[2021년 1분기 진료비 주요통계] [데일리팜=이혜경 기자] 전국 2100여곳에 달하는 소아청소년과 동네의원의 올해 1분기 월 진료매출이 1500만원대로 뚝 떨어졌다. 저출산·고령화 시대에 접어든 사회 환경 탓도 있지만 장기간 이어지는 코로나19로 소아청소년 환자나 감기 환자들이 소청과, 이비인후과 방문을 여전히 꺼리고 있는 분위기가 이어지는 것으로 보인다. 반면 안과와 정형외과, 산부인과 등은 코로나19 영향권을 벗어나 진료매출 성장세를 보였다. 특히 안과는 올해 1분기 평균 월 진료매출이 1억원을 돌파하면서 주요 진료과목 중 매출 1위를 차지했다. 건강보험심사평가원이 지난 1월부터 3월까지 진료분(2021년 1~7월 심사결정분)을 집계한 '2021년 1분기진료비 주요통계'를 보면 이 같은 경향을 확인할 수 있었다. 올해 1분기 심사결정분을 보면 요양급여비용은 22조5486억원으로 의원급 의료기관이 4조3456억원을 차지으로 전년 동기 대비 8% 증가했으나, 소청과는 2020년 1분기 1327억원에서 2021년 1분기 1009억원으로, 이비인후과는 같은 기간 3207억원에서 2520억원으로 줄었다. 특히 진료과목별 의원수와 요양급여비용을 월 평균으로 환산한 진료매출 분석 결과, 소청과는 지난해 1분기 1999만원에서 1571만원으로 이비인후과는 4190만원에서 3263만원으로 떨어졌다. 일반 진료 환자가 많은 가정의학과 또한 올해 1분기 월 진료매출 2140만원으로 지난해 같은 분기보다 7.7% 감소했다. 일반의는 0.6% 증가한 2766만원 수준에서 그쳤다. 반면 안과의 요양급여비용은 2020년 1분기 4420억원에서 2021년 1분기 5302억원으로 전년 동기 대비 882억원(19.9%) 증가했다. 월 진료매출도 올해 1분기 1억원을 넘어섰다. 이어 영상의학과 7237만원, 정형외과 7134만원, 산부인과 7049만원 등으로 코로나19 영향권에서 벗어난 진료과목들도 있었다. 원외처방전 환자가 많은 소아청소년과와 이비인후과의 요양급여비용 감소는 인근 약국 경영에도 영향을 미칠 수 밖에 없는 상황이다. 코로나19 영향권이었던 2020년과 비교하면 대부분의 진료과목의 내원객 방문은 회복세로 돌아섰지만 여전히 내과, 소아청소년과, 이비인후과, 가정의학과, 일반의 등은 전년 보다 환자가 감소햇다. 지난해 의원수와 올해 의원수 대비 총 외래내원일수를 가지고 월평균 25일 진료를 한다고 했을 때 일평균 환자수를 가늠해볼 수 있다. 한편 진료비주요통계는 심평원이 지난해부터 공개하고 있는 실제 진료분을 반영한 심사결정분 통계자료로, 실제 청구-심사 실적이 담길 수 있도록 '해당기간+4개월 심사결정분(해당기간 청구분)'을 대상으로 하면서 요양기관의 급여 전반의 경향을 파악할 수 있게 됐다.

[데일리팜=이정환 기자] 환자들이 정부를 향해 한국노바티스 급성림프구성백혈병·림프종 치료제 킴리아 신규 급여등재 안건과 한국MSD 비소세포폐암 면역항암제 키트루다 1차 치료제 급여확대 안건 상정을 촉구하고 나섰다. 내일(2일)로 예정된 올해 마지막 약제급여평가위원회에서 킴리아와 키트루다의 급여 관련 안건이 상정되지 않는 것으로 알려지자 이를 비판하며 유감을 표한 것이다. 1일 한국환자단체연합회는 "급평위 안건 미상정은 백혈병·림프종 환자와 비소세포폐암 환자들의 투병의지를 꺾고 생명을 위태롭게 한다"고 피력했다. 백혈병·림프종 CAR-T 치료제 킴리아는 노바티스가 '허가-급여평가 연계제도'를 활용해 올해 3월 3일 급여 등재 신청을 했고, 약 7개월이 경과한 지난 10월 13일 조건부로 암질환심의위원회를 통과했다. 2차 치료제로 급여 등재된 면역항암제 키트루다는 MSD가 2017년 9월 비소세포폐암 단독요법 1차 치료제로 급여기준을 확대하는 신청을 했으나 9번 실패하는 우여곡절을 거쳐 약 4년 만인 올해 2021년 7월 14일 암질환심의위원회를 조건부로 통과했다. 킴리아 치료가 필요한 재발성·불응성 백혈병·림프종 환자의 여명기간은 3~6개월에 불과하다. 따라서 비급여 약값 4억6000만원을 감당할 수 없는 해당 환자는 킴리아 급여 등재를 기다리다가 대부분 사망하고 있다. 4기 비소세포폐암 환자는 지난 4년 동안 연간 비급여 약값 약 7000만 원~1억 원을 부담하고 키트루다 치료를 받았거나, 약값의 일부를 실손의료보험이나 MSD의 비급여 약제비 지원 프로그램을 의지해 치료를 받았다. 혹은 신포괄수가제 시범사업 참여병원으로 전원해 치료를 받았거나, 아니면 다른 항암제 치료를 받다가 상태가 악화되면 그때서야 키트루다를 2차 치료제로 사용해 왔다. 환자단체는 "킴리아와 키트루다가 암질환심의위원회를 조건부로 어렵게 통과하고, 약평위 문턱에서 또다시 심의가 지연되는 이유는 약제의 임상적 치료 효과 논란 때문이 아니다. 킴리아와 키트루다는 대표적인 생명과 직결된 신약으로서 치료 효과에 대한 논란은 거의 없다"며 "약값이 초고가이고, 환자수가 많아서 건강보험 재정 부담이 크다는 약값과 재정 논란이 급여 등재 지연의 이유"라고 꼬집었다. 환자단체는 급여 등재를 위한 행정절차 때문에 생명과 직결된 치료 절차가 제한돼서는 안 된다고 강조했다. 환자단체는 "지금도 식약처 허가 적응증에 해당하는 환자라면 킴리아·키트루다 약값만 지불하면 비급여로 치료받을 수 있다. 말기 암환자의 삶과 죽음 그리고 생명 연장이 고액의 비급여 약값을 지불할 경제적 능력이 있느냐 없느냐에 따라 결정되는 것이 우리나라 중증·희귀질환 환자들의 현실"이라며 "킴리아·키트루다와 같이 생명과 직결된 신약에 대해서는 우선 건강보험 재정으로 환자의 생명부터 살려놓고, 급여 등재 여부와 약값 결정은 현재와 같이 정식 급여 등재 절차를 거쳐 결정하면 된다"고 제안했다. 우리나라에는 생명과 직결된 신약이라도 건강보험 재정을 우선적으로 사용하는 제도가 없다. 환자단체는 정부와 국회는 헌법상 보장된 '생명과 직결된 신약 건강보험 신속등재 제도' 도입을 요구했다. 대선 후보들에게도 대선공약 관련 환자정책으로 이 제도 도입을 제안할 계획이다. 이어 "제약사가 신약을 개발하고 시판하는 이유는 환자의 생명을 살리는 것이다. 국가가 건강보험제도를 운영하는 이유도 약은 있는데 돈이 없어서 치료받지 못하는 환자가 없도록 하기 위해서다"라며 "그렇다면 급여 관련 논의가 9개월째 계속되고 있는 킴리아 급여 등재 절차와 4년을 넘어 계속되고 있는 키트루다 1차 치료제 급여기준 확대 절차를 신속하게 마무리해야 한다"고 말했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 30일 학술지 'HIRA Research' 제1권 2호를 발간했다. HIRA Research는 보건의료 분야의 다양한 학술적 정보를 공유·확산하기 위해 금년 5월에 창간했고 연 2회 발행한다. 이번 호에는 ▲차기 정부에 바라는 보건의료정책 ▲보건의료의 질 향상 ▲빅데이터 활용전략 등 다양한 주제의 논문 총 11편이 게재됐고, 학술지 홈페이지(www.hira-research.or.kr)에서 무료로 열람할 수 있다. 심평원은 HIRA Research의 KCI 등재를 추진해 전문학술지로서의 입지를 더욱 강화해 나갈 계획이다. 이진용 심사평가연구소장은 "창간호에는 공급자 단체, 이번호에는 의료계와 학계의 목소리를 반영했다"며 "HIRA Research」가 앞으로 정부와 시민단체 등의 의견을 담아 더욱 치열한 공론의 장이 되기를 기대한다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 노인장기요양보험 제도 시행 13주년을 맞아 일산 킨텐스에서 2일부터 5일까지 진행되는 'SENDEX 2021, 재활&복지박람회'에서 홍보 부스를 운영한다고 밝혔다. 노인장기요양보험은 치매나 중풍 등 노인성 질병으로 일상생활에 어려움을 겪고 있는 어르신들의 신체·가사·인지활동지원 등 급여를 제공하여 노후의 삶의 질 향상 및 그 가족의 부담을 덜어주는 사회보장제도이다. 건보공단은 홍보 부스를 운영해 복지용구 및 제도 이용절차 상담, 홍보영상(건강보험·장기요양) 상영, 공모전 당선작 사진전시, 기념품 제공 등 다양한 이벤트 행사를 진행 할 예정이다. 건보공단 관계자는 "앞으로도 노인장기요양보험이 전 국민 돌봄 보장 의 든든한 사회안전망으로서 그 우수성을 알리는데 최선을 다 하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 보건당국이 의약분업 예외지역 약국의 의약품 구입·청구 불일치 관련 자율점검에 들어갔다. 건강보험심사평가원은 보건복지부의 '2021년 제5차 자율점검제 추진 요청'에 따라 지난 30일 의약분업 예외지역 약국을 대상으로 ▲의약품 급여약제별 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 ▲요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일여부 등을 점검 후 자율적으로 신고하도록 통보서를 발송했다. 자율점검대상통보서를 받은 약국은 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 자율점검 해당 기간의 조제내역을 면밀히 검토후 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 제출해야 한다. 자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월) 이외나, 대상 항목 이외 항목에 대해서도 자진신고가 가능하며 자진신고 내용 및 신고기간에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사 제외 및 행정처분(업무정지, 과징금) 감면 적용을 받게 된다. 다만 거짓청구 유형 및 언론보도, 수사, 다른 기관의 부당청구 사실 인지 등에 의해 자진신고가 이뤄진 경우 현지조사 및 행정처분 면제대상에서 제외된다. 자율점검제도는 보건복지부가 착오 등 부당의 개연성이 단순·반복적으로 확인되는 사항을 요양기관에 통지하면, 요양기관이 자체점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양급여 비용 반납 등 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도를 말한다. 심평원이 자율점검 대상기관을 선정 후 통보하면, 해당 요양기관은 자율점검신고서를 제출하게 된다. 이후 착오청구 등에 있어 발생한 부분을 정산 후 환수예정통보가 이뤄지고, 건강보험공단에서 환수 절차를 밟게 된다. 만약 착오청구 등이 있음에도 불구하고 자율점검신고를 하지 않거나 관련 사실을 제출하지 않을 경우 현지조사가 실시된다.

[데일리팜=김정주 기자] 약제급여적정성재평가(급여재평가)에서 급여 퇴출이 결정난 부광약품의 밀크시슬건조엑스산 제품 2품목에 대해 업체 측이 법원에 이의를 제기하면서 동시에 신청한 집행정지가 인용돼 급여목록에서 일시 유지가 결정됐다. 급여 퇴출 여부의 문제이고 정부가 발표 시 3개월 간 유예를 뒀기 때문에 당분간 요양기관 현장에선 큰 변화는 없을 전망이다. 서울행정법원 제12부는 오늘(30일) 부광약품이 법정행을 택하면서 동시에 신청한 레가론캡슐70과 레가론캡슐140의 보건복지부 결정에 대한 집행정지를 잠정인용하기로 하고 복지부에 이를 통보했다. 정부는 앞서 비티스 비니페라(포도씨추출물·포도엽추출물)와 아보카도-소야, 은행엽엑스, 빌베리건조엑스, 실리마린(밀크시슬 추출물) 총 5개 성분을 대상으로 올해 연도 급여재평가를 진행했다. 여기서 부광약품 제품이 속한 밀크시슬건조엑스산은 급여적정성이 없음으로 나타나 급여 퇴출이 확정되면서, 정부는 3개월 경과조치(유예)를 둔 후 급여목록 삭제를 결정했었다. 이에 업체 측은 소송을 결정하고 동시에 법원에 집행정지를 신청한 것이다. 집행정지 기간은 오는 17일까지다. 이 기간까지 복지부가 결정한 '급여삭제'는 유예, 즉 일시정지된다는 의미다. 다만 이것이 약가인하가 아닌 퇴출이고, 유예기간이 3개월 있다는 점에서 의료기관이나 약국 등 판매 현장에선 당분간 변동은 없다. 복지부는 "집행정지 기간인 오는 12월 17일까지 급여삭제가 유예되며, 변동사항이 있으면 추가로 안내할 예정"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 환자의 조직(세포)학적 검사 거부나 영상검사만 실시하는 등 암 산정특례 예외적용 다빈도 오류 사례가 공개됐다. 건강보험공단은 암 산정특례 등록자 대상자 중 환자의 신체 상태가 등록기준 검사를 확인할 수 없는 경우 '암 산정특례 등록기준 예외적용 기준'을 확인해 등록할 수 있도록 하고 있다. 하지만 최근 암 산정특례 등록 대상자에 대한 사후관리 모니터링 결과, 등록기준 검사 미실시 등 오류등록 사례가 다수 확인됐다. 29일 건보공단이 공개한 다빈도 오류 사례를 보면 ▲고령, 환자 조직(세포)학적 검사 거부로 예외적용 등록 ▲CT상 잔존암 확인, 조직검사 시행예정 등으로 등록 ▲암 산정특례 적용기간 중 검사 받은 검사결과로 재등록 ▲등록기준 검사결과 확인 전 확진 등록 등이 있다. 암 산정특례 등록기준 예외적용 기준을 보면 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 ▲전신상태 ECOG perfomance status3 이상 ▲조직검사시 출혈 위험성이 큰 경우 ▲전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우 ▲감염 위험성이 높은 경우 ▲기타(암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 확인되는 경우) 중 1가지 이상에 해당돼 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에 해당한다. 하지만 환자상태가 검사를 실시할 수 있는 상태임에도 조직검사를 생략하거나, 영상검사로는 암질환이 의심되나 조직검사 시행이 불가해 상급종합병원으로 환자를 전원하는 경우, 영상검사만으로 확진이 가능하다고 임의로 판단해 등록기준 검사를 하지 않는 경우 모두 등록이 불인정 됐다. 특례기간 5년 종료시점 재등록시에도 등록기준을 충족해야 재등록이 가능하지만, 특례적용기간 검사결과로 확진 또는 검사 없이 확진 재등록을 하는 경우에도 불인정이 됐다. 재등록의 경우 적용종료일 기준 6개월 이내 검사결과만 유효하다. 등록기준 검사의 결과 확인 전 환자의 내방일자로 확진 산정특례등록이 불가하며, 추적관찰을 목적으로 잔존암이나 전이암에 없는 상태에서도 재등록은 불가하다. 한편 본인일부부담금 산정특례 제도는 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, CT, MRI, PET 사용 및 약국 포함)시 본인부담률을 경감해 요양급여비용의 5%(암, 중증화상), 10%(희귀난치성질환)를 적용해주는 것을 말한다. 암 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능하다.

[데일리팜=김정주 기자] 올 1월부터 이달까지 약제급여목록에 새로 등재되거나 보험급여 기준이 확대돼 접근성이 향상된 신약은 총 30품목으로 집계됐다. 이 중 신규 등재된 신약은 25품목, 급여기준이 확대돼 보장성 폭이 넓어진 기등재 신약은 5품목이다. 올해 신약 보장성강화로 인해 수혜를 입는 국내 환자 수는 지난달까지 10만7000여명에 불과했지만, 이달 브론패스정의 신규 등재로 78만1725명가지 늘어 7배 이상 껑충 뛰었다. 먼저 올해 1월부터 11월까지 새롭게 약제급여목록 등재에 성공한 신약과 기등재 신약 중 급여기준(적응증, 투약기준 등)이 확대돼 보장성이 강화된 약제(대표함량 기준)는 총 30개다. 이달 1일자로 새로 등재된 신약은 중증호중구 감소 치료제 롤론티스프리필드시린지주와 급성기관지염 치료제 브론패스정이다. 급여기준만 확대된 약제는 이달엔 없었다. 이번에 등재된 신약의 국내 예상 환자수와 소요재정 또한 매우 극명하게 차이가 났다. 롤론티스프리필드시린지주의 국내 적용 예상환자 수는 4000명이지만 예상되는 연간 재정소요액은 100억원이다. 브론패스정은 67만명에게 급여가 보장되는 약제로, 올해 등재된 신약 중 가장 많은 적용 환자 수를 기록했만 예상되는 연 소요재정은 29억원으로 상대적으로 적다. 이는 소수 희귀질환에 소요되는 고가약제에도 보장성을 유연하게 확대하는 정책과 이를 수용할 수 있는 사회적 성숙도 등이 종합적으로 반영된 결과로 풀이된다. 정부와 보험자는 이 같은 신약 등재와 급여기준 확대로 연간 총 약 2564억원의 재정을 사용해 환자 약 78만1725명에게 신약 접근성 혜택을 부여하게 될 것으로 예측했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 29일 상지대학교 청년 맞춤형 지원 사업 발전기금 3000만원을 전달했다. 이번 후원금은 강원도 및 원주시 청년들의 안정적인 사회 진입 및 안착을 위한 사업 추진에 활용될 예정이다. 상지대 청년맞춤형 지원사업은 2019년에 시작되어 심층상담을 통해 설계된 개인맞춤형 프로그램 지원으로 청년들의 자립 및 사회에 안착할 수 있는 기회를 제공, 청년의 건강한 자립과 사회 진입의 디딤돌을 놓아 살고 싶은 상생의 지역사회 만들기를 목표로 하고 있다. 김용익 이사장은 "상지대가 강원도 및 원주시 청년들 안정적인 사회진입을 지원하고 강원도 인재 양성의 산실로 자리매김하는데 보탬이 되고자 발전기금을 기탁했으며, 공단이 도내 공공기관으로서 청년을 위한 사회적 책임을 다할 수 있는 사회공헌 활동을 지속적으로 전개하겠다"고 밝혔다.