의료계와 시민단체에서 논란을 제기해 왔던 약국 행위료에 대대적 개편이 예고된다. 연구항목에 조제료 단순화와 가산방식 개선안이 포함된 반면 조제 난이도별 세분화 연구는 빠져 있어 약사들의 거센 반발이 일 것으로 보인다. 건강보험공단(이사장 정형근)은 시장형실거래가 제도와 맞물려 병행 가능한 '약국 조제료 지불방식 개선방안 연구용역 제안요청서'를 6일 공고했다. 공단은 약국에 지불되는 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료, 의약품관리료로 복잡하게 구성돼 있음에 따라 조제료 부담이 갈수록 증가할 것으로 예상하고 재정안정을 위해 이에 대한 연구에 착수했다고 취지를 밝혔다. 주요 연구내용은 크게 행위별 수가제 하에서 지급되고 있는 약국 조제료 현황과 외국 사례 고찰, 조제료 항목 단순화 방안 도출, 조제일수별 증가에 따른 가산방식 개선안 도출로 구성됐다. 특히 공단은 현행 약국 관리료와 조제기본료, 복약지도료, 조제료, 의약품관리료로 구성된 조제료 항목이 복잡하고 만성질환자가 늘어남에 따라 지불 부담이 크다고 판단하고 항목을 단순화한다는 방침이다. 또한 그간 의료계와 시민단체의 거센 반발을 샀던 병·팩 단위의 조제료 가산 부분도 손질될 전망이다. 반면 난이도에 따른 조제행위 연구 항목은 제외돼 있다. 그간 약사회와 약국가는 조제 난이도 높은 행위는 인정받지 못한 채 단순 조제 부문만 확대 평가되는 것에 문제를 제기해 왔다. 따라서 이번 공단의 연구에 대한 약사회와 약사들의 거센 저항이 있을 것으로 전망된다. 연구마감 기간은 계약체결 후 12월31까지이며 예산은 2900만원으로 책정됐다.

약제비 절감에 대한 실패론이 대두됨에 따라 사면초가에 빠진 의사단체들이 이번 수가협상의 난국을 타계키 위한 협상책으로 약제비 절감 연동 비협조 카드를 꺼내들 지 관심이 모아지고 있다. 의사협회와 병원협회는 이번 협상를 위해 다양한 모형체계의 연구를 비롯한 인상자료를 준비한 상태지만 약제비 절감 연동의 부대합의가 인상치에 결정적인 영향을 미칠 것이라는 예상이 지배적이다. 더우기 양 단체는 약제비 절감이 연동되는 첫 수가협상으로, 실패의 선례를 남길 수 있다는 점에서 바짝 긴장하고 있는 모습을 보이고 있다. 양 단체는 지난 5일과 6일 각각 1차 협상을 벌인 자리에서 건겅보험공단의 약제비 절감 연동 의지를 확인한 후 부대합의에 대한 회의적 입장을 공개적으로 피력해 이번 협상에서 전략으로 이용할 수 있음을 내비쳤다. 1차 협상 당시 공단은 "약제비 절감에 대한 자체 통계를 갖고 있다"며 "협상과정에서 참고하겠다"는 입장을 피력한 바 있다. 의협 측은 지난 5일 1차 협상 당시 "약제비 절감 정책의 필요성은 공감하고 이를 위해 지속적으로 노력했다"면서도 "차후 약제비 연동조건은 회원 정서에도 맞지 않고 현 상황을 고려했을 때에도 바람직하지 않다는 판단"이라고 밝혔다. 특히 의협은 건정심에까지 연결되는 약제비 절감 모니터링에 대한 부담감을 보이면서 "이를 볼 때 이번 협상 이후 의료계 누구도 약제비 절감에 협조하지 않을 것"이라며 추후 약제비 절감 연동의 부대합의 거부의사를 우회적으로 나타냈다. 지난 6일 1차 협상을 치른 병협도 기본적으로 의협의 입장에 동의하지만 이를 협상 카드로 역이용할 지에 대한 전략 노출은 극도로 꺼리는 상황이다. 병협 측은 "수가협상은 수가협상대로 끝나야 한다"면서 "부대사항을 만드는 것은 바람직하지 않다"고 말해 이번 약제비 절감 연동에 회의적인 입장을 피력했다. 이어 병협은 "굳이 부대조항을 넣고자 한다면 정교하고 분명하게 만들어야 한다"면서 "약제비 절감 비협조 부분을 수가협상 전략으로 활용할 계획은 현재 나오지 않았다"고 밝혔다. 이에 대해 시민단체와 학계는 공단이 약제비 절감치와는 별도로 순수한 수가협상에 전력해야 한다는 견해를 보였다. 보건의료계 한 전문가는 "건정심 합의사항에 따른 약제비 절감 연동은 공단의 협상 테이블에서의 논의와 별도로 봐야 한다"면서 "공단이 약제비 절감 연동을 협상 테이블에 끌어들이면 오히려 합의 취지가 희석돼 정치적으로 휘말릴 가능성이 크다"고 조언했다. 시민단체 입장도 크게 다르지 않다. 당초 건정심에서 절감치 산정 기간을 3월부터 8월까지의 진료분으로 정한 것은 약제비 절감 취지가 협상에서 정치적으로 악용될 것을 우려한 의도도 깔려 있다는 것이다. 한 재정위 관계자는 "이미 산정방식이 합의된 건정심 부대사항을 자율타결을 위한 협상에서 거론하는 것 자체가 논의 방향이 잘못되고 있음을 의미하는 것"이라며 "공단의 협상능력을 더 지켜봐야 할 것"이라고 말했다.

최근 3년 간 식약청으로부터 판매 중지 처분을 받은 의약품 12억원어치가 시중에 팔린 것으로 나타났다. 이는 한나라당 손숙미 의원이 식품의약품안전청과 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정 감사 요구자료에서 드러났다. 제출 자료에 따르면, 2008년부터 2010년 7월까지 총 366건이 판매 중지 처분을 받았으며, 이 중 51건의 의약품이 판매가 된 것. 특히, 최근 5년간 안전성 문제로 사용이 중지된 의약품의 처방 현황을 살펴본 결과, 뇌출혈이나 출혈로 인한 사망위험 가능성이 제기돼 판매 중지 된 의약품이 총 1024건 처방됐다. 한나라당 손숙미 의원은 "업체 잘못이나 의약품 안전성 문제로 판매가 중지되거나 금지 된 의약품이 유통되고 있는 것은 국민 보건을 위협하는 큰 문제"라고 지적했다. 이어 "식약청은 행정처분만 내릴 것이 아니라 실질적으로 해당의약품이 처방이나 판매가 되고 있지 않은지 엄밀히 확인해야 할 것"이라고 주문했다.

정부는 ‘2단계’ DUR을 전국 6만여개 병의원과 약국에서 오는 12월부터 일제히 시행한다는 계획이다. 처방의약품은 물론이고 원칙적으로 비처방약, 비급여 의약품도 모두 대상에 포함된다. 하지만 의무화 입법이 지연되면서 자칫 ‘껍데기’ 사업으로 전락하지 않을까 우려하는 목소리도 만만치 않다. 명분과 당위성은 충만하지만 수용성이 확보되지 않은 상황에서 자율시행 권고만으로 요양기관의 참여를 담보하기 어렵다는 얘기다. 선행돼야 할 과제 또한 산적하다. ◆의약단체와 회원들의 괴리=이의경 교수팀은 고양시 시범사업을 평가하면서 의약사 동시 실시 방식을 한국형 DUR 모델로 제안했다. 약국단독 점검보다는 의료기관과 약국 이중점검이 효과가 더 크고 약제비 절감에도 더 도움이 된다는 분석결과에 기반한다. 따라서 의약사 모두를 DUR로 유인하는 것은 성공을 위한 기본 전제다. 이에 대해 정부는 국민건강을 지키기 위해 의약사가 당연히 수행해야 할 의무라면서 명분론을 강조하고 있다. 의약단체 또한 이 점에 동의한다. 하지만 일선 회원들과는 정서적 교감이 커 보이지 않는다. DUR은 국민들에게 생소한 것만큼이나 일선 의료기관과 약국에 종사하는 의약사들에게도 낯설거나 귀찮은 제도에 다름 아니다. 더구나 유무형의 시스템 변화를 요하는 올해는 더욱 그렇다. 정부는 오랜기간 참고 기다렸다는 듯이 시장형실거래가(10월)나 외래처방 인센티브 사업(10월), 쌍벌제(11월28일) 따위 새 제도들을 도입했거나 준비 중이다. 이런 상황에서 DUR까지 확대 시행하겠다고 하니 일단 관심도 없지만 귀찮기만 하다는 것이다. 서울의 한 개국약사는 “당연히 도입해야 할 제도라는 데 이견이 없다. 그런데 왜 하필 올해인지 모르겠다. 생소한 제도들을 한꺼번에 쏟아놓고 동참하라고 채근만 한다”고 볼멘소리를 냈다. 의사들은 불신도 크다. 의사협회 관계자는 “회원들은 일단 잘 모르고 관심이 없다. 그런 상황에서도 진료정보가 실시간 심평원에 집적돼 진료행태가 노출 될 것을 우려한다”고 말했다. DUR 시스템과 청구시스템은 별도 운영되기 때문에 명백히 오해에서 비롯된 '안티정서'이지만 설득작업이 녹록치만은 않다는 것이다. ◆강제보다는 자율로=의사협회 한 임원은 “국민들의 건강을 지키자는 제도에 반대할 이유가 없다. 다만 좋은 제도를 도입하면서 굳이 반발을 살 필요가 있느냐”면서 “제도가 연착륙될 때까지는 자율시행하는 편이 낫다”고 말했다. 이의경 교수팀도 같은 맥락에서 단계적 의무화를 제안했다. 연구팀은 연구보고서에서 “향후 전국시행으로 확대하고 전산시스템 등이 어느 정도 정착돼 DUR 팝업창에 대한 요양기관의 관리능력이 함양될 경우 의무실시를 추진하는 것이 바람직하다”고 밝혔다. 정부가 의도한 바는 아니지만 DUR 법안이 답보상태에 빠지면서 강제가 아닌 자율시행은 기정사실로 받아들여진다. 거꾸로 제도적 기반은 다소 불안정 할 수 있다. ◆잠재된 임의조제 논란=의약분업 시행이후 끊이지 않고 제기된 문제가 DUR 의무화 법안을 논의하는 과정에서 또 불거지고 있다. 약사의 임의조제 허용 논란이 그것이다. 약국 점검결과 DUR 경고창이 뜨면 약사는 의사에게 문의해 조제를 변경할 수 밖에 없다. 논란은 의사와 연락이 안됐을 때 취할 수 있는 예외조항에 있다. 입법안 초안은 의사가 응급환자를 진료중이거나 수술 중이어서 약사의 문의에 즉각 응대할 수 없는 경우 약사가 임의대로 처방을 변경할 수 있도록 허용키로 했다. 의사협회는 그러나 현재도 문제가 되는 약사의 임의조제를 합법적으로 양산하는 결과를 초래할 수 있다며 반대 입장을 분명히 했다. 약사회는 또 생각이 다르다. 의사와 연락이 닿지 않은 상태에서 환자를 무작정 기다리게 하거나 돌려보낼 수 없기 때문에 이 조항은 반드시 유지돼야 한다는 입장이다. 결국 의약분업 이후 발생한 임의조제 논란이 DUR 입법과정에서도 재현되게 된 셈인데, DUR의 효율적 운영을 위해 의약사간 중재와 협력적 관계가 수반돼야 한다는 점에서 교통정리가 시급하다. ◆시스템과 인프라=DUR의 성공을 위해서는 전산시스템도 매우 중요하다. 의사협회 관계자는 “DUR이 전국적으로 확대시행된 이후 어떤 혼란이 발생할 지 아직 아무도 모른다. 컴퓨터가 다운되면 대책이 없다”고 말했다. 중소병원의 경우 DUR 프로그램 표준화를 위해 1년간 유예하는 고시를 만들었지만 전산환경이 취약해 제대로 구현할 수 있을 지 의문이라는 지적도 제기됐다. DUR 시스템을 통한 정보 송수신 시간도 문제다. 진료실에서 환자와 단 둘이 대면하고 있는 의사 입장에서 사전점검 시간에 발생할 수 있는 ‘어색한 정적’이 곤혹스러울 수 있다는 주장이다. 물론 시스템 문제는 복지부와 심평원의 몫이다. 심평원은 송수신에 걸리는 시간은 2~3초 이내로 단축키로 했다. 이달부터 시작될 전산부서 자체 모의운영과 다음달 시범운영을 통해 시스템의 성능과 안전성은 검증될 전망이다. 요양기관의 인터넷망이 작동되지 않으면 DUR 점검은 아예 할 수 없다는 점은 근본적 한계다. 또 노후 컴퓨터 교체는 정부 지원없이 요양기관이 부담해야 할 부분이다. ◆일반약 확대 적용=복지부 관계자는 “2단계 DUR 전국 확대시행은 모든 의약품을 대상으로 한다는 게 기본 원칙”이라고 말했다. 이를 위해 정부는 비급여 약제 코드화 작업을 이달 중 종료하고 일반약도 제주도 시범사업 평가결과가 나오는 데로 전국 확대시행 전 코드부여 작업을 마무리 한다는 계획이다. 약사회 관계자는 이에 대해 “일반약을 DUR에 포함시켜야 한다는 데 이견이 없다. 다만 병용금기나 다른 금기 항목이 있는 일반약을 선별해 적용할 필요가 있다”고 말했다. 제주도약사회 관계자는 “처방의약품은 시범사업 과정에서 거의 문제가 나타나지 않았다. 의약사간 협조체계도 원활한 편”이라면서 “하지만 일반약은 환자들이 신상정보 제공을 꺼려 어려움이 크다”고 귀띔했다. 그는 “환자에게 아이디카드를 제공해 개인정보 확인이 쉽도록 하거나 일반약 겉포장에 DUR 대상 의약품 표시를 별도 표기해 환자의 순응도를 높일 필요가 있다”고 제안했다. ◆행정비용=DUR 사업은 처방, 조제 이전에 전산점검 행위가 추가되면서 불가피하게 시간과 비용이 추가 투여될 개연성이 높다. 제주도약사회 관계자는 “일반약 4개 품목만 해도 행정부담을 느끼는 데 전 품목으로 확대할 경우 (행정비용 때문에) 고민이라고 말하는 사람들이 있다”고 주장했다. 의사협회 관계자는 이 때문에 “국민 건강을 위해서 하는 일인 데 보상이 이뤄져야 하지 않겠느냐”며, DUR 수가신설을 통한 보상 필요성을 제기했다. 실제 정부와 의약단체 간담회에서는 DUR 전국 확대 사업이 안정화되고 정착단계에 이르면 소요시간, 업무량, 재정절감 등을 종합적으로 평가해 수가에 반영하자는 공감대가 형성된 것으로 알려졌다. 복지부 관계자는 그러나 “고양시 시범사업을 통해 (DUR 시행시) 약값절감 효과가 있다는 결과가 나왔다”면서 “상식적인 수준에서 이 부분을 수가에 반영하는 문제를 보험부서와 얘기할 수 있지 않을까 운을 뗀 것”이라고 확대 해석을 경계했다. ◆환자의 역할과 홍보=이의경 교수팀은 “DUR 성공실시에는 환자의 역할 또한 매우 중요하다”면서 “적극적인 홍보가 필요하다”고 제안했다. 실제 심평원은 제주도 시범사업 실시 이후 공중파와 케이블 등을 통해 DUR 홍보에 본격 나섰다. 국회 관계자는 이에 대해 “환자들에게 DUR의 의미와 필요성을 인식시켜야 한다. 더 나아가 환자들이 요양기관 선택시 DUR 실시여부를 확인할 수 있도록 인증표식도 필요하다”고 제안했다.

약제비 절감 연동의 핵심 축인 병원협회와 건강보험공단이 첫 수가협상을 위해 테이블에 마주앉았다. 공단과 병협은 6일 오후 4시 공단 회의실에서 1차 협상을 갖고 쌍방의 협상전략을 탐색하면서 초반 신경전을 벌였다. 양 측은 건보 재정난과 병원 경영난 등 악재를 내세우며 협상을 저울질 했다. 소의영 기획이사, 이상석 상근부회장, 정영호 보험위원장, 김상일 보험이사로 꾸려진 병협 협상팀은 '빅5'를 제외한 나머지 경영에 큰 위기를 맞고 있다고 운을 떼고 수가인상의 당위성을 강조했다. 병협 관계자는 "인건비로 보자면 의원에 비해 병원의 증가율이 매우 크다"면서 "재정이 아무리 어려워도 수가를 못받으면 경영난에 허덕이는 근본적 문제를 해결키 어렵다"고 밝혔다. 이에 공단은 "공급자 중 가장 비중이 큰 단체가 병협인만큼 재정의 어려움을 감안해달라"고 받아쳤다. 병협도 가만있지 않았다. 병협 관계자는 "약제비가 이번 협상의 중요한 비중을 차지하고 있는 것은 알고 있지만 수가인상에는 다른 요인들도 많다"면서 "큰 틀에서 보면 약제비만 중요하다고 볼 수 없기 때문에 이 부분에 대한 우려를 알렸다"고 밝혔다. 이에 공단은 약제비 절감에 대한 구체적 변동치에 대한 언급은 하지 않았다. 다만 전체 급여비 비중의 20%를 늘려준만큼 재정악화를 감안해 달라고 요청한 것으로 알려졌다. 병협 측은 저수가로 인해 박리다매의 의료 상품이 많아 전체 급여비는 증가했어도 수익구조는 개선되지 못했다는 입장을 고수했다. 양 측은 이날 한 시간 반 가량 대화를 진행한 뒤 오는 8일 오후 4시 2차 협상을 이어가기로 합의했다. 한편 7일에는 약사회와 한의협이 12시30분과 4시에 각각 2차 협상을 앞두고 있다.