[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 지난해 사용량-약가연동협상(PVA)에서 콜린알포세레이트 임상재평가 실패 시 급여환수율 100%에 합의한 제약회사를 대상으로 환수율 조정에 나설 계획이다. 건보공단은 조만간 알리코제약, 하나제약, 경보제약에 환수율 100%를 20% 하향 조정하는 계약서를 제안할 예정이다. 만약 이들 제약회사가 받아들이지 않으면 환수율 조정을 권고한 권익위원회에 해당 내용을 전달하고 사안을 마무리 짓게 된다. 권익위는 최근 보건복지부와 건보공단에 지난해 2분기 PVA 협상을 진행한 3개 제약회사간 임상시험 재평가에 따른 급여환수 계약은 유지하되, 100%의 환수율을 20%로 설정해야 한다는 권고안을 전달했다. 이는 3개 제약회사가 최근 건보공단이 123품목 보유 제약회사 58개사와 진행한 급여환수 협상 결과에 이의를 제기하면서 이뤄졌다. 3개 제약회사는 지난해 2분기 PVA 협상에서 '만약 재평가 등의 결과 허가가 취하되는 경우 해당 제약사는 식약처가 임상시험을 실시토록 한 날로부터 급여목록 삭제일까지의 청구금액 전액을 건보공단에 반환해야 한다'는 계약 조항에 합의했다. 하지만, 지난해 12월 14일부터 올해 8월 10일까지 진행된 콜린알포 급여환수 협상에서 환수율이 100%에서 20%까지 줄어든 결과가 나왔다. 건보공단 관계자는 "권익위 권고에 따라 콜린알포 품목에 대한 PVA 협상 대상 제약회사에 123품목과 동일한 환수율을 제안할 예정"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 우리동네 마을관리소 후원 사회공헌사업을 확대한다고 밝혔다. 지난 2019년 원주 원인동에 1호점 개설을 시작으로, 2020년 원주 문막읍과 태장동·명륜동, 춘천 소양동에 4개소를 개설했으며, 올해는 원주 단구동, 춘천 우두동, 동해 묵호동 등 4개 지역에 확대 개설 예정으로 전체 9개소를 운영한다. 건강보험 마을관리소는 강원지역 저소득 노인인구 밀집지역 마을에 설치하여 주민들이 주체가 되어 스스로 마을을 재생할 수 있도록 지원하는 공단 사회공헌사업으로, 지역주민으로 구성된 마을활동가를 지킴이로 선정해 마을 순찰, 생활환경 개선 및 재난위험 관리, 독거노인 안부 확인, 주민생활 편의 등을 제공한다. 또 20여 종의 생활 공구와 목발, 보행 보조기 등 단순 구입이 어려운 물품을 무료로 대여해준다. 정부의 지역사회 통합돌봄사업 거점 공간으로도 이용되며, 지역주민들의 건강한 삶을 위해 정부정책 및 건강보험 제도, 치매 예방교육과 다양한 건강·문화 프로그램과 간단한 집수리, 마을 환경정비 등을 지역사회 봉사단체와 연계하여 진행한다. 마을관리소 개소와 운영에 필요한 재원은 국민건강보험공단 임직원들이 기부로 조성한 사회공헌기금으로 전액을 지원하며, 건보공단의 건이강이 봉사단은 공공기관 최대 규모인 1만5000여 명이 가입돼 있다. 건보공단의 봉사단은 공공기관 최초로 대한상공회의소와 포브스 사회공헌 대상 5연속 수상으로 명예의 전당에 오르기도 했다. 건보공단 관계자는 "마을관리소가 지역주민들의 소통과 나눔 공간으로 이용되고 노인들이 살고 있는 동네에서 소외되지 않고 건강하게 노후생활을 영위할 수 있는 역할을 수행하기 바라며, 앞으로도 마을관리소 운영에 어려움이 없도록 지속적인 관심과 지원을 아끼지 않겠다"고 했다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 골다공증을 치료하는 첨단바이오신약 프롤리아(성분명 데노수맙)의 건강보험급여를 골밀도 수치와 관계없이 지속 적용하란 지적에 검토하겠다는 원론적 입장을 밝히며 사실상 반대했다. 복지부는 프롤리아 등 골다공증 치료제 투여 후 추적검사에서 골밀도 측정치가 여전히 낮은 환자는 기간에 상관없이 계속 급여를 인정하고 있다는 점을 내세웠다. 31일 복지부는 국민의힘 이종성 의원의 골다공증약 급여기준 관련 서면질의에 이같이 답했다. 이 의원은 첨단신약을 통한 골다공증 지속 치료 필요성을 제기했다. 골다공증 치료제 급여기준을 변경해 프롤리아를 골밀도 수치 등과 상관없이 계속해서 급여처방할 수 있게 개선하라는 취지다. 골다공증 치료제 급여기준 개선은 국내 의료진과 의약품 전문가들이 필요성을 꾸준히 지속해 온 의제다. 우리나라 급여기준은 골다공증 환자가 급여를 획득한 치료제 복용으로 골밀도 수치인 T-score가 '-2.5 이하'로 개선되면 해당 치료제의 급여를 중단한다. 이미 급여를 획득한 골다공증약이 환자 골밀도 수치 등에 따라 비급여로 전환되는 셈이다. 골다공증은 기존 1일 1회 경구복용하는 비스포스포네이트 제제가 주로 처방됐지만, 최근에는 6개월에 1회 피하주사하는 프롤리아 처방이 주를 이루는 상황이다. 치료효과는 물론 환자 편의성마서 확보한 프롤리아가 약효를 보여 골밀도 수치가 개선되면 비급여 전환으로 급여처방이 불가능해지자 환자를 비롯한 의료진은 급여기준을 개선해 꾸준히 프롤리아 등 골다공증약을 쓸 수 있게 해야 한다는 요구를 지속중이다. 이 의원도 해당 요구에 공감, 복지부에 개선의지를 물었지만 급여기준 원칙에 따라 검토하겠다는 원론적인 답변이 돌아왔다. 프롤리아는 골다공증 2차 치료제에서 1차 치료제로 변경한 이후 지속적 투여가 필요한 경우 급여를 인정하도록 급여기준을 확대했다는 게 복지부 입장이다. 특히 환자 추적검사에서 골밀도 수치가 여전히 낮은 경우 기간에 상관없이 프롤리아의 급여를 계속 인정하고 있다고도 했다. 복지부는 "프롤리아는 2019년 1차 치료제 급여를 확대했다"며 "골다공증약 투여기간은 골밀도 측정치와 골다공증성 골절 여부에 따라 달리 설정하고 있다. 추적검사에서 측정치가 낮은 환자는 계속 (프롤리아를) 급여투여하고 있다"고 설명했다. 이어 "골다공증약 급여기준은 교과서, 가이드라인, 학회 의견 등을 참고해 지속 확대해 왔다"며 "급여기준 개선은 임상적 유용성, 비용효과성, 소요재정 등 보험급여 원칙을 종합적으로 고려해 검토하겠다"고 부연했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 한국노바티스의 초고가 원샷 치료제 '킴리아(티사젠렉류셀)'의 급여기준 설정을 위한 첫 논의가 시작된다. 건강보험심사평가원은 오늘(1일) 오후 4시부터 중증질환심의위원회(암질심)를 열고 중증환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여 적용 기준 및 방법을 논의한다. 특히 이번 안건에 세계 최초 키메라 항원 수용체 T세포(CAR-T) 치료제킴리아가 포함되면서 관심이 집중된다. 킴리아는 1회 투약비용 5억원으로 지난 2017년 8월 30일 난치성 또는 재발·급성 림프구성 백혈병(ALL) 치료제로 미국 FDA 허가를 받았다. 미국 FDA 허가 이후 국내 허가 신청은 지난해 초에 이뤄진 이후 올해 3월이 되어서야 첨단바이오의약품으로 품목허가를 완료했다. 킴리아는 '첨단재생바이오법' 제30조에 따른 '장기추적조사' 대상 의약품으로, 이상사례 현황에 대해 투여일로부터 15년간 장기추적해야 하며, 최초 판매한 날부터 1년마다 장기추적조사한 내용과 결과 등을 식약처에 보고해야 한다. 노바티스는 국내 허가와 급여 절차를 동시에 밟는 허가-급여평가 연계제도를 활용했으며, 급여기준에 대한 첫 논의가 암질심에서 이뤄지게 된다. 하지만 암질심 첫 논의에서 초고가 신약의 급여기준이 제대로 설정될지는 미지수다. 현재 환자단체가 킴리아의 급여 등재를 촉구하고 있는 상태다. 한국백혈병환우회는 21일 "킴리아 등재 신청이 3월 3일 이뤄졌지만 6개월이 지난 상황에서 암질심 상정조차 되지 못했다"며 "신속한 건강보험 등재가 이뤄져야 한다"고 정부와 제약회사에 합리적인 방안 마련을 촉구했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 약국에서 4일 근무했던 봉직약사를 상근약사로 속여 9540만원을 부당청구한 약국이 내부 제보자에 의해 적발됐다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 최근 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회를 서면심의로 개최하고 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 11개 요양기관 제보자에게 총1억6100만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 밝혔다. 적발 사례를 보면 A약국은의 경우 총 4일 근무한 봉직약사를 상근약사로 건강보험심사평가원에 신고하고 공단에 요양급여비 9450만원을 부당 청구했다. 이를 신고한 내부 종사자는 1540만원의 포상금을 받는다. B의원은 수진자가 실제 내원하지 않은 일자에 내원하여 진료한 것으로 진료기록부를 거짓으로 작성해 부당청구했고, 신고인에게는 210만원의 포상금 지급이 결정됐다. C요양병원은 입원환자에 대한 간호인력 확보 수준이 높으면 입원료를 가산해 지급받는 점을 이용, 실제 근무하지 않은 간호사를 매일 근무하는 상근 인력으로 신고하고 간호사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 1등급으로 상향해 청구한 것이 적발됐다. 신고인에게는 3320만원의 포상금 지급이 결정되었다. 내부종사자 등의 제보로 11개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 15억원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 3800만원으로, 산정기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다. 건보공단은 코로나19 등 부득이한 상황이 발생한 경우 서면심의로 전환이 가능하도록 내부 규정을 변경하는 등 포상금 지급 지연으로 신고인이 불편함을 겪지 않도록 방안을 마련했다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입했다. 해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다. 이상일 급여상임이사는 "점차 다양화되어 가는 요양기관 허위·부당청구근절을 위해 양심 있는 종사자들과 용기 있는 일반 국민의 신고가 절실하다"며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다. 부당청구 요양기관은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.

[데일리팜=김정주 기자] 보험당국의 가산재평가와 직권조정으로 오늘(1일)자 약가인하 단행이 예고됐던 40개 품목을 보유한 제약사들이 정부를 상대로 소송을 제기했다. 법원은 소송기간 중에 종전 약가를 유지해달라는 업체 측 집행정지 요청으로 한시적 약가유지를 결정했다. 1일 관련업계에 따르면 서울행정법원은 업체별로 소송을 제기한 해당 약제들에 대해 각각 집행정지를 결정해 보건복지부에 통보했다. 재판부는 1부, 6부, 12부, 14부가 약제별로 나눠 맡았다. 앞서 복지부는 기등재의약품 약가가산제 개편을 단행하고 기준을 설정해 재평가를 진행했다. 약가인하 대상 품목들은 직전 건강보험정책심의위원회를 통과해 9월 1일자와 그 이후 등 순차적인 일정대로 인하가 단행될 예정이었다. 이 가운데 1일자 약가인하 단행을 앞두고 일부 제약사들이 자사 해당 약제들의 약가인하가 부당하다며 서울행법에 행정소송을 제기한 것이다. 약가인하를 제기한 업체별 제품을 살펴보면 먼저 가산재평가 적용을 받은 품목 가운데 이번에 가산종료가 확정된 한국애보트, 레오파마, 일동제약, 프레지니우스카비코리아, 유케이케미팜 총 5개 업체, 36개 제품이다. 품목은 리트모놈SR서방캡슐, 트라보겐크림, 다이보넥스연고, 프로토픽연고, 투탑스플러스정, 사미온정, 카비벤페리페랄주, 디펩티벤주, 스모프카비벤주, 스모프카비벤페리페랄주, 스모프리피드, 타고닌키트주, 반코키트주, 메타키트주사, 테탄키트주, 치암키트주사, 트리손키트주, 이미실키트주사, 페라설주 등이다. 직권조정 약가인하 대상인 머크의 '고날-에프' 시리즈 4개 품목도 소송 대열에 합류했다. 직권조정 약가인하는 정부가 통상 월별로 진행하는 것으로, 매번 약가소송이 제기되는 약가조정제도다. 정부는 동일제제가 등재되면 최초등재제품, 최초등재제품과 투여경로& 8231;성분& 8231;제형이 동일한 제품의 보험상한가를 직권조정하고 있다. 합성 약제의 경우 동일제제가 최초 등재되는 경우 53.55%로 조정 후 1년간 70%로 가산하되, 마약·생물의약품의 경우 70%로 조정 후 가산조건을 만족하면 1년간 80%로 가산한다. 약제별 집행정지 기간, 즉 종전 약가 유지기간은 리트모놈SR서방캡슐, 트라보겐크림, 트라보코트크림, 다이보넥스연고, 프로토픽연고는 13일까지다. 투탑스플러스정, 사미온정, 카비벤페리페랄주, 디펩티벤주, 스모프카비벤주, 스모프카비벤페리페랄주, 스모프리피드는 17일까지, 타고닌키트주, 반코키트주, 메타키트주사, 테탄키트주, 치암키트주사, 트리손키트주, 이미실키트주사, 페라설주, 고날에프주는 오는 30일까지 유지된다. 복지부는 법원의 결정에 따라 약가를 종전 수준으로 유지하되, 변동사항이 있는 경우 추후 안내할 예정이다. 이는 복지부 승소와 업체 항소 등이 이어질 경우 소송 장기화로 또다시 집행정지가 반복되면서 약가가 유지될 수 있다는 것을 의미한다.

[데일리팜=김정주 기자] 정부의 약가 직권조정으로 오는 9월 1일자로 약가인하가 예고됐던 펠루비정(펠루비프로펜)과 펠루비서방정에 대해 대원제약 측의 행정소송 제기로 결국 법정행이 진행됐다. 이에 따라 업체 측 약가인하 집행정지 신청으로 당분간 약가는 변동없이 유지된다. 서울행정법원 제12부는 최근 업체 측이 보건복지부를 상대로 제기한 약가인하(직권조정) 취소소송 과정 중에 약가인하 집행을 정지시켜달라는 업체 측 요청을 받아들여 30일자로 '약제급여목록 및 급여상한금액표(고시 제2021-223호)' 집행정지를 결정했다. 이 약제는 정부가 9월 1일자 직권조정 단행을 결정한 약제들 중 하나로, 건강보험정책심의위원회를 통과해 펠루비정은 현 180원에서 125원으로 30.6%, 이 제품 서방정 제품은 304원에서 234원으로 23% 인하가 예고된 바 있다. 정부는 동일제제가 등재되면 최초등재제품, 최초등재제품과 투여경로& 8231;성분& 8231;제형이 동일한 제품의 보험상한가를 직권조정하고 있다. 특히 이 약제는 가산을 받아왔던 제품으로, 가산종료 약가인하 일정까지 오는 2022년 8월 1일자로 함께 확정됐었다. 가산종료일은 펠루비정은 직권조정 약가인하 가격인 125원에서 23.2% 떨어져 96원, 서방정 제품은 같은 날짜로 234원에서 23.5% 떨어져 179원을 적용받을 예정이었다. 그러나 이번 소송 집행정지 결정으로 일정기간 동안 가격에 변동이 없을 전망이다. 법원은 오는 9월 17일까지 집행정지 일정을 확정했다. 그러나, 소송 진행에 따라 이후 일정은 다시 연장 또는 변경될 가능성이 크다.

[데일리팜=이혜경 기자] 내달 위촉되는 제8기 약제급여평가위원회에 소비자단체 뿐 아니라 환자, 시민단체가 추천하는 전문가가 포함된다. 또 그동안 세부 운영규정이 없었던 약평위 소위원회 구성 및 원활한 운영을 위한 지침이 신설됐다. 건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용을 담은 '약제급여평가위원회 운영규정 일부개정규정안'을 확정했다. 이번 규정 개정은 약평위 및 소위원회 운영의 공정성·객관성·투명성 제고를 위한 정비 차원에서 이뤄졌다. 신설 및 변경 조항은 ▲약평위 구성시 추천 단체에 시민단체 추가(제3조제1항) ▲소위원회 구성 및 운영 관련 규정 신설(제6조의2) ▲부당 청탁사실 보고 및 회피 의무 부과(강행규정) 등 위원 준수사항 명확화(제16조제1항) 등이다. 그동안 약평위 위원 추천 단체 중에 '소비자단체(환자단체 포함)'로 규정했던 조항은 소비자, 환자, 시민까지 구체화 했다. 이로 인해 8기 약평위 풀(pool) 위원은 기존 99명에서 102명으로 확대된다. 약제의 요양급여대상여부 등에 대한 효율적인 평가를 위해 약평위 산하에 뒀던 소위원회(약제급여기준, 경제성평가, 위험분담제, 재정영향평가, 한약제제, 약제사후평가)의 경우 구체적인 구성 및 운영지침을 신설해 전문평가위원회 등 유사 위원회의 소위원회 관련 규정의 일관성을 뒀다. 약평위 산하 소위는 위원장 1명, 의약관련 학회 추천 임상전문가 1명 이상, 건강보험 및 약제급여평가에 대한 전문지식 및 경험이 있는 전문가 1명 이상 등을 포함해 6명 이상 8명 이내 위원으로 구성한다. 소위원회 안건은 위원 과반수 출석과 출석위원 과반수 찬성으로 의결한다. 이와 함께 청탁 보고를 임의규정에서 강제규정으로 개정했다. 부당한 청탁사실 등의 경우 위원장에게 회피를 신청할 수 있다는 기존 조항을 회피를 신청해야 한다로 변경했다. 회피 신청을 받은 위원장(또는 원장)은 위원이 평가의 공정성, 객관성을 기대할 수 없다고 판단되는 때에는 위원회의 참석 및 의견진술을 거부하고, 관련 안건에 대해 위원들의 의견을 들어 위원회 안건에서 제외 및 위원회에서 정한 기간 동안 상정을 보류할 수 있게 됐다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단 신임 징수상임이사에 김선옥(57·경북대) 대구경북지역본부장이 9월 1일자로 임명된다. 신임 김선옥 징수상임이사는 1985년 공무원& 8231;교직원 의료보험공단에 입사해 대구달성지사장과 본부 고객지원실장, 홍보실장, 부산지역본부장, 인력지원실장 및 건강보험연구원 연구조정실장 등 주요보직을 두루 역임했다. 김 본부장의 징수상임이사 임명은 다양한 실무경험을 바탕으로 현안문제 해결과 예방조치능력 및 조직관리 능력을 갖추고 있어 적임자라는 평가를 받고 있다. 특히 지난 2018년부터 여성 임원이 전무하던 건보공단에 '공단맨' 출신 김 본부장이 임명되면서, 유리천장이 깨졌다는데 의미가 깊다. 건보공단 상임이사의 임기는 2년이며, 1년 단위로 연임할 수 있다. 징수상임이사는 자격부과실, 통합징수실 및 고객지원실 업무를 총괄한다.