기등재의약품 신속정비로 약값이 단계 인하되는 의약품이 리베이트로 적발된 경우 약값이 두 차례에 걸쳐 조정된다. 신속정비로 가격이 인하되더라도 징벌적 차원에서 리베이트 약가인하율을 그대로 적용한다는 이야기다. 최근 심평원 약제급여평가위원회에서 심의된 오츠카제약의 품목들이 첫 적용대상이다. 30일 복지부에 따르면 최근 심평원 약제급여평가위원회는 역학조사 명목으로 리베이트를 제공했다가 적발된 오츠카제약 유명제품들의 약값을 0.99~1.67% 인하하기로 했다. 해당약제는 프레탈정 50mg과 100mg, 무코스타정 등 3개 품목이다. 이 제품들이 다른 약제와 다른 것은 내년 7월 1일 기등재약 신속정비로 약값이 인하된다는 데 있다. 복지부는 리베이트를 적용해 약가인하가 예상되는 3월에 이어 7월에도 '리베이트 조정률'을 적용하기로 했다. 시차를 두고 두 번 약가인하에 반영하겠다는 것이다. 가령 프레탈정100mg의 경우 현 상한가는 530원이다. 복지부는 먼저 의견수렴 절차 등을 거쳐 내년 3월 리베이트 조정률 0.99%를 반영해 약값을 525원으로 1차 인하한다. 이어 내년 7월 1일에는 483원으로 한차례 더 조정한다. 이 품목은 신속정비 결과에 따라 약값이 488원까지 더 떨어질 예정이었는데, 여기다 '리베이트 조정률'이 반영된 금액 5원을 더 반영해 약값을 조정하는 방식이다. 복지부 관계자는 "내년 7월과 내후년 1월에 신속정비 결과로 약값이 인하되는 품목들이 리베이트로 적발돼 가격이 조정될 사유가 발생하면 이런 방식으로 두 번에 걸쳐 약값이 인하될 것"이라고 말했다.

복지부·심평원에 행정업무 개선권고 "심평원은 건강보험기구의 검찰 격 아닌가. 이런 유착고리가 있을 수 있다는 것을 이번 수사에서 처음 알았다. 사건 자체가 이례적이었다." 부산진경찰서 관계자는 30일 병원장과 심평원 간부 등이 연루된 건강보험료 편취혐의 사건과 관련, 경찰이 행정청에 행정업무 개선권고를 통보한 것은 이례적인 일 아니냐는 기자의 질문에 이렇게 답했다. 이 관계자에 따르면 이번 수사는 올해 4월 초 난립하는 요양병원이 심평원 직원 등과 유착해 건강보험료를 편취하고 있다는 첩보가 입수돼 착수됐다. 수사는 6개월여간 진행됐다. 경찰은 이 기간 동안 두 차례에 걸쳐 요양병원 등 10곳을 압수수색해 증거자료를 확보했다. 경찰은 이어 병원장 김모씨를 구속하고, 병원장 정모씨와 심평원 직원 이모씨 등 4명은 불구속 입건해 지난 9월 검찰에 송치했다. 이들은 병원식당 직영가산료를 편취하고 공모한 혐의를 받고 있다. 경찰은 수사결과 요양기관 현지조사 업무에 대한 제도적 보완이 필요하다고 판단해 복지부와 심평원에 이례적으로 행정업무 개선권고를 통보하기도 했다. 경찰 관계자는 "건강보험 재정악화가 사회적인 문제로 부각되는 상황에서 국민을 위해 제도적 보완이 필요하다고 판단해 업무개선을 권고한 것"이라고 말했다. 개선권고 내용은 크게 3가지로 요약된다. 심평원 내부 행동강령 준수여부를 정기적으로 점검해야 한다는 게 첫번째였다. 경찰 관계자는 "심평원 행동강령은 세부적인 내용까지 정교하게 마련돼 있다"면서 "이런 일이 재발하지 않도록 감독부처나 심평원 자체적으로 정기 점검할 필요가 있다고 판단했다"고 말했다. 두번째는 감사원 감사에서도 지적됐던 건강보험공단과 심평원간 정보공유 문제였다. 경찰 관계자는 "건강보험공단이 자체 현지확인을 실시하는 경우에도 요양기관의 인력신고 등의 정보가 심평원에 있기 때문에 공문을 보내 확인할 수 밖에 없다"면서 "이 과정에서 정보가 새나가면 현지확인이 실익이 없어질 것"이라고 주장했다. 그는 "건강보험공단과 심평원이 의료자원 신고정보를 공유해 사전 확인없이 건강보험공단이 업무를 수행할 수 있도록 보완할 필요가 있다고 봤다"고 설명했다. 심평원이 보유한 요양기관별 급여비 청구내역과 심사결과를 건강보험공단이 공유해 현지확인 등에 활용할 필요가 있다는 내용도 개선권고에 포함시켰다. 세번째는 현지조사 투입인력에 대한 부분이었다. 현지조사는 현지확인과는 달리 복지부장관의 명령에 따라 복지부 직원 지휘하에 이뤄지지만 실제 현지조사는 심평원 선임자가 팀장을 맡아 진행한다고 이 관계자는 말했다. 반면 건강보험공단 직원은 팀당 1~2명에 불과하고 보조업무만 맡고 있다는 설명도 덧붙였다. 문제는 건강보험공단이 현지조사 의뢰한 사건도 심평원 직원이 팀장이 돼 진두 지휘하다보니 요양기관이 심평원 직원에게 청탁하는 고리가 생긴다는 주장이다. 경찰 관계자는 "건강보험 관리기구의 상호견제 기능을 살리고 이런 부작용을 최소화하기 위해 현지조사 인력 비중을 5 대 5로 개선할 필요가 있다고 판단했다"고 설명했다. 그는 "경찰이 행정청에 업부개선을 권고할 권한이 없는 것은 사실이지만 국민을 위해 필요한 조치라고 본다"면서 "복지부와 심평원이 오해없이 취지를 이해해주길 바란다"고 밝혔다. 이에 대해 복지부 관계자는 "행정업무 개선권고를 통보받은 게 맞다"면서 "개선이 필요한 사안인 지 검토할 계획"이라고 말했다. 한편 경찰 관계자는 지역 언론에 수사결과가 보도된 이후 관련 첩보가 이어지고 있다고 귀띔했다. 이 관계자는 "그동안 (보험사기 사건에 대해) 한 면만 보고 있었는데, 이번 사건을 계기로 학습효과가 적지 않았다"며 "(비위정황이 확실한 경우) 수사가 보다 순조롭게 진행될 수 있을 것"이라고 말했다.

7개 질병군 포괄수가제( DRG) 등에 기본 지불단위로 쓰이는 환자분류체계(PCS) 전면개정의 첫 단계가 시작됐다. 이 연구를 통해 새롭게 개정되는 환자분류체계는 에피소드 단위의 한국형 PCS뿐만 아니라 추후 국제적 호환성을 갖출 수 있게 된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용의 '한국형 입원환자분류체계 V4.0 개발을 위한 임상적타당성 연구' 1단계에 돌입하고 연구용역수행팀 구성에 착수했다. 30일 심평원에 따르면 PCS는 DRG 외에도 진료비 심사 및 평가업무 시 환자 구성상태 보정 도구와 병원 간 각종 진료비 수준 비교의 자료로 이용되면서 활용범위가 지속적으로 확대되고 있다. 그간 심평원은 의과 26개 학회와 치과를 참여시킨 총 40여명의 검토위원회를 구성해 운영해왔다. 심평원은 연구를 통해 그간의 KDRG의 임상적 타당성을 포함해 적합성, 분류방법과 유지 등을 총체적으로 점검하고 검토할 예정이다. '에러 DRG'로 불리는 5개 분류체계의 적합성과 타당성도 점검 대상이다. 또한 국제적 호환성을 갖추기 위해 제외국 개정 분류기준 등 제도 전반에 대해 검토해 향후 개정될 PCS에 반영할 예정이다. 이와 함께 현재 구분된 연령구간과 합병증, 동반상병 등을 검토하고 한국형 재활PCS도 개발할 계획이다. 심평원은 이를 위해 연구용역수행팀을 꾸리고 자문팀을 구성해 전문성을 강화할 계획이라고 밝혔다. 심평원은 "DRG 지불단위 정확성을 제고하고, 한국형 PCS와 더불어 국제적으로도 호환이 가능한 분류체계 개발의 기반이 마련될 것"이라고 기대했다. 연구기간은 1년으로, 결과물은 추후 있을 2단계 중증도연구의 바탕으로 쓰일 예정이다.

건강보험심사평가원(심평원)이 감사실 청렴도향상추진팀 주관으로 내달 28일까지 '행동강령 위반사항 자진신고기간'을 운영하기로 해 배경에 관심이 모아지고 있다. 감사실은 연초부터 계획된 사업으로 최근 불거진 경찰수사 등과는 무관한다고 일축했다. 하지만 내부 분위기는 확연히 다르다. 지난 국정감사에서도 내부 비리나 기강해이 문제가 이슈화될까 전전긍긍했다는 후문이다. 실제 심평원은 올해 직원들의 부적절한 행태나 비위 의혹이 잇따라 언론에 보도 돼 곤혹을 치뤘다. 한 방송사는 심평원 감사실 직원이 한 지원 내부 감사에 나갔다가 지원소속 직원들과 식사를 겸한 술자리를 갖고, 해당 지역 의약계 인사가 비용을 지불했다는 의혹을 제기했다. 이런 상황에서 내부감사가 온전히 이뤄질 수 있었겠느냐는 지적이었다. 한 일간지는 심평원이 발간하는 '건강을 가꾸는 사람들' 인쇄업자로부터 담당직원이 금품과 향응을 제공받은 혐의로 경찰수사를 받고 있다고 보도하기도 했다. 부산지원 사건은 '고양이에게 어물전을 맡긴' 격으로 상황이 더 심각했다. 부산진구경찰서는 건강보험료를 부당편취한 혐의로 병원장과 심평원 간부, 구의원 등을 검거해 검찰에 송치한 직후인 이달 초 지역신문에 수사결과를 브리핑했다. 브리핑 내용을 보면, 요양병원 병원장은 병원식당을 위탁 운영하면서도 마치 직영하는 것처럼 신고해 건강보험공단으로부터 식대가산금 10억원 상당을 편취했다가 적발됐다. 심평원 간부는 이 과정에서 병원장 등과 공모한 혐의를 받고 있는데, 경찰이 추정한 뇌물수수액은 5370만원 상당이다. 경찰은 "심평원 직원이 건강보험의 재정이 악화돼 사회적 문제가 되고 있는 상황에서도 그 직무를 망각한 채 직위를 이용해 병원장에게 먼저 식당 임대를 요구한 후 임대 운영권을 받아 와 계약자로 친인척을 내세우고 자신은 동업자로 참여해 건강보험료를 편취했다"고 밝혔다. 경찰은 이 같은 수사결과를 토대로 복지부와 심평원에 행정업무 개선권고를 통보했는데, 이 중에는 '행동강령' 준수여부 점검내용도 포함됐다. 이에 대해 심평원 감사실 관계자는 "내부 혁신실천방안의 일환으로 연초부터 계획된 사안"이라면서 "부산지원 등의 사건과는 무관하다"고 밝혔다. 그는 "부패방지 관련 사항은 국민권익위원회 등의 권고에 의해 운영된다"면서 "경찰의 개선권고에 심평원이 후속 조치할 이유는 없다"고 일축했다. 하지만 심평원이 검찰의 처분결과가 나오기 전에 선제적으로 자체 정화작업을 벌여 사회적 비난을 상쇄하려는 의도가 아니냐는 관측이 조심스럽게 내외부에서 흘러 나오고 있다. 한편 심평원은 29일 보도자료를 내고 부조리에 대한 임직원의 경각심을 고취시키는 차원에서 내달 28일까지 한 달 간 '행동강령 위반사항 자진신고기간'을 운영하기로 했다고 발표했다. 신고대상은 각종 청탁사항, 금품·향응 수수행위, 성희롱 등 모든 부정·부조리 행위로 본인 뿐 아니라 다른 임직원의 비리사항도 포함된다. 심평원은 신고기간 중 자진신고한 임직원에 대해서는 처벌을 감면하거나 징계위원회 회부 시 감경사유로 적극 참작할 계획이라고 덧붙였다.

7개 질병군 포괄수가( DRG) 적용 대상 의료기관 청구 오류를 사전에 막는 점검 시스템이 개발돼 해당 기관들의 행정부담 완화와 진료비 지급 속도가 개선될 것으로 전망된다. 건강보험심사평가원은 의료기관 DRG 청구 오류를 방지하기 위해 사전점검 서비스를 개발하고 최근 개시했다고 밝혔다. 30일 심평원에 따르면 이 서비스는 실제 청구분 접수 직전 단계에서 작성해 전송, 점검 등 가상의 절차를 거치기 때문에 단순 청구 오류로 인한 심사불능을 막고 보완 청구를 줄이는 등 행정부담 감소 효과가 있다. 그만큼 진료비 지급 속도 또한 개선된다는 것이 심평원의 설명이다. 사전점검 대상은 수진자 주민등록번호 입력 오류와 DRG 분류번호 상이, 요양급여비용 착오 산정 등 총 68개 항목으로, 반드시 '사전점검' ID(서버)로 송신해 이용해야 한다. 청구내역(Samfile)과 송신정보 파일을 생성하고 수진처를 '사전점검 서비스' ID로 변경한 뒤 자료를 송신해 결과를 점검 받아 오류가 있으면 다시 재점검을 하고, 오류가 없으면 실제 청구 접수 단계로 가면 된다. 심평원은 "실제 청구가 이니기 때문에 오류 내역을 수정한 후 청구하는 방식"이라고 설명하고 사전점검 결과 확인 등 절차 숙지를 당부했다.

[5년 간 2분기 약품비 비중 추이 분석] 4월 약가 일괄인하로 인한 약품비 변동이 수치로 드러났다. 30% 문턱을 배회하던 약품비 비중이 올해 2분기 26%대로 뚝 떨어진 것이다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 최근 공개한 '2012년도 상반기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 최근 5년 간 2분기(4~6월) 약품비를 개별 추산해 비교, 도출한 결과다. 먼저 올해 심사결정 기준 4~6월 보험급여 약품비는 3조2654억원으로, 전체 요양급여비용에서 26.82% 비중을 기록했다. 이는 올해 1~3월 28.81%에서 1.99%p 줄어든 수치로, 4월 약가 일괄인하가 결정적인 영향을 미친 것으로 해석된다. 실제로 최근 5년 간 일괄인하 이전에는 약품비 추이에 큰 변화가 감지되지 않았다. 연도별로 살펴보면 2008년 2분기 29.23% 비중이었던 약품비 비중은 2009년 같은 기간 29.34%로 올랐다가 기등재약 목록정비 본평가 결과가 반영되기 시작한 2010년부터 소폭 하향세로 접어들었다. 다만 지난해의 경우 28.98%로 소폭 반등하기도 했다. 그러나 약가 일괄인하가 시행된 올해 4~6월 2분기에는 26%대로 곤두박질쳤다. 약가인하를 통한 정부의 약품비 억제정책이 가시적인 성과를 나타낸 결과로 풀이된다. 한편 기등재약 약가일괄 인하의 효과가 5월 이후부터 본격화 될 것으로 예상되는 만큼 올해 3~4분기 약품비 비중은 더 낮아질 것으로 보인다.