얼마 전 초등학교에 다니는 아들이 슬립오버(sleepover) 생일파티에 초대를 받았다. 슬립오버는 친구 집에서 놀다가 하룻밤 자고 오는 것을 말하는데 우리 집 아이와 제일 친한 친구가 우리 집 아들을 포함한 무려 7명의 남자 아이들을 슬립오버 생일파티에 초대한 것이다(정말 용감무쌍한 부모다). 그 집에 아이를 내려놓고 초대받은 아이들의 엄마들과 잠깐 얘기를 나누던 중에 초대받은 7명의 아이 중 2명이 천식으로 인해 인헤일러(inhaler)를 사용하는 것을 알게 됐다. 인헤일러 사용법을 알려주려고 하자 나에게 놀라웠던 것은 그 집 엄마가 "우리 큰 애도 가끔씩 사용하기 때문에 사용법을 아니까 걱정말라"면서 얼른 받아들었다는 것이다. 인턴 시절 한국에서 약사생활을 했던 나에게 가장 생소한 처방약 중 하나는 바로 인헤일러(inhaler, 흡입기)였다. 모양도 요상하게 생긴 것이 응급실과 소아과 환자에게 빈번하게 처방되는데 프리셉터가 복약상담해주는 것을 엿들어도 막상 환자가 와서 물어보면 선뜻 대답할 자신이 없어 다른 일로 바쁜 척하면서 미뤘던 시절이 있었다. 물론 지금은 각종 인헤일러를 터득했기 때문에 자다가 깨워서 물어봐도 환자 수준에 맞게 상담할 수 있지만 말이다. 미국에서 가장 흔하게 처방되고 대중적으로 많이 알려진 급성 천식발작에 사용되는 알부테롤(albuterol) 성분의 인헤일러는 이스라엘 티바(Teva)사의 프로에어(Proair)다. 건강보험에 따라 급여되는 인헤일러가 달라지는데 캘리포니아 주정부 건강보험인 메디칼의 경우 조페넥스(Xopenex)를, 캘리포니아 리버사이드 카운티의 경우 벤토린(Ventolin)이 급여된다. 처음 약국에서 일을 시작했을 무렵 어떤 노인 환자가 약국에 전화를 해서 인헤일러 코페이가 왜 그렇게 높냐면서 의사한테 연락해서 코페이가 낮은 인헤일러로 바꿔달라고 조르는데 문제는 인헤일러는 흡입장치 자체가 비싸기 때문에 어떤 인헤일러로 바꾸든지 코페이가 높다는 것이었다. 한달 전 미숙한 테크니션 하나가 환자의 프로에어 코페이가 45불이 나오자 제네릭으로 의사에게 변경 요청을 팩스로 보내겠다고 환자에게 잘못된 정보를 알려줘 난감했던 적이 있다. 프로에어 자체가 제네릭 성분인 알부테롤인데 더 이상 어떻게 더 싼 약으로 바꿀 수 있단 말인가. 나중에 환자가 찾아왔을 때 테크니션이 잘못된 정보를 알려줬다고 사과하고 인헤일러는 흡입장치 자체가 비싸기 때문에 인헤일러를 사용하는 이상 코페이를 더 이상 낮출 수 없다는 사실을 알려줬다. 벤톨린이나 프로벤틸의 성분도 프로에어와 동일한 알부테롤이며 건강보험 회사와 제약회사 사이의 계약에 따라 세가지 중의 한가지만 대개 급여된다. 알부테롤 성분의 인헤일러의 복약상담내용은 이렇다. ▷ 인헤일러 포장을 처음 열면 인헤일러를 잘 흔들어준 후 허공에 대고 서너차례 분사한다(이런 과정을 priming이라고 부른다. 사용한지 14일이 넘었으면 priming을 다시 해야한다). ▷ 잘 흔들어준 후 인헤일러의 뚜껑을 연다. ▷ 숨을 크게 내쉰 후 인헤일러의 마우스피스를 입에 넣고 입술을 꼭 닫는다. ▷ 캐니스터(canister)의 위에서 아래로 끝가지 누르면 알부테롤이 분사되는데 이 때 서서히 숨을 들이 마쉰다. ▷ 숨을 멈출 수 있을 때까지 또는 최대 10초간 숨을 멈춘다. ▷ 마우스피스의 뚜껑을 닫고 실온에 보관한다. 유소아의 경우 이런 과정을 따라할 수 없기 때문에 스페이서 (spacer, 인헤일러와 연결하여 쓰는 원통형 흡입보조기)나 마스크(mask)가 있는 스페이서를 연결하여 사용한다. 천식이나 호흡기계 감염증으로 인한 급성 호흡곤란의 경우 아이가 3세 미만이면 네불라이저(nebulizer)를 사용하는 것이 보다 효과적이다. 알부테롤은 네불라이저 솔루션으로도 나오는데 네불라이저 솔루션을 네불라이저에 넣고 네불라이저를 작동하면 알부테롤이 분사된다. 적량의 알부테롤을 모두 흡입할 때까이 아이는 마스크를 쓰고 흡입한다. 어린 아이가 마스크를 잘 쓰고 있을까 싶지만 호흡곤란으로 쌕쌕거리며 숨을 쉬는 경우 (wheezing) 알부테롤이 분사되어 기도를 확장시키면 훨씬 숨쉬기가 편해지기 때문에 아이도 이런 효과를 느끼는지 대개 얌전히 잘 쓰고 있다. 알부테롤 인헤일러는 급성 호흡곤란에 흔히 처방되는 반면 미국에서 애드베어(Advair)나 각종 스테로이드 인헤일러는 천식에, 스피리바(Spiriva)는 만성 폐색성 폐질환에 흔히 처방된다(이들 인헤일러는 브랜드이기 때문에 코페이가 높아 노인 환자들에게 부담이다). 한국에서는 탕제처럼 마시는 약을 선호하는 반면 미국에서는 인헤일러가 별 꺼리김 없이 사용되는 것 같다. 입으로 흡입하는 인헤일러는 효과가 보다 신속하고 직접적인데 스테로이드 성분의 인헤일러의 경우 면역계를 약화시켜 구강내 진균감염증을 일으킬 수 있으므로 사용 직후 물로 입안을 헹구어주는 것이 중요하다.

한국노바티스 표적항암제 아피니토정이 배수처방·조제 삭감 대상에 추가됐다. 한국MSD 항암제 테모달캡슐과 C형간염 치료제 페그인트론주사도 각각 포함됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2월 기준 저함량 배수처방·조제 심사적용 대상인 경구제 916개, 주사제 360개 총 1276개 조합을 공개했다. 배수처방·조제 삭감 품목들은 전산심사 대상이다. 품목을 살펴보면 한국노바티스의 표적항암제 아피니토정이 저함량 2.5mg 신설로 인해 5mg, 10mg 모두 배수처방·조제 심사적용 대상이 됐다. 한국MSD의 항암제 테모달캡슐도 저함량 20mg과 고함량 100mg 약제 신설로 새롭게 추가됐으며 C형간염 치료제 페그인트론주사50mcg는 고함량 150mcg이 신설돼 대상에 들었다. 우울증 치료제 레메론솔탭정 또한 15mg과 30mg이 각각 신설돼 배수처방·조제 시 삭감된다. 한국얀센의 위궤양 치료제 파리에트정10mg과 20mg조합, 바이엘코리아의 호르몬제 프로기노바28정1mg과 2mg, 한국애보트 동맥경화 치료제 니아스파노지속정500mg과 1000mg도 각각 저·고함량 약제 신설로 추가됐다. 한미약품 염증 치료제 레복사신정100mg과 500mg, 알레르기성 피부질환 치료제 펙소나딘정30mg과 120mg, 180mg조합도 각각 대상에 올랐으며 동아제약 혈압강하제 동아타나트릴정5mg과 10mg도 배수처방·조제를 하면 삭감된다. 대웅제약 동맥경화용제 스피틴정20mg과 40mg 조합, 스피틴정10mg과 40mg 조합도 대상에 올랐으며 유한양행 골다공증 치료제 리스넬정5mg과 35mg 조합, 한독약품 알러지성 비염치료제 알레그라정30mg과 120mg, 180mg 조합도 추가됐다. 반면 삼일제약 해열진통제 삼일부루펜정100mg과 200mg은 고함량 약제 400mg이 판매 중단되면서 배수처방·조제 심사 대상에서 빠졌다.

건보재정과 의료이용의 효율적 관리를 위해 주요국에서 도입하고 있는 총액계약제를 지역별·종별로 세분화시키고 계약 시 질 평가를 반영해야 한다는 의견이 제기됐다. 장기적으로 총액계약제가 재정관리의 당면한 과제라는 전제 하에 이를 효율적으로 활용하기 위해 여러 기전이 추가돼야 한다는 의미다. 건강보험공단 건강보험정책연구원이 최근 내놓은 '주요국 진료비 총액관리제도 고찰 및 시사점' 보고서(연구진 정현진 박사 외)에 따르면 우리나라와 일본, 오스트리아, 스위스를 제외한 나머지 OECD 모든 회원국은 총액관리제를 운영하고 있다. 총액관리제는 진료비 지출 총액에 대해 예측성이 증대돼 진료비를 효과적으로 관리할 수 있는 반면 일부 비용 전가 현상이 발생할 수 있다. 그러나 의료비 지출관리와 효율성 향상, 의료 서비스 접근의 형평성 측면에서 긍정적 효과를 보인다는 점에서 이 제도를 도입하는 추세다. 우선 주요국들이 운영하고 있는 총액관리제의 큰 특징을 살펴보면 최상위 차원의 총액 설정은 주로 정부차원에서 관여하고 이후 지역별, 부문별로 배분되는 시스템이 채택되고 있다. 의원급보다는 비교적 병원급이 많이 활용되고 있으며, 의료전달체계가 미비한 일부와 행위별수가제가 병용되는 경우도 있다. 대만과 독일 또한 총액관리제를 채택해 활용하고 있는데, 대만의 경우 의료기관별로 행위별수가의 상대가치점수 단가를 사후적으로 조정해 총액을 맞추는 '지출상한방식'을 사용하고 있다. 독일은 병원급 DRG와 일당진료비를 기준으로 주정부와 개별 병원 간 총액 협상을 실시하고 있다. 의원급의 경우 1인당 예상 지출 수준 설정 시, 인구집단의 이환수준을 반영하는 방식이다. 연구진은 우리나라도 거시적 관점에서 진료비 총액계약제를 채택하되 주요국의 사례를 인용, 총액 증가율 상하한에 대한 가이드라인을 정부가 제시해야 한다고 제안했다. 먼저 총액증가율 설정은 의료서비스 변동률과 인구학적 요인에 의한 효과, 보험급여 범위나 지불항목의 변화 등을 기본요소로 두고 그 외 의료기술 발전과 구매력 수준, 의료의 질 향상과 효율성 효과 등은 협상요소로 설정해 관리해야 한다. 이와 함께 의원급은 지역별 부문 총액을 운영하고 병원은 기관별 총액으로 구분하는 등 종별로 협상을 달리해야 한다는 것이 연구진의 제안이다. 이 중 병원급의 경우 의료 서비스 범위가 넓고 다양하기 때문에 의원과 같이 단일 기준 협상보다는 특성을 반영, 별도의 목표와 기준을 세울 필요가 있다. 다만 연구진은 현재 연구가 미흡한 ▲지역별 자원할당 방법과 의료의 질 평가 방법 개발 및 제도화 방안 ▲대표지표(값) 생산 방안 ▲기관별 진료량 추이 분석과 예측모형 활용 방안 ▲의료기관 운영 효율성 평가 방안 등은 개발이 선행돼야 한다고 제안했다.