저가의약품은 공급내역만 있고 고가의약품은 사용내역만 존재하는 이상한 약국이 있다. 의료기관이 처방한 상대적 고가약 대신 저가약을 대체조제 한 후 청구 명세서에는 처방대로 고가약을 표기한 약제비 부당청구 약국들이다. 이 같은 ‘약 바꿔치기’ 수법이 의약품 공급내역 보고가 의무화되면서 꼬리가 잡히게 됐다. 제약사나 도매업체가 보고한 공급내역과 약국이 청구한 내역을 비교하는 데이터마이닝 기법을 통해 부당기관 색출이 보다 손쉬워졌기 때문이다. 8일 건강보험심사평가원(심평원)이 추미애 민주당 의원실에 제출한 ‘의약품 대체청구 마이닝 분석 내용’에 따르면 지난해 4분기 공급·청구내역 자료를 통해 부당청구가 의심되는 430개 약국을 찾아냈다. 이들 약국은 추정 월부당금액 40만원 이상, 부당비율 0.5% 이상인 기관이다. 심평원은 최근 이중 대체청구 개연성이 높은 11개 약국을 대상으로 시범조사를 실시한 결과 모든 약국에서 부당청구 사실을 적발했다. 부당금액은 1억8700만원 규모. A약국은 보험상한가가 117원인 ‘아로탈정’을 지난해 4분기 동안 5030개를 구매했는데 단 한 알도 사용하지 않았다. 반면 같은 기간 제약사나 도매업체의 공급내역이 전혀 없는 같은 성분으로 상한가가 250원인 ‘아엔탈정’은 5565정을 조제했다. B약국은 상한가가 292원인 ‘엘도틴캡슐’을 3회에 걸쳐 1만8천정을 공급받았는데 역시 단 한 캡슐도 급여 청구하지 않았다. 이에 반해 상한가가 364원인 ‘엘도스캅셀’은 공급내역은 없고 1만2959캅셀을 조제했다. 다른 9개 약국도 이 같은 약 바꿔치기 사례가 다수 발견됐다. 심평원은 이에 대해 “데이터마이닝 분석결과는 개연성을 기초로 의약품 공급내역과 의약품 청구내역을 비교한 추정치이므로 실제와 차이가 있을 수 있다”고 설명했다. 재고의약품이 빠져있고, 공급과 사용시점간 차이, 분석시점까지 미청구 된 내역 등이 반영되지 않아기 때문이라는 것이다. 추 의원실 관계자 또한 “의약품 구매시기와 조제 후 청구시기가 다르기 때문에 동일 시점에서 공급량과 사용량을 단순 비교하는 데는 한계가 있을 것”이라면서 “다만 분석대상 분기의 전후 3개월을 포함해 6개월치를 적용하면 미비점 보완이 가능할 것”이라고 말했다. 실제 심평원은 조사대상 분기 전후 3개월을 늘려 약국 청구내역과 공급내역간 불일치 내역을 분석하기로 방향을 정한 것으로 알려졌다. 지난 주 착수한 약국 118곳에 대한 조사도 같은 맥락의 현지실사로 보인다. 한 개국약사는 이에 대해 “약 바꿔치기 부당청구는 어제 오늘의 일이 아니다. 이번 조사를 계기로 앞으로는 뿌리가 뽑히길 바란다”고 말했다.

내달 요양기관 처방조제시스템(이하 DUR) 2단계 전국 확대사업이 시행되더라도 병용·연령금기 의약품 점검은 처방전 내에서만 심사대상이 된다. 또한 서면청구 요양기관은 해당되지 않는다. DUR 시행을 20일여 앞둔 가운데 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 병의원과 약국을 대상으로 이 같은 내용을 골자로 한 요양기관 'Q&A'를 8일 공개했다. ◆병용·연령금기, 처방전 간 점검은 제외 = DUR이 시행되도 타 의료기관 처방과 교차점검 시 중복·병용·연령금기 처방은 일단 심사에서 제외된다. 처방전 간 교차 점검에 따른 중복·병용·연령 금기 의약품 투약 제재가 규정상 아직 없기 때문이다. 다만 1장의 처방전 내 점검에서 중복·병용·연령 등 해당 점검사항이 나타나게 되면 종전대로 심사대상에 포함되기 때문에 반드시 예외사유를 청구명세서에 기재해야 한다. 이에 대해 심평원은 DUR 서비스의 목적에 부합될 수 있도록 처방·조제 시 협조를 당부했다. ◆서면청구 기관은 DUR 제외 = 전산환경이 미흡해 서면청구하는 기관의 경우 DUR 점검에 해당되지 않는다. DUR점검은 인터넷을 통한 실시간 전송이 기본 구조이기 때문이다. 다만 12월 1일부터 의료기관과 약국에서 DUR 이중점검이 작동되기 때문에 서면기관 처방전에 대한 의약품 안전성 점검은 약국에서 개별적으로 이뤄질 수 있다. 현재 심평원에 들어오는 서면청구 수는 1% 미만이다. ◆처방내역 일괄 전송 불가 = DUR 시스템은 요양기관 간 처방을 실시간으로 전송·점검하는 시스템이 주된 골자이므로 반드시 실시간 전송을 원칙으로 해야 한다. 기관 간 처방 점검에서 문제가 발생하게 되면 심평원이 즉시 요양기관에 메시지를 전송하기 때문에 실시간 전송이 핵심이라는 의미다. ◆임부금기 1·2등급, 사용 시 의학적 타당성 문서 기재해야 = 임부금기 의약품은 상병에 따라 1등급 또는 2등급으로 약제가 분류된다. DUR 상에서 부득이 하게 이를 사용해야 할 경우 해당 요양기관에서는 의약학적 타당 사유를 반드시 문서로 기재해야 한다. ◆용량별 투약일 다를 경우 투약 시작일이 기준 = 처방전 내에서 약품별 투약일자가 각각 다를 경우 날짜별 구분입력은 조제 또는 처방일자를 투약 시작일로 점검해야 한다. 따라서 해당 요양기관은 의약품 용량별로 투약날짜가 다를 시 사유코드 'F'로, 주·월 단위의 경우 'G' 코드를 기재해 전송하면 된다. ◆DUR 전송, 개인인증서 사용 불가 = DUR 전송은 건강보험공단 또는 연금관리공단에서 발급받은 요양기관 공인인증서를 근거로 가능하다. 때문에 개인적 용도로 사용하는 개인인증서는 사용하면 전송오류가 발생되므로 반드시 주의해야 한다. ◆인터넷 장애 시 전송지연에도 재입력 필요 없어 = 컴퓨터 오작동으로 화면이 정지되거나 다음 페이지로 진행되지 않을 경우에도 요양기관에서는 재입력을 할 필요가 없다. 인터넷 장애로 점검 자체가 불가능하게 된 경우 1단계 자체점검만 실시토록 프로그램 돼 있고 서버장애 등으로 미전송한 데이터는 서버 복구 시 심평원으로 자동전송되기 때문이다. 따라서 지연전송 데이터는 이후 시점부터 비교 데이터로 활용하면 된다. ◆함량 추가 필요한 약제, 예외 코드 활용 = 타 의료기관에서 처방한 의약품과 동일성분 중복처방이라고 팝업창이 뜨지만 1일 투여용량을 고려할 때 함량 추가가 필요할 수 있다. 이럴 경우 해당 의료기관은 환자에게 적절한 설명을 한 후 예외사유 중 'H'코드를 입력 후 처방하면 무방하다. ◆약국에 복수 처방전 가져온 환자, 교부 순서 기준으로 = 환자가 한꺼번에 조제 받기 위해 2장 이상의 처방전을 가져오는 경우 처방 순서가 기준이 된다. 동일 의료기관에서 복수 처방전을 갖고 온 환자의 경우 교부번호 순서대로 입력하고 타 기관에서 다른 복수 처방전을 가져온 경우 처방 순서를 확인해 입력해야 한다. ◆키오스크 등 활용 변수 고려해야 = 키오스크 등 약국을 원격으로 지정한 후 다른 약국을 방문할 경우 입력 창에 '00약국 02-111-1234' 형식으로 오류 메시지가 뜰 수 있다. 이 경우 이미 조제가 된 상황인 지 해당약국에 반드시 확인해 이에 따라 조제를 진행해야 한다. 심평원은 "이 같은 경우가 발생할 수 있기 때문에 약국에서는 반드시 환자 방문 이후 조제해야 할 것"이라고 당부했다. ◆의사 퇴근 후 팝업창 발견 시는 사유코드 'K' = 금기약 처방 시 약국에서 가장 긴장되는 상황은 의사가 퇴근 한 이후의 처방전 유입이다. 이 같은 상황이 발생 시에는 환자에게 충분한 설명과 함께 의사와의 통화 이후 조제를 하는 것이 원칙이다. 다만 처방의사와 2회 이상 연락을 시도했음에도 연결되지 않거나 응급 등 부득이한 경우에 한해 우선 조제하고 사유코드 'K'를 입력하면 된다. 사유코드 'K'는 처방의사 또는 직접조제 약사와 전화통화가 되지 않을 경우에 활용할 수 있다.

바이엘의 항암제 ‘ 넥사바’의 말기암환자 급여적용이 급물살을 탈 전망이다. 복지부는 건강보험정책심의위원회 제도개선소위원회(제도소위)에서 ‘넥사바’ 급여 확대와 관련한 세부내용을 설명했다. 반면 의원급 의료기관의 수가논의는 이날도 진행되지 못했다. 8일 제도소위 한 위원에 따르면 이날 2차 회의에는 내년도 보장성 확대계획과 의원급 의료기관 수가조정, 보험료 인상률 등에 대해 논의할 예정이었다. 하지만 두 시간여 동안 진행된 회의에서 보장성 확대계획 이외에 의원 수가와 보험료 인상 논의는 제대로 이뤄지지 않았다. 보장성 확대계획과 관련해서는 복지부가 세 가지 안을 제시했다. 복병은 암 보장성 특례조항이었다. 환자단체 등의 요구에 따라 특례적용기간인 5년이 경과한 암 환자 중 추적관리가 필요한 경우에 특례를 추가적용하는 방안이 시급한 보장성 확대과제로 새로 추가된 것이다. 제도소위는 논의 끝에 연간 재정소요액 1737억원 범위내에서 일부 항목을 빼고 암 특례를 추가하는 2안을 다수안으로, 기존안을 고수하는 1안과 기존 원안에다가 암특례를 추가하는 3안은 소수의견으로 의결했다. 다수안으로 표결된 보장성 확대계획은 당초 안 중 최신방사선치료기법 급여화, 최신 암수술 치료기법 급여화, 넥사바 급여 확대 등은 유지하고 암 특례를 추가하는 대신, 가정용인공호흡기 및 장루요류환자 급여 등을 제외하는 내용이다. 넥사바의 경우 이날 세부검토 방안에서는 당초 연간소요 재정액 927억원에서 300억~400억원 규모로 절반이상 투여재정이 축소된 내용이 제안 설명됐다. 복지부안은 급여확대와 동시에 급여 적용기간을 1년 이내로 제한하고, 환자본인부담금은 100/50, 약값은 10%를 인하하는 내용으로 요약된다. 물론 제조사인 바이엘과 협의를 통해 조건이 성립돼야 가능한 얘기다. 이날 제도소위에서 다수의견과 소수의견으로 갈린 보장성 확대계획은 추후 건정심 전체회의에서 최종 확정될 예정이다. 한편 제도소위는 오는 11일 오전 3차 회의를 열고 의원 수가와 보험료 조정률을 논의키로 했다. 이와 관련 제도소위는 수가인상안에 대한 의사협회의 방안을 가져올 것을 주문한 것으로 알려졌다. 의사협회 관계자는 그러나 “의사협회의 안이라는 것은 없다. 마음을 비웠다. 약제비 절감을 위해 최선을 다했고 결과를 기다릴 뿐”이라며 불편한 심기를 감추지 않았다.

정부가 의료민영화 정책의 일환으로 추진 중인 건강관리서비스 활성화를 위해 금연클리닉 사업을 전면 중단했다는 주장이 제기됐다. 같은 맥락에서 보건산업 육성에는 예산을 대폭 증액했다는 지적이다. 참여연대는 이 같은 내용의 ‘2011년도 보건복지부 소관 예산안 분석보고서’를 8일 발표했다. 발표내용에 따르면 올해에 이어 보건산업 육성 예산은 급증한 반면, 공공의료 확충과 암, 희귀질환 지원 예산은 제자리 수준에 머물렀다. 보건산업 육성 예산의 경우 일반회계와 건강증진기금에서 각각 전년도에 비해 413억원(47.3%), 150억원(9.1%)이 증가했다. 그러나 공공의료확충에는 일반회계 94억(7.4%)이 늘었고 건강증진기금에서는 92억원(-26.8%)이 오히려 줄었다. 암 및 희귀질환지원 예산도 일반회계에서는 35억원(7.15)이 늘고 건강증진기금에서는 22억원(-2.2%)이 감소했다. 참여연대는 일반회계에서 보건분야 총 예산은 3.2% 증가했으나 이는 건강보험에 대한 법정 국고부담액의 자연 증가분에 기인한다고 설명했다. 또 보건의료 분야 예산 중 증가액의 대부분은 보건산업 육성에 투입됐다고 분석했다. 참여연대는 특히 보건소 금연클리닉 사업 예산 166억원이 전액 삭감된 사실에 주목했다. 이로 인해 공공서비스로 제공됐던 금연클리닉 사업이 전면 중단될 예정이라는 것이다. 정부는 그러나 금연지연 프로그램 예산으로 143억원을 신규 편성했는데, 이중 106억원이 바우처 방식으로 운영되는 민간기관 금연상담, 치료서비스 예산이라는 것. 참여연대는 "이는 건강관리서비스 활성화를 지원하기 위한 목적으로 공공서비스로 제공되던 금연서비스 예산을 의료민영화 지원예산으로 전환한 것"이라고 주장했다. 도시보건지소 지원 예산 역시 올해 41억원에서 28억원의 삭감돼 공공서비스가 위축될 것으로 우려된다고 지적했다. 침여연대는 이와 함께 보건산업 육성과 의료민영화에 재정투입을 늘리는 데 반해 저소득층 의료비 지원 예산은 갈수록 악화되고 있다고 주장했다. 실제 의료급여 수급권자는 2007년 197만8천명에서 내년 172만5천명으로 줄었다. 이에 따라 수급권자 비율은 전체 국민대비 같은 기간 4.1%에서 3.5%로 감소했다. 참여연대는 "금융위기 이후 취약계층이 증가하고 의료 사각지대가 확대되고 있는 상황을 고려할 때 수급권자 대상자 축소는 취약계층을 더욱 한계 상황으로 내모는 결과를 약기하고 있다"고 주장했다.

시장형실거래가제가 시행됨에 따라 의약품 실거래가 사후관리가 표본조사에서 전수조사로 시스템이 변경됐다. 제약사나 도매업체도 서류제출 요구 등을 거부하거나 현지조사를 방해, 거부할 경우 최대 1천만원의 벌금형이 부과된다. 복지부 관계자는 8일 데일리팜과의 전화통화에서 새로 개정된 ‘약제 및 치료재료 구입금액에 대한 산정기준 개정안’의 의미에 대해 이 같이 설명했다. 이 관계자에 따르면 실거래가상환제 하에서는 요양기관을 표본조사 해 의약품 실거래가를 파악, 약가인하에 적용해왔다. 하지만 지난달 1일 시장형실거래가제가 시행됨에 따라 실거래가 조사는 표본조사에서 전수조사로 전환됐다. 다시 말해 복지부장관으로부터 업무를 위임받은 심평원장이 요양기관이 신고한 실구입가 청구금액과 제약, 도매업체가 제출한 공급가액을 비교해 우선 전산 점검한다. 이를 위해 심평원은 구입약가 검증을 위한 전산시스템을 구축했으며, 거래내역 허위신고 또는 청구가 의심되는 요양기관과 거래 업체에 대해서는 서면자료를 제출하도록 요구했다. 심평원은 서면자료를 통해서도 의구심이 해소되지 않은 경우 곧바로 현지조사에 나서게 된다. 시장형실거래가제 하에서 현지조사는 전산점검과 서면확인을 보강하는 방식으로 역할이 조정된 셈이다. 전산점검은 수시로 이뤄지지만 서면확인 또는 현지조사는 시장형실거래가제가 시행된 첫 분기 이후인 내년 2~3월에 이뤄질 것으로 관측된다. 주목되는 것은 제약사나 도매업체가 서면자료 제출이나 현지조사를 기피한 경우 요양기관과 마찬가지로 최대 1천만원 이하의 벌금형을 받을 수 있다는 점이다. 복지부 관계자는 “건강보험법상 요양기관에 부여된 의무와 벌칙 규정을 거래업체도 적용할 수 있다”고 말했다. 관련 규정을 보면, 복지부장관은 요양기관에 약제 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문 또는 서류를 검사하게 할 수 있다. 이를 위반해 보고 또는 서류제출을 하지 않은 자, 허위로 보고하거나 허위서류를 제출한 자, 검사 또는 질문을 거부.방해 또는 기피한 자는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

보건소 한 곳당 하루 내원환자수가 평균 109명에 달하는 것으로 나타났다. 의원급 의료기관 52.7명의 두 배를 웃도는 수치다. 전체 외래환자 구성비는 의원이 절반이상을 점했고 종합병원과 한의원이 뒤를 이었다. 5일 보건사회연구원이 복지부 의뢰를 받아 실시한 ‘2009년도 환자조사’ 연구 보고서에 따르면 지난해 의료기관당 평균 환자수는 51.2명으로 입원환자는 8명, 외래환자는 43.1명으로 집계됐다. 의료기관당 하루 평균 외래환자 수는 종합병원이 984.5명으로 1천명에 육박했다. 이어 보건의료원이 145.4명, 보건소 109명, 병원 88.3명, 한방병원 87.3명, 치과병원 83.1명 순으로 많았다. 의원은 52.7명으로 보건소의 절반 수준에 불과했다. 이밖에 한의원 27.7명, 보건지소 17.4명, 요양병원 16.9명, 치과의원 14.8명, 보건진료소 12.5명, 조산원 0.3명으로 분포했다. 의료기관별 외래환자 구성비는 의원이 55.8%로 절반 이상을 점했다. 또 종합병원과 한의원이 각각 12.1%, 12.8%로 뒤를 이었고, 치과의원과 병원은 각각 8.3%, 7%에 그쳤다. 이와 함께 외래환자의 상병은 ‘근육골격계통 및 결합조직 질환’이 21.8%로 가장 많았으며, ‘호흡기계통 질환’ 17.2%, ‘소화기계통 질환’ 13.7% 순으로 나타났다. 한편 외래환자의 진료비 지불방법은 건강보험 86.7%, 의료급여 5.4%로 공보험과 공적부조가 90% 이상을 차지했다. 또 전액자비 4.6%, 자동차보험 0.9%, 산재보험 0.6%, 기타 1.7%로 분포했다.

"노인주치의제 도입 등 진료비 지출관리 절실" 65세 이상 노인환자 진료비 지출액은 고혈압, 대뇌혈관질환, 골관절염 순으로 많은 것으로 나타났다. 요양기관 종별로는 요양병원의 진료비 증가율이 작년대비 30%를 웃돌아 폭증세를 이어갔다. 7일 국민건강보험공단 건강보험정책연구원이 발표한 ‘2010년 상반기 건강보험 65세 이상 노인 진료비지출 분석’ 결과에 따르면 노인진료비는 지난해 동기 대비 14.9% 증가한 6조 9276억 원이었다. 전체 진료비 21조 4861억원의 32.2%를 점하는 규모. 요양기관종별로는 요양병원이 6680억원으로 전년대비 30.3% 급증했다. 상급종합병원은 20.9% 늘어난 1조 1316억원, 병원은 15.8% 증가한 5668억원으로 집계됐다. 한방병원과 보건기관은 각각 2.7%, 4.9% 증가해 평균 증가율 14.9%를 한참 밑돌았다. 노인진료비 지출은 고혈압이 5724억원으로 가장 많았고, 대뇌혈관질환 4960억원, 골관절염 3341억원 순으로 뒤를 이었다. 이 3개 질환의 진료비는 1조 4026억원으로 전체 노인진료비의 20.2%, 전체 진료비(21조 4861억원)의 6.5%를 점해 진료비 지출에 많은 영향을 주고 있는 것으로 분석됐다. 진료 실인원당 진료비에서는 월평균 환자 1인당 90만8558원 지출하는 신부전이 가장 부담이 큰 질환으로 조사됐다. 연령대별도 진료비 지출액 규모가 큰 질환은 달랐다. 65~74세는 고혈압, 75~84세는 대뇌혈관질환, 85세 이상은 치매 진료비가 가장 많았다. 고혈압과 대뇌혈관질환은 전 연령대에 상위질환에 포함됐으나, 허혈성 심질환은 65~74세의 상위질환에만 포함됐다. 또 둔부(엉덩이) 및 대퇴의 손상과 폐렴은 85세 이상의 상위질환에만 이름을 올렸다. 골관절염은 65~84세까지 상위질환에 속했고, 치매는 75세 이상 상위질환에 포함됐다. 이에 대해 박종연 연구위원은 "효율적인 건강보험 재정관리를 위해 노인진료비 지출 추이에 주목하고, 증가억제를 위한 관리 대책이 시급하다"고 밝혔다. 또한 "노인진료비를 효과적으로 관리할 수 있는 제도적 장치로서 진료비 지불제도의 개선은 물론 노인주치의제도나 단골의사제의 도입 등을 검토할 필요가 있다"고 제안했다.