건강보험공단이 압류 요양기관의 급여 부당청구 가능성에 대비해 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)' 데이터마이닝 모형을 적용할 예정이다. 건보공단은 최근 이 같은 내용의 국정감사 서면 답변 자료를 국회에 제출했다. 요양기관 압류 유형은 대체적으로 개인 채무로 인한 제3자 압류가 주를 이루고 있으며, 행정처분 대상으로 과징금 체납, 경영 악화 등도 일부 포함돼 있다. 이와 관련 지난 국감에서 의원들은 요양기관 양극화 심화와 요양기관 부당청구 가능성에 따라 이들에 대한 특별감시가 필요하고, 이에 대한 공단의 관리 대책을 물었다. 공단은 2011년과 비교해 올해 의원·약국 압류액이 증가한 원인은 의원급 의료기관 중 압류액이 가장 많은 2개 기관이 대폭 증가하면서 전체 의원 압류 비율이 늘어난 데 따른 것이라고 해명했다. 다만 압류 요양기관들의 부당청구 가능성을 배제할 수 없어 향후 고액 압류 요양기관에 BMS 모형을 적용하기로 했다. 이들의 청구행태를 분석해 데이터마이닝에 포함시켜 상시 모니터링을 실시하겠다는 것이다. 이와 함께 공단은 경영상 어려움을 겪고 있는 요양기관을 대상으로 저금리로 금융대출을 받을 수 있도록 안내해주는 '금융대출지원사업'을 활성화시켜 압류액 증가를 방지하는 한편 대형병원 압류 실태에 대한 종합점검을 실시하기로 했다.

정부가 시럽제와 연고제 소량포장 공급 필요성에 대해 검토하기로 했다. 노인환자 외래 본인부담금 정액제에 대해서는 신중한 접근이 필요하다며 사실상 불가 입장을 표명했다. 복지부는 최근 국회에 제출한 서면답변 자료를 통해 이 같이 밝혔다. 19일 답변내용을 보면, 먼저 민주통합당 양승조 의원이 질의한 시럽제와 연고제 소량포장단위 공급 필요성에 대해서는 "소량포장 공급 필요성, 공급가능 여부를 종합적으로 고려해야 할 사항"이라고 답했다. 이어 "식약청으로 하여금 유통실태조사를 실시해 현황을 파악한 뒤 제약협회, 약사회 등 관련 단체간 협의를 거쳐 추진 방향을 결정하겠다"고 덧붙였다. 사용하지 않은 개봉 재고의약품에 따른 약국의 경제적 손실에 대해서는 "제약사의 소포장 제품 공급과 약국의 수요 불일치에서 발생한 문제일 것"이라면서 "제약사별 여건, 의약품의 특성, 개별 약국의 조제 판매 여건에 따라 상이하게 나타나고 있다"고 설명했다. 이어 "의약품 시장거래 당사자간 협의를 통해 논의해야 할 사안으로 불용 재고의약품 최소화를 위해 제약협회, 약사회 등 관련 단체가 협의를 유도하겠다"고 밝혔다. 노인 외래본인부담금 정액제 검토 필요성에 대해서는 신중한 접근이 필요하다며 사실상 불가하다고 회신했다. 복지부는 "본인부담제도는 의료 과소비를 막고 합리적인 이용을 유도하기 위해 필요하다"면서 "저소득층 노인의 의료부담 완화와 적절한 의료보장을 위해 필요성은 인정되지만 일률적으로 모든 노인에게 확대하는 것은 신중한 접근이 필요해 보인다"고 답했다. 한편 복지부는 같은 당 이언주 의원이 제기한 병원 내 무자격자 조제 실태조사에 대해서는 "병원급 이상 의료기관이 의료법에서 정한 약사인력 기준을 준수하고 있는 지 실태조사를 먼저 실시할 계획"이라고 회신했다. 또한 "현행 약사법상 입원환자 등에 대해서는 의사 또는 치과의사의 직접 조제가 가능하지만 의사가 아닌 무자격자 조제행위는 약사법 위반으로 점검 후 필요시 법령에 따라 조치할 계획"이라고 설명했다. 현행 법령은 의약품을 불법 조제한 무자격자에 대해 고발조치하고 해당 병원에도 벌금을 부과하도록 규정하고 있다.

보험자가 요양급여비 심사업무를 직접 수행하면 건강보험제도 운영상의 미비점을 상당부분 개선할 수 있을까? 건강보험공단(건보공단)은 보험자에게 진료비를 직접 청구하도록 시스템을 바꾸면 건강보험 무자격자 의료이용을 예방할 수 있고, 부당이득금 징수율도 높일 수 있다고 주장했다. 건보공단은 최근 이 같은 내용의 서면답변 자료를 국회에 제출했다. 18일 답변내용을 보면, 먼저 여야 국회의원들은 건강보험 무자격자의 의료이용을 예방할 수 있는 방안에 대해 질의했다. 이에 대해 건보공단은 "무자격자의 건강보험증 부정사용은 진료 시 요양기관에서 자격을 확인하는 시스템이 미흡하기 때문"이라면서 "건강보험정책심의위원회에서 논의 중인 요양기관의 수급자격 확인 의무화 조치가 반드시 필요하다"고 답혔다. 해외의 경우 전자보험증 등을 활용해 부정수급을 진료단계에서 원천차단하고 있다는 설명도 덧붙였다. 실제 독일과 프랑스, 대만은 개인별 사진을 부착한 IC카드로 건강보험증을 만들어 사용 중이다. 건보공단은 더 나아가 "현재의 급여비 심사 지급 체계하에서는 심사 후 건보공단이 그 내역을 인수받아 사후관리하므로 진료 뒤 수개월이 지나야 사후관리가 가능하다"고 지적했다. 따라서 "건강보험 자격관리를 수행하는 보험자에게 진료비를 직접 청구하도록 개선할 경우 무자격자 진료를 효과적으로 통제할 수 있다"고 덧붙였다. 또한 산재사고, 자동차사고, 폭행사고 등에 대해서도 신속한 사전관리로 재정누수 방지가 가능할 것으로 본다고 주장했다. 교통사고, 업무상 재해 등의 건강보험 부당수급은 2011년 기준 57만건, 1200억원에 달하는 데 이 조차 확인된 일부에 불과하다는 게 건보공단의 추정이다. 건보공단은 이와 함께 사무장병원 등에 대한 부당이득금 징수율 제고방안에 대해서도 "장기요양보험과 같이 진료비 청구를 건보공단이 직접받고 부당청구가 의심되는 기관에 대해서는 건보공단 직원이 현지출장해 사실관계를 확인할 수 있도록 법제화가 시급히 마련돼야 한다"고 주장했다.