비급여 시술시 연구계획서 사전 승인받아야 건국대의대 송명근 교수의 ' 카바수술(종합적 대동맥 근부 및 판막성형술)'이 내달 7일부터 중단된다. 다만 조건부 비급여 완료시점 이전에 비급여 시술을 진행하기 위해서는 임상시험심사위원회(IRB)를 통과한 전향적 연구계획서를 카바수술관리위원회로부터 승인 받아야 한다. 보건복지부(장관 진수희)는 카바수술의 비급여 산정 관련 고시를 개정하고 내달 7일부터 시행한다고 30일 밝혔다. 이번 개정은 지난 3월 18일 제4차 건강보험정책심의위원회의 결정사항에 의한 조치로, 대상 질환과 환자에 대한 엄격한 수술 적응증 범위 내에서 전향적 연구를 실시하는 경우에만 비급여로 산정키로 한 데 따른 것이다. 그간 복지부는 관리위원회 구성과 시술자 의견 수렴 등으로 시간이 소요돼 고시 개정이 당초 계획보다 다소 늦어졌다고 설명했다. 전향적·후향적 연구 관리는 의료행위전문평가위원회 산하에 관련 전문가로 구성된 카바수술관리위원회가 담당하게 된다. 2012년 6월 14일 이전에라도 카바수술를 시행하기 위해서는 해당 의료기관은 자체 IRB를 통과한 전향적 연구계획서를 위원회에 제출해 승인 받아야 한다. 또한 의료기관은 카바수술의 전향적 연구에 참여하는 환자에게는 이미 급여로 인정되는 판막치환술이 있다는 점을 충분히 설명하고 이에 따른 동의서도 받아야 한다. 이조차 위원회가 인정한 적응증 내에서만 제한적으로 시술이 가능하다. 복지부 관계자는 데일리팜과의 전화통화에서 "비급여로 인정받기 위해서는 곧바로 자료를 마련해야 가능하다는 의미"라며 "연구를 진행하면서 계획서를 승인 받는 것이 '조건'이 되는 것"이라고 부연했다. 또한 복지부 관계자는 "이번 개정 고시를 통해 카바수술을 객관적으로 평가할 수 있는 체계를 마련한 것"이라며 "조건부 비급여 완료 시점에 전향적·후향적 연구를 종합 검토해 비급여 유지 여부를 판단할 것"이라고 밝혔다.

1640품목 상한금액 등 변경…247품목은 퇴출 5년 이상 처방약 시장의 왕좌로 군림해온 ' 플라빅스'의 아성이 한풀 꺾일 것으로 보인다. 기등재약 신속정비 결과로 약값이 20% 인하되기 때문이다. '플라빅스'와 순위 경쟁을 했던 ' 리피토'와 ' 노바스크'의 경우 제네릭 발매여파로 약값이 20% 하향 조정되면서 '글리벡', '스티렌', '바라크루드' 등에 밀려난 바 있다. 복지부는 내달 1일부터 순차 적용되는 개정 약제급여 목록 및 급여상한금액표를 30일 고시했다. 개정내용을 보면, 유나이티드제약의 '뉴론펜틴캡슐' 등 100개 품목이 급여목록에 새로 등재됐다. 또 기등재약 신속정비 여파 등으로 대원제약 '웬스파정' 등 247개 품목이 급여목록에서 퇴출된다. 또 한림제약 '페니톤주100mg' 등 1640개 품목은 상한금액 등이 변경된다. 이번 개정고시에는 특히 기등재약 신속정비 2차 평가대상인 5개 효능군 약제들이 포함돼 오는 7월부터 가격이 조정되는 제품들이 많아 주의해야 한다. 3년에 걸쳐 가격이 20% 단계 인하되는 청구액 순위 100대 품목 현황을 살펴보면, 먼저 '플라빅스75mg'의 가격이 2166원에서 1733원까지 7%, 7%, 6% 순으로 단계 조정된다. 또 중외시그마마트5mg은 200원에서 160원, '알비스'는 486원에서 389원, '우루사200mg'은 264원에서 221원, '가나톤50mg'은 201원에서 161원, '프레탈100mg'은 710원에서 568원, '무코스타'는 188원에서 150원으로 각각 인하된다. '아타칸' 8mg과 16mg은 제네릭 발매시기가 앞당겨지면서 7월1일부터 각각 560원, 824원으로 조정된다. 또 32mg은 992원, 복합제인 '아타칸6/12mg'은 853원으로 인하된다. 이와 함께 '쎄로켈서방정' 50mg, 200mg, 400mg은 사용량 약가연동제 협상 결과로 각각 662원, 1696원, 2398원까지 가격이 조정된다. '아빌리파이정5mg'은 기준년도보다 사용량이 60%가 넘어 약가협상을 진행, 2870원까지 가격을 인하한다.

기등재의약품의 보험약가를 3년마다 A7조정평균가와 비교해 직권조정하는 약가재평가제도는 폐지됐을까? 약가재평가 대상 약제를 지정하는 공고시한(매년 6월30일)이 한달앞으로 다가왔다. 현행 법령대로라면 이 제도는 여전히 유효하다. 건강보험 요양급여에 관한 규칙과 약제결정 및 조정기준에는 약가재평가에 의한 약가 직권인하와 관련 절차들이 그대로 남아있다. 다만 강행규정이 아니라는 점에서 직권조정을 위한 평가는 복지부장관의 의지에 의해 좌우된다. 복지부는 약가재평가를 위한 실무검토나 다른 개선방안을 아직 찾지 못한 것으로 알려졌다. 지난해에 이어 올해도 시행하지 않을 가능성이 높아 보이는 대목이다. 복지부는 약가재평가제 폐지 수순을 밟고 있음을 인정해왔다. 지난해 국정감사 서면답변 자료를 보면, "약가관리제도 강화로 선진 7개국의 약가를 참조하는 제도의 실효성이 상실됐다. 재평가를 하더라도 인하액이 거의 없을 것으로 추정돼 폐지하고자 한다"고 밝혔다. 해명자료에서는 "실효성이 저하돼 향후 인하액이 없거나 극히 미미할 것으로 추정된다. 폐지방안을 검토 중"이라고 언급했다. 복지부의 이 같은 정책방향에 대한 이견도 만만치 않았다. 건강사회를위한약사회는 "약가거품을 제거할 수 있는 방안은 없애고 고평가된 의약품 가격만 확고히 해주는 정책방향"이라고 비판했다. 의료민영화 저지와 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본부는 "약가 참조기준을 바꾸면 해결될 문제"라며 정부의 정책의지를 문세삼았다. 총리실 산하 연구기관인 보건사회연구원 연구보고서에서도 우려는 이어졌다. 신영석 실장은 '건강보험 정책현행과 과제' 연구에서 "3년 주기 약가재평가 사업의 경우 정부가 실효성 문제를 거론하며 폐기 방침을 밝히고 있지만 대상국가 확대 등 실질적인 영향을 강화할 수 있는 방안을 찾는 것이 우선돼야 할 것"이라고 주문했다. 실제 약가재평가제도는 참조국가를 선진 7개국에 한정하고, 실거래가격이 아닌 약가목록집 가격을 활용한다는 측면에서 제도 운영과정에서도 비판이 끊이지 않았다. 한 시민단체 관계자는 "건강보험공단 약가협상 과정에서는 OECD 국가에다가 대만이나 싱가포르의 가격까지 참고한다. 등재와 재평가 기준을 달리할 이유가 없다. 잘못된 기준을 변경해 제도의 실효성을 확보하는 것이 정부가 해야 할 일"이라고 지적했다. 복지부 관계자는 이에 대해 "올해 시행 여부는 아직 결론내지 않았다"며 조심스런 반응을 나타냈다. 그는 다만 "약가재평가 근거가 있기 때문에 법령상 시행은 가능하다"고 말했다. 한편 약가재평가제도는 건강보험 재정파탄 타계방안 중 하나로 2002년 전격 도입돼 운영돼 오다가 3회차 전주기를 채우지 못하고 중단됐다. 복지부는 9년간 8362억원(중복포함)의 약가인하 효과가 발생했으며, 4200억원의 약제비를 절감한 것으로 추산했다. 한 전문가는 "건강보험 재정 건전성이 다시 위협받고 있다. 2001년 재정파탄 상황을 거울삼아 약제비 관리정책의 효율성과 의미를 되새길 때"라고 말했다.

일차성 고혈압, 대형병원 외래진료 8.76% 규모 대형병원을 이용하는 경증 외래환자의 약제비 본인부담율을 인상해도 감기환자에 미칠 영향은 크지 않을 것으로 보인다. 반면 당뇨와 고지혈증의 경우 기존 이용행태를 유지할 경우 5명 중 1명꼴로 본인부담이 늘어날 전망이다. 29일 복지부가 집계한 ' 의원역점질환 목록' 종별 진료건수 자료에 따르면 감기증상으로 지난해 외래진료를 받은 환자는 총 1억1369만여명이었다. 질환별로는 급성 비인두염 877만명, 급성부비동염 1290만명, 급성인두염 1145만명, 급성편두염 1994만명, 급성후두염 및 기관염 756만명, 다발성 및 상세불명 부위 급성상기도감염 1512만명, 급성기관지염 4004만명 규모. 이 중 3.64%인 414만명이 종합병원급 이상 의료기관에서 외래진료를 받은 것으로 집계됐다. 외래 약제비 본인부담율이 40~50%로 인상될 수 있는 감기환자 수가 생각처럼 많지 않다는 얘기다. 본태성(일차성) 고혈압 또한 영향권은 10% 미만으로 상대적으로 적었다. 같은 기간 일차성 본태성 고혈압으로 병의원에서 진료받은 환자는 총 3312만명, 이중 8.76%인 290만명이 종합병원과 상급종합병원을 이용했다. 이에 반해 제2형 당뇨와 고지혈증 환자는 비교적 영향을 많이 받을 것으로 전망된다. 지난해 인슐린-비의존 당뇨병으로 의료기관을 찾은 환자는 1226만명으로 이중 21.66%에 해당하는 265만명이 종합병원급 이상 의료기관을 이용했다. 이번 경증분류 대상에서 제외시키기로 한 혼수나 산증을 동반한 당뇨환자 40만명을 빼도 18.35%에 달한다. 이와 함께 이상지질혈증(고지혈증)으로 같은 기간 병의원을 이용한 환자수는 289만명이며, 이중 21.56%인 62만명이 종합병원 이상 의료기관을 이용한 것으로 나타났다. 합병증이나 중복상병 등이 고려되겠지만 5명 중 1명 이상의 본인부담금이 증가할 수 있다는 얘기다. 한편 복지부는 지난 16일 '경증외래 약제비 본인부담율 조정 협의체' 3차 회의를 열고 감기 등 51개 의원역점질환 인정 상병을 분류작업을 마쳤다. 이중 '급성 부비동염'과 '급성 후두염 및 기관염'은 합병증을 포함시키지 않을 경우 차등화 대상에서 배제하기로 해 최종 결과는 조만간 나올 복지부 개정고시를 지켜봐야 한다.

[2010년 하반기 약제급여적정성평가 결과] 성분별 최고가 의약품 처방이 적게나마 감소하고 있지만 이에 따른 약품비 비중은 큰 변화 없이 평가 대상에서 40%를 육박하고 있는 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 26일 공개한 '2010년 하반기 약제급여적정성평가' 결과에 따르면 지난해 고가약 처방 비중은 22.45%로 2009년 하반기 24.10%에 비해 적게나마 감소했다. 그러나 이에 대한 약품비 비중은 2010년 하반기 37.91%로 나타나 전년 동기 38.75%에 비해 0.84% 감소한 데 그친 것으로 집계됐다. 월별 고가약 처방 비중을 살펴보면 지난해 7월 22.65%, 8월 22.63%, 9월 22.69%, 10월 22.17%, 11월 22.07%, 12월 22.46%로 나타나 전년 동기와 비교해 다소 줄었다. 종별로 살펴보면 상급종합병원이 60%대를 기록해 가장 많은 비중을 차지했으며 이 중 7월에 69.62%를 처방했다. 그러나 성분별 최고가약 처방에 따른 약품비 비중은 오히려 늘어 40%를 육박하고 있었다. 월별 의료기관 처방 약품비 추이에 따르면 7월 39.19%로 월별 가장 많은 비중을 차지했으며 8월 38.13%, 9월 38.48%, 10월 37.45%, 11월 36.93%, 12월 37.28%로 각각 집계됐다. 처방건당 약 품목수는 2010년 하반기 평균 3.83개로 집계돼 지난해 동기와 비교해서는 0.04개 감소한 것으로 나타났다. 반면 전체 의료기관 처방 가운데 6품목 이상 처방 비율은 14.31%로, 이는 전년 동기 14.29%와 비교해 0.02%p 늘어난 수치다. 소화기관용약 처방률과 투약일당 약품비는 각각 줄었다. 소화기관용약 처방률은 전년 동기 대비 1.01%p 감소한 51.99%로 나타났으며 투약일당 약품비는 7원 감소한 1935원으로 집계됐다. 비스테로이드성 진통소염제 NSAIDs의 중복처방률도 소폭 감소세를 보였다. 골관절염 상병에 대한 NSAIDs의 중복 처방률은 평균 0.96%로, 1.17%였던 전년 동기와 비교해 0.21%p 줄었다. 반면 부신피질호르몬제 처방률은 3.05%로, 이는 3.23%였던 전년 동기과 비교해 0.18%p 증가한 수치다.