심평원 "제도시행 불변…일정 확정만 연기일 뿐" 기등재약 5개 효능군 정비대상에서 B등급 조건부급여 판정을 받은 업체들의 합의서와 이행보증보험 제출 등 세부 추진일정이 건정심으로 넘겨졌다. 보건복지부가 일정대로 조속히 추진하려던 당초 건강보험심사평가원의 계획을 일부 수정하도록 권고한 데 따른 것으로, 업계의 제도 수용성을 높이고 법적 실효성을 담보키 위한 절차로 풀이된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 B등급 조건부급여 품목들이 제출해야 할 일정을 당초 공지했던 16일 이후가 아닌 건정심 의결 이후로 연기한다고 16일 밝혔다. 이에 따라 다음주로 예정된 건정심에서는 조건부급여 판정을 받은 B등급 약제들의 합의서 작성과 이행보증보험, 사용인감계 제출 등 세부 일정 계획에 대해 최종 결론날 것으로 전망된다. 당초 심평원은 B등급 조건부 판정 업체들의 약가인하 20% 인하와 조건부 합의서 작성, 이행보증보험, 법인임감증명서 등의 서류 제출을 각 업체별로 공지하고 마감시한을 13일로 뒀다가 16일로 연장했으나 업체들의 강력한 요청으로 그 이후로 다시 미룬 바 있었다. 심평원 관계자는 "시행 일정과 계획에 대해 복지부에 건의한 결과 이 사안만큼은 건정심의 의결이 필요하지 않겠냐는 권고를 받아 건정심으로 넘기게 됐다"면서도 "조건부급여 시행은 급여평가위원회에서 결정이 끝난 사항인 만큼 제도 자체의 시행 여부가 아닌 세부일정일 뿐"이라고 강조했다. 또 다른 관계자는 "원칙적으로 진행되는 급평위와 건정심 일정과 동일하게 진행되는 것으로 보면 된다"며 "예를 들어 이행보증보험 대체 부분 등 지난 설명회에서 제시했던 안에 대해 건정심이 어떻게 결정할 지는 섣불리 예측할 수 없다"고 밝혔다. 그러나 업계의 반발이 극심한 상황에서 이 같은 복지부 권고는 절차적 실효성을 확보하고 제도 수용성을 높이기 위한 방책으로 풀이된다. 실제로 지난 12일 심평원에서 개최한 B등급 조건부급여 설명회에서 업계 관계자들은 보증보험 제출에 대한 법적근거를 따져 물으며 심평원 계획에 강한 반감을 드러낸 바 있었다. 심평원 관계자는 "급여제외 품목에 해당하는 B등급 약제 중 임상근거가 있음을 주장하는 업체들의 의견을 충분히 수렴하고 퇴출 약제에 기회를 주는 차원에서 마련한 조건부급여 시한인 만큼 적극적인 협조를 바란다"고 당부했다.

'보건의료시스템의 성과와 지속가능성 제고'를 주제로 13일 열린 건강보험심사평가원-OECD 국제심포지엄은 공보험의 재정건전화와 의료 질 향상의 세계적 경향과 최신지견이 논의된 장이었다. 이날 마지막 제3세션 종합토론 자리에서 박민수 보건복지부 보험정책과장은 우리나라 보건의료제도 개편 방향에 대해 큰 틀의 측면에서 설명했다. 박 과장은 지불제도 개편을 두고 "현행 체계를 그대로 두고 10년, 20년 끌고갈 수 있냐고 자문했을 때 불가능하다는 판단이 섰다"며 "포괄수가제와 총액계약제가 그 대안으로 논의되고 있다"고 말했다. 그러나 행위별수가제에 따른 의료의 질 저하와 현장에서의 진료권 침해, 경영악화 등 반론에 대해서도 의식하고 있음을 내비쳤다. 단순 P4P 차원에서 의료의 질을 논의할 문제는 아니라는 것이다. 박 과장은 "1~2% 가감한다고 해서 행위에 영향을 주겠냐는 반문이 있는데, 경영 측면에서 볼 때 1~2%로 바뀐다고 보지 않는다"면서 '마켓 파워'에 대해 언급했다. 이어 그는 "의료기관 질 평가 정보가 소비자에게 정확하게 전달됐을 때 노리는 것은 마켓파워에 의한 공급자 행태 변화"라고 타깃을 분명히 했다. 이런 측면에서 기준에 맞게 의료했나에 중점을 두는 현 지불체계와 달리 지불제도 개편은 최종 성과물에 대한 평가결과에 소비자 정보제공을 덧붙여 필요에 따른 지불로 연결될 수 있도록 하겠다는 것이다. 그는 "쉽게 말해 학생들이 공부를 잘하면 학교에서 스티커를 받아 붙이는 것과 똑같은 의미"라며 "결론적으로 소비자의 선택 기전을 개발해 방향을 잡고 나가겠다"고 밝혔다.

"재원조달, 급여구조 개혁 등 건강보험의 새로운 패러다임을 만들어야 한다는 점에는 공감한다. 하지만 진료비를 예측할 수 없어 핸들링하기 어렵다." 보건복지부 보험급여과 이스란 과장은 15일 열린 대한의사협회 제33차 종합학술대회 '건강보험의 새로운 패러다임은 있는가' 토론회에서 건보재정 안정화 방안을 제시했다. 특히 올해 초 정부가 발표한 의료기관 기능재정립 방안을 바탕으로 하반기부터 세부 작업에 착수할 계획임을 밝혔다. 이 과장은 "급여 구조 양극화를 해결하기 위해 종별가산율과 진찰료차등제를 하반기에 바꾸려고 하고 있다"며 "하지만 종별가산율의 경우 비용 등의 방향성을 잡고 있지만 많은 어려움을 겪고 있다"고 토로했다. 지출이 높은 보험 급여 체계 개선을 위해서는 건강보험 피부양자 중 9억원 이상의 고액 재산보유자를 지역가입자로 분리하는 등 점진적인 작업을 추진하고 있다는 것이다. 이 과장은 "보험료 부가 체계의 형평을 높이기 위해 노력하고 있다"며 "과도하게 요양급여를 쓰는 만성질환자 문제도 해결하려 한다"고 말했다. 그는 "외래 급여 일수가 몇 천일을 넘기거나 장기 입원하는 등 실제 의료쇼핑을 하는 사람들도 있다"며 "적정하게 요양급여를 제한할 수 있는 방안을 검토중"이라고 덧붙였다. 공단의 '수가제도 중장기 발전방안 연구' 용역 결과에 포함된 당연지정제 폐지에 대해서도 논의중이라고 언급했다. 이 과장은 "접근성을 위해서라도 모든 의료기관이 지정받아야 마땅하지만 가끔 나쁜 일을 하는 의료기관이 있다"고 지적했다. 따라서 당연지정제 폐지까지는 아니지만 '탈락제도'를 도입할 필요성이 제기되고 있다는 것이다. 이 과장은 "의료기관 평가 결과를 갖고 탈락시키면 어떻겠느냐는 논의를 하고 있다"고 말했다. 그는 "현행 건강보험의 가장 큰 문제는 진료비를 예측할 수 없다는 것"이라며 그 문제로 행위별수가제도를 지적했다. 이 과장은 "5월 중 열리는 건정심에 포괄수가제 발전방안을 보고할 계획"이라며 "이후 보건의료미래위원회에서 지불제도 개편을 논의할 것"이라고 강조했다. 또한 "조만간 건강보험 재정 안정화 방안의 대략적인 뼈대가 공개될 것"이라고 덧붙였다.

우리나라가 추진하고 있는 의료의 질 향상 관련 사업은 세계적 추세로 OECD 또한 가감지급 등 우리의 P4P사업을 주목하고 있다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 13일 ‘보건의료시스템의 성과와 지속가능성 제고’를 주제로 대한상공회의소 국제회의실에서 OECD와 공동으로 학계, 의약학계, 제약회사 및 유관기관 등 총 400여명이 참석한 가운데 국제 심포지엄을 개최했다. 이번 행사는 지난해 10월 ‘경제위기 이후의 보건의료의 우선순위’를 주제로 한 OECD 보건장관회의에서 중점 논의된 ‘의료의 질을 향상시키면서 효율성을 제고(Value for Money)하는 것이 향후의 보건정책의 방향’ 회의 결과를 바탕으로 한국에서의 보건의료의 성과와 지속가능한 방안을 도출하기 위해 기획됐다. 기조연설에서 영국 런던정경대학(London School of Economics & Political Science) 그윈 비번(Gwyn Bevan) 교수는 의료기관들의 의료의 질에 대한 정보공개를 통해 보건의료의 성과를 향상하는 방안을 제시했다. 영국에서는 의료기관에 대한 평가 결과를 ‘별(star)’의 개수로 표시해 공표해 왔으며, 그 결과 대기열(waiting list) 단축과 앰뷸런스 응답시간의 적정성 등 지표 개선 사례를 보고했다. 그윈 교수는 “질 향상을 위해 수집되는 정보의 신뢰성을 높이기 위한 노력을 별도로 경주해야 한다고 강조하면서 인구의 건강, 지역적 전략, 서비스의 질, 효과성, 내외부적인 평가를 통해 결과를 정교하게 측정함으로써 정책 추진과정에서 의도치 않은 부작용이 나타나지 않도록 주의를 기울여야 할 것”이라고 강조했다. 보건의료의 성과 향상을 주제로 한 제 1세션에서 국제협력개발기구(OECD)의 ‘의료의 질 지표 프로젝트’ 책임자인 닉 클라징가(Niek Klazinga) 박사는 OECD 국가의 보건의료성과 향상을 위한 전략을 발표했다. 아울러 그는 보건의료 서비스 향상을 위한 전략과 관련해서는 OECD 회원국이 갖고 있는 의료 서비스의 지속가능성과 의료의 질 향상과 밀접한 관련이 있다는 점에서 중요한 부분임을 강조하면서, 서비스 질 지표와 수집에만 중점을 둔 기존 경향에서 탈피, 향후에는 정보를 이용한 성과 향상 및 관리를 위해 포괄적 접근이 필요하다고 권고했다. 두 번째 연자인 심평원 김선민 박사는 지난 10년 간 심평원이 수행해 온 의료의 질 적정성평가 사업의 성과를 소개했다. 그간 심평원은 19개 질환영역(건보진료비의 34%)에 걸쳐 질 평가를 실시했으며 평가결과를 의료기관에 피드백하고 일반 국민에게도 홈페이지를 통해 공개해 합리적 의료기관을 선택을 유도했다. 패널 토론에서 덴마크 잔매인츠(Jan Mainz) 교수는 덴마크의 의료의 질 관리 사례에 대해 소개했다. 덴마크는 2000년 국가 의료지표 프로젝트(The Danish National Indicator Project)를 시작해 뇌졸중, 정신분열증, 심부전 등을 포함한 10개 질환에 대해 임상진료지침을 마련하고 이를 근거로 질환별로 별도의 임상적 진료지침에 따라 의료의 질을 평가했다. 프로젝트 결과, 점차적으로 임상진료지침에 따라 치료를 받는 환자의 비율이 증가하고 임상적 지표도 향상되는 것으로 확인됐다. 잔매인츠 교수는 이 같은 성공요인으로 지표 평가에 이은 적절한 피드백의 제공 및 체계적인 감시를 꼽고, 의료의 질 개선이 달성되기 위해서는 특히 평가를 위한 임상적 지표가 반드시 필요하며 이 지표는 과학적 근거를 바탕으로 만들어져야 한다고 주장했다. 보건사회연구원의 김남순 박사는 현재 우리나라의 보건의료의 질은 평가 지표에 따라 결과에 많은 차이를 보이기 때문에 일정한 결론을 내리기 어렵다고 전제하고 질 향상을 위한 많은 노력으로 어느 정도 성과를 냈다고 볼 수 있으나 다양한 질 향상 서비스 마련 등 지속적인 노력이 필요하다고 평가했다. 특히 서비스 질 개선을 위해서는 정부와 관계기관의 노력과 함께 의료서비스 제공자의 노력이 동시에 필요한 만큼 향후 지속적 질 향상을 위해서는 의료 서비스 제공자의 참여가 필요하다고 강조하고 자발성을 이끌어내는 활동으로 질 향상 프로그램의 전환이 필요하다고 밝혔다. 지불제도의 지속가능성을 주제로 한 제2세션에서 첫 번째 연자인 OECD의 마이클 보로위츠(Michael Borowitz) 박사는 ‘보건의료시스템의 지속가능성: 성과지불제도(P4P)가 대안이 될 수 있나? - OECD 국가들의 경험’을 소개했다. 그는 OECD 국가들의 성과지불제도 도입 현황과 성과지불제도의 인센티브 전략, 접근 방법, 제도 효과성 제고 방안 등을 발표했다. 두 번째 연자인 미국 스탠퍼드대학교의 카렌 이글스톤(Karen Eggleston) 교수는 21세기는 비용통제 중심의 지불제도로부터 가치(생산성)에 기반한 지불제도로 이행하는 추세임을 강조하고, 미국의 의료증가율, 순가치(Net Value)와 IT 기술에 의한 성과지불제도 혁신 등을 논하고 아시아 국가 간 성과기반 지불제도를 비교했다. 세 번째 연자인 심평원 최병호 연구소장은 건강보험의 지속가능성은 재정과 의료의 질, 두 가지 측면에서 접근해야 하며, 재정과 질의 지속가능성을 확보하기 위한 대안으로 성과지불제도의 확대 발전을 제안했다. 그는 심평원이 2007년부터 시행 중인 ‘HIRA-VIP(Value Incentive Program)’와 급성심근경색과 제왕절개 두 부문의 P4P 사업을 소개하고 향후 P4P 사업 확대가 필요하다고 밝혔다.