부탁도 드리고, 협조도 요청할 계획이다. 건강보험 제도 영역 내에서 함께 해야 한다고 본다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 코로나19 신속 대응을 위해 건강보험 수가 30여개가 신설되거나 개선됐다. 다만 약국에 적용되는 수가는 없었다. 보건복지부는 11일 '한눈에 보는 코로나19 관련 건강보험 수가 개선 현황'을 공개했다. 이번에 공개된 수가는 1월 11일 기준 적용 중인 코로나19 관련 수가로, 11개 분야에 30여개 수가로 구성됐다. 복지부는 코로나19 상황 변경 등 사회환경·정책여건 변화에 따라 한시적으로 적용되는 수가가 종료될 수 있다고 예고했다. 한시적 적용이지만 모든 수가가 의료기관을 대상으로 하고 있으며, 약국 관련 수가는 전무했다. 코로나19가 확산되면서 의료기관 뿐 아니라 약국도 환자 안전을 위해 노력하고 있는데 반해 보상 체계가 미흡하다는 지적이 나올 수도 있는 부분이다. 특히 비대면 진료 수가의 경우 전체 의료기관을 대상으로 지난해 2월 24일부터 전화상담 또는 처방이 허용되고 있다. 의료기관은 별도의 신청 절차 없이 전화상담·처방에 기본 외래환자 진찰료를 받는다. 야간, 공휴, 심야, 토요, 소아 등 진찰료 가산도 그대로 인정된다. 여기에 전화상담 관리료 신설로 지난해 5월 8일부터 의원 3580원, 치과의원 2940원, 한의원 2950원 등의 수가를 추가로 받는 등 혜택을 누리고 있다. 처방전 발급 또한 진료한 환자의 전화번호를 포함해 팩스 또는 이메일 등으로 환자가 지정하는 약국에 처방전을 전송토록 했는데, 약국은 이 처방전을 받아 조제해도 별도의 가산 수가는 없다. 요양기관이 아닌 생활치료센터에서 코로나19와 관련한 의약품을 원내 처방하더라도 의약품관리료 등 별도 행위료 청구는 불가하다. 처방된 약제비만 청구하도록 하는 등 여기서도 별도 수가는 인정하지 않고 있다.