공급자단체, '페널티' 차원 2.2%로 인상률 낮춰야 가입자단체, 의협 아닌 회원에 피해…2.4% 보장 내년도 의원 보험수가 인상률을 놓고 21일 건강보험정책심의위원회(건정심) 위원들간 치열한 공방이 벌여졌다. '페널티' 차원에서 건강보험공단의 최종 제시안보다 낮은 인상률을 적용해야 한다는 주장도 적지 않았다. 그러나 결론은 '페널티' 없는 2.4% 수가 인상으로 매듭지어졌다. 건정심 위원들은 지난 회의에서 의사협회의 회의 참석을 촉구하는 결의문까지 채택해놓고 왜 '페널티'를 부여하지 않았을까? 한 마디로 정리하면 의사협회 현 집행부는 문제가 있지만 '페널티' 효과는 동네의원 의사들의 손해로 귀결된다는 점이 감안됐다. 건정심 관계자들에 따르면 복지부는 이날 회의에 2.2% 인상안과 2.4% 인상안 두 개 환산지수 조정안을 제시했다. 위원 중에서는 동네의원의 경영난을 언급하며 2.6%까지 인상폭을 높여야 한다는 주장도 내놨지만 안건으로 채택되지는 않았다. 흥미로운 대목은 '페널티'를 놓고 공급자단체(의약단체) 위원과 가입자단체(시민사회단체 등) 위원 간 의견이 뒤바뀌었다는 점이다. 공급자단체 위원들은 의사협회는 건강보험공단과의 수가협상에 불성실했고, 건정심 회의에 복귀할 것을 거듭 촉구했지만 무시전략으로 일관하고 있다며, '페널티' 차원에서 2.2%로 인상폭을 낮춰야 한다고 주장했다. 이번에도 '페널티' 없이 건강보험공단 최종 제시율을 보장해 부면 자율협상을 결렬시키고 건정심 문을 노크하는 행태가 고착화될 수 있다는 우려도 나타냈다. 무엇보다 수가협상과 건정심 회의에 성실히 임한 다른 단체와의 형평성 차원에서라도 '페널티'를 부여하는 게 타당하다고 강조했다. 반면 가입자단체 위원들은 일차의료 활성화 필요성과 경제적으로 어려움을 겪고 있는 동네의원의 현실을 감안해 올해까지만 건강보험공단 최종 제시안까지 인정해 주자고 제안했다. 의사협회 현 집행부의 행태는 비판받아 마땅하지만 선량한 회원들과 동네의원들이 피해를 입어서는 안된다는 논리였다. 가입자단체 한 관계자는 의사협회가 건정심에 복귀해 일차의료 활성화 방안을 찾는 데 머리를 맞대야 한다며 재차 회의 참여를 촉구했다. 의사협회가 이날 회의에도 불참할 경우 수가를 동결시키겠다는 강경 입장을 밝히기도 했지만 대승적 차원에서 한 걸음 물러선 것이다. 이런 열띤 공방은 복지부의 중재로 일단락됐다. 복지부는 가입자단체의 지적처럼 실질적인 '페널티'는 동네의원 의사들에게 갈 수 밖에 없다며 2.4%를 중재안으로 내놨고, 결국 이 방안이 채택됐다. 복지부 중재안은 '페널티' 없는 인상률을 보장해 의사협회가 건정심에 복귀할 수 있는 명분을 제공하려는 의도가 감안된 것으로 풀이된다. 이에 대해 건정심 한 관계자는 "동네의원을 걱정해서 내린 결정이지 일방적으로 법정기구 참여를 거부하고 있는 의사협회 집행부의 행태에 면죄부를 준 것은 아니다"고 강조했다. 실제 건정심 위원들은 이날 부대결의를 통해 "의사협회가 계속 회의에 불참하면 내년 수가결정에서는 불이익 조치가 불가피하다"고 경고했다. 의사협회 관계자는 이에 대해 "건강보험공단이 최종 제시한 인상률을 '페널티' 없이 받았다고 해서 성공적이라고 평가할 수는 없다"며 "최소한 4% 이상은 돼야 의원들의 경영난을 해소할 수 있다"고 주장했다. 그는 이어 "건정심 탈퇴(불참) 이후 꾸준히 건정심 구조 개선을 요구하고 있다"면서 "내후년 수가협상이 내년 4월부터 진행되는 만큼 (그 전에) 건정심 구조를 개편해 원하는 바를 이룰 것"이라고 목소리를 높였다.

내년 1월부터 의원급 의료기관 초진료는 300원, 재진료는 220원 씩 각각 인상된다. 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)는 21일 전체회의를 열고 의원 수가를 2.6% 인상하기로 결정했다. 이에 따라 상대가치점수당 단가인 환산지수는 올해 68.5원에서 내년 70.1원으로 조정된다. 상대가치점수에 대입하면 초진진찰료(188.11점)는 1만2890원에서 1만3190원, 재진진찰료(134.47점)는 9210원에서 9430원으로 각각 인상된다. 의원 수가인상에 따른 추가 소요재정은 1854억원으로 추산됐다. 한편 진찰료의 30%를 부담하는 환자 본인부담금은 초진인 경우 3870원에서 3960원으로 90원, 재진은 2760원에서 2830원으로 70원 씩 오른다.

내년 1월부터 의원급 의료기관 수가가 2.4% 인상된다. 건강보험공단이 최종협상에서 제시했던 수치로 페널티가 부여되지 않은 셈이다. 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)는 21일 전체회의를 열고 '2013년도 의원 환산지수 조정안'을 의결했다. 이에 따라 의원의 환산지수 단가는 올해 68.5원에서 내년 70.1원으로 조정된다. 건정심은 이번 수가 인상률 결정과 함께 의사협회에 경고메시지를 담은 부대의견을 결의했다. 건정심은 부대결의에서 "건강보험공단 협상과 건정심에 성실히 참여한 단체와의 형평성을 고려할 때 환산지수에 불이익 조치하는 것이 타당하지만 1차의료의 중요성과 현실적인 어려움을 감안해 공단 제시안으로 결정한다"고 밝혔다. 그러나 "의사협회가 법정기구인 건정심에 현재와 같이 계속 불참하면 내년도 수가결정에는 불이익조치가 불가피함을 건정심 명의로 밝힌다"고 강조했다. 한편 의원 수가 인상률이 결정됨에 따라 내년도 전체 환산지수는 평균 2.36% 인상되게 됐다. 추가재정은 6386억원이 소요될 것으로 추계됐다. 유형별 인상률은 병원 2.2%, 의원 2.4%, 치과 2.7%, 한방 2.7%, 약국 2.9%, 조산원 2.6%, 보건기관 2.1% 등이다.

건강보험공단의 급여비 재심사 이의신청에 요양기관들의 불만이 적지 않은 것으로 나타났다. 한편으로는 요양기관 업무포탈서비스 등을 통해 서비스가 제공되고 있다는 사실을 몰라 정보를 제대로 활용하지 못한 정황도 포착됐다. 건강보험심사평가원(심평원)은 이 같은 내용의 '2012년 요양기관 간담회 이의신청 관련 질의 답변'을 최근 공개했다. 21일 공개 내용을 보면, 먼저 요양기관들은 "건강보험공단 이의신청은 제도적으로 문제가 있다. 심평원이 심사를 완료한 급여비를 보험자가 (또) 환수하는 게 말이 되느냐"고 지적했다. 보험자 이의신청제도를 없애달라는 얘기다. 이에 대해 심평원은 "건강보험법에 의거해 건강보험공단도 심평원에 심사결과에 대한 이의신청을 할 수 있다"는 원칙적인 답변만 내놨다. 요양기관들은 또 "심평원 심사에 오류가 발행한 경우 자체오류 시정제도를 활성화해야 한다"고 건의했다. 심평원은 "심사실에서 적극 활용하도록 건의내용을 전달하겠다"며 적극 수용했다. 이의신청이나 심판청구에 대해 조속히 회신해달라는 요청도 있었다. 심평원은 기한 내 처리하지 못하는 상황을 설명하고, 항암제 등과 연계된 사안은 별도로 분류해 기한 내 처리되도록 노력 중이라고 해명했다. 심평원이 제공하고 있는 서비스 내용을 몰라 정보를 제대로 활용하지 못하고 있는 정황도 포착됐다. 심평원 포탈을 요양기관들이 잘 활용할 수 있도록 적극적인 홍보와 쉬운 메뉴얼 개발이 절실해 보이는 대목이다. 실제 요양기관들은 "이의신청 등 결과내역 조회시 홈페이지에 인정, 불인정 여부와 금액 확인이 가능하도록 기능을 보강할 필요가 있다"고 건의했다. 이에 대해 심평원은 "요양기관 업무포탈서비스 진행과정 조회화면에서 조회 가능하다"고 답했다.

국민건강보험공단이 장기요양급여를 허위·부당 청구한 기관을 신고한 이들에게 포상금 7348만원을 지급하기로 했다. 20일 공단은 '2012년도 제4차 장기요양포상심의위원회'를 개최하고 이 같이 의결했다. 심의 결과, 신고된 기관이 장기요양급여비용을 부당하게 청구한 금액은 15억9625만원에 달했다. 허위·부당 청구한 기관을 신고한 22명에게는 총 7348만원의 포상금이 지급된다. 22명 중에는 2008년 장기요양보험제도 출범 이후 세번째로 최고 포상액 2000만원을 받는 사람이 나왔다. 이 신고자는 장기요양시설에 근무하지 않은 요양보호사 24명을 근무한 것처럼 속여 시군구에 신고하는 방법으로 건보공단으로부터 10억여원을 허위로 받아온 것을 고발했다. 다른 주요 부당 유형은 ▲시설별 필요인력을 배치하지 않고 청구한 인력배치기준 위반(85.4%) ▲배상책임보험 가입기준 위반(6.8%) ▲방문요양& 8228;방문목욕서비스를 제공하지 않고 제공일수 및 제공시간을 늘려서 청구한 경우(4.3%) ▲정원기준 등 급여비용 산정기준 위반(3.5%) 등이었다. 공단 관계자는 "현재까지 지급된 포상금은 총 6억1747만원이며, 환수 결정된 부당청구액은 85억4420만원으로 재정절감 효과가 무려 13.8배에 이른다"고 밝혔다. 한편, 공단은 아울러 내년부터 부당청구 신고자에 대한 적극적인 동기부여를 위해 현행 포상금 지급금 상한액을 2000만원에서 5000만원으로 상향 조정하는 방안을 관계부처와 함께 추진해 나간다는 계획이다.

[2012년 상반기 유소아급성중이염 항생제 적정성평가 결과] 15세 미만 유소아 급성중이염 환자 10명 중 9명이 항생제를 처방받고 있는 것으로 나타났다. 주로 처방되는 약제는 우선 권고대상이 아닌 아목실린-클라불라네이트 복합제였다. 집중 처방 연령대 또한 대부분의 나라에서 권장되고 있는 24개월 미만 소아가 아닌 7세 미상의 유아와 어린이여서 행태 개선이 요구된다. 건강보험심사평가원은 급성중이염을 주상병 또는 제1부상병으로 다루는 전국 의료기관을 대상으로 '상반기 유소아급성중이염 항생제 적적성평가'를 올해 처음 실시하고 20일 결과를 공개했다. 대상 기관은 전산 청구하는 상급종합병원과 종합병원, 병의원, 보건(지)소, 보건의료원 총 7649개 기관이며, 건강보험과 의료급여 외래청구 심사결정분을 토대로 ▲급성중이염 ▲급성비화농성중이염 ▲급성화농성중이염 상병별로 평가됐다. 평가결과 종별로는 규모가 작은 의료기관일수록 항생제 처방률이 높게 나타났다. 상병별로는 급성화농성중이염에 항생제 처방이 공통적으로 많았다. 의원은 급성화농성중이염이 90.84%로 최고 비율을 기록했으며 급성중이염 89.15%, 비화농성중이염 86.13%로 처방하는 경향을 드러냈다. 병원은 급성화농성중이염 88.15%, 급성중이염 86.35%, 급성비화농성중이염 79.48%을 기록했고 종병도 같은 순서대로 각각 83.37%, 77.09%, 69.26%의 처방률을 나타냈다. 상급종병은 59.82%, 49.94%, 45.39%로 가장 비율이 낮았다. 대부분의 나라에서 24개월 미만 소아에게만 항생제 처방이 권장되고 있지만, 우리나는 2세부터 15세 미만에게 더 많이 처방되는 경향을 보였다. 다빈도로 처방되고 있는 급성화농성중이염 상병의 경우 2세부터 7세 미만에게 처방하는 비율이 무려 91.07%였으며 7세부터 15세 미만에게도 90.87%를 처방하고 있었다. 특히 처방되고 있는 성분계열은 우선 처방 권고 대상인 아목실린 제제보다 그 외의 제제인 아목실린-클라불라네이트, 세파계가 압도적으로 많았고, 의료기관 규모별로 쓰여지는 성분이 뚜렷하게 갈렸다. 성분계열을 살펴보면 아목실린-클라불라네이트계가 전체 평균 51.81% 비중을 차지해 가장 많았고, 세파계가 34.72%로 뒤를 이었다. 우선 권고 대상인 아목실린계는 19.36%에 불과했으며 매크로라이드계도 10.59% 수준이었다. 종별로는 상급종병과 종병이 세파계를 49.65%와 51.68% 가량 사용하는 반면 병의원은 아목실린-클라불라네이트를 52.74%, 52.03% 비중으로 사용해 규모별 편차를 보였다. 스테로이드제 등 권고되지 않는 부신피질호르몬제 처방률도 전체 8.04%로 나타나 개선이 요구된다. 종별로는 의원이 8.12%로 가장 많았으며 병원 8.03%으로 뒤를 이었다. 종병 5.45%, 상급종병 1.77%로 나타나 처방 경향이 뚜렷하게 구분됐다. 심평원은 이번 평가결과를 조만간 홈페이지와 스마트폰 앱 등을 통해 기관별로 공개하고 추후 관련학회와 개원의사회 등에 알려 적정사용 협조를 요청할 예정이다.

약업계 단체들이 박근혜 대통령 당선자에게 축하메시지를 보냈다. 각 단체별 핵심 이슈들을 정책에 반영해 달라는 주문도 잊이 않았다. 먼저 대한약사회는 성분명처방과 공공의료확충을 제약협회는 균형있는 약가정책 마련과 신약개발 R&D지원 확대, 시장형실거래가제도 폐지 등을 요청했다. 도매협회는 평균 회전기일이 8.3개월이나 되는 의료기관의 의약품대금 결제 기일 문제 해결과 공동물류조합 및 의약품물류 위수탁 사업에 걸림돌인 관리약사 고용문제 등을 문제로 꼽았다. 신약개발조합은 제약산업 발전을 위한 지원책을 요청했다. 먼저 대한약사회(회장 김구)는 박근혜 대통령 당선자에게 과도한 약제비 증가 억제를 위해 성분명 처방 도입을 주문하고 나섰다. 약사회는 20일 논평을 통해 박근혜 후보의 당선을 진심으로 축하한다며 국민 건강에 대해 국가의 책임범위가 강화돼야 한다고 밝혔다, 약사회는 "박 당선인은 취약시간대 국민의 의료서비스 접근성과 편의성을 제고하기 위한 국가차원의 공공진료센터의 취약시간대 확대 운영과 과도한 약제비 증가로 인한 보건의료서비스의 왜곡을 막기 위해 성분명 처방을 포함한 다양한 대안들을 추진해야 한다"고 주장했다. 약사회는 "이는 국민에 대한 취약시간대 보건의료서비스 확충과 제한된 재원으로 양질의 서비스를 제공하는 최소한의 방안"이라며 "새 정부는 보건의료 정책 마련에 있어 보다 근본적이고 포괄적인 인식으로 접근해야 한다"고 주문했다. 아울러 약사회는 "경제민주화, 정치개혁 등 이번 선거에서 나타난 각종 중요 과제의 공통분모가 '국민'을 중심에 두고 있다"며 "국민과의 소통이 국가를 운영하기 위해 어느 무엇보다 중요한 도구라는 점을 항상 인식해야 한다"고 당부했다. 한국제약협회는 박근혜 후보의 제18대 대통령 당선을 축하하면서 무역규모 8위의 대한민국을 경제대국으로 더 크게 발전시켜 달라는 국민의 요구가 정책에 반영되를 바란다고 밝혔다. 협회는 우선 제약산업 발전도 균형 있게 배려하는 약가정책을 희망한다고 강조했다. 이와 관련 유통질서의 왜곡 등 문제점이 드러난 '시장형 실거래가상환제도'는 폐지하고, 지나친 건강보험재정 안정 정책으로의 편중보다 산업적 차원에서 제약산업 육성도 함께 배려하는 균형 있는 정책이 필요하다고 요구했다. 또 글로벌 제약강국을 위한 신약개발 R&D지원을 획기적으로 확대해 달라고 주장했다. 글로벌 신약개발을 위해서는 업계의 힘만으로는 부족하며, 정부의 의지와 적극적인 지원 없이는 불가능하다는 것이 협회의 설명이다. 정부와 힘을 합쳐 R&D, 해외진출, 선진경영으로 글로벌 경영시대를 열어 가기를 희망한다고 덧붙였다. 협회는 "박근혜 대통령 당선인은 건강보험 재정의 안정과 미래성장동력인 제약산업의 글로벌 육성을 함께 고려하는 균형 있는 정책을 펼쳐 주기를 바란다"고 희망했다. 협회측은 고부가가치이고, 친환경적이며, 양질의 일자리를 창출하는 제약산업을 육성하는 것이 국가 경쟁력을 높이는 정책이라며, 세계적으로도 제약산업은 미래성장동력으로 촉망 받는 산업이라고 설명했다. 마지막으로 제약협은 제약업계가 건강보험 동반자로서 기여해 온 사실을 자랑스럽게 생각한다며, 앞으로 정부의 더 큰 관심과 지원으로 글로벌 산업으로 발전하기를 희망하고 기대한다고 강조했다. 한국의약품도매협회(회장 황치엽)는 박 당선자에게 의약품 유통산업 지원 육성에 힘써달라고 요청했다. 도협은 "모든 사회가 공정한 사회가 돼야 하며 비효율적인 부분은 과감히 고쳐야 한다"면서도 "그러나 의약품도매업계는 몇몇 공정하지 못한 문제점으로 어려움을 겪고 있다"고 밝혔다. 도협은 ▲평균 회전기일이 8.3개월이나 되는 의료기관의 의약품대금 결제 기일 ▲공동물류조합 및 의약품물류 위수탁 사업에 걸림돌인 관리약사 고용문제 등을 문제로 꼽았다. 협회는 "의약품 대금 결제 기일문제는 공정 거래질서를 해치는 행위이므로 거래질서 확립과 의약품유통산업의 건전한 발전 및 경쟁력 강화를, 관리약사 고용문제는 중복투자 등 비효율성을 지니고 있으므로 관련법 개정을 통해 효율성 향상에 기여할 수 있기를 바란다"고 설명했다. 협회는 "원활한 의약품 산업의 발전과 글로벌 경쟁력을 키울 수 있도록 제약산업 지원 및 육성에 관한 특별법에 '의약품유통산업 지원육성 계획'이 포함될 수 있기를 바란다"고 주문했다 한국신약개발연구조합은 박근혜 당선인에게 제약업계에 대한 정부 차원의 지원을 당부했다. 이강추 신약조합 회장은 "신약개발은 국민들을 질병의 고통에서 해방시켜주는 산업으로 사회적 경제적으로 파급효과가 크고 첨단 미래기술 중에서도 핵심인 미래 성장 동력 산업"이라고 밝혔다. 아울러 "제약 산업은 그동안 어려운 여건 속에서도 피나는 노력으로 신약 19개를 개발했고 세계적 신약의 탄생도 머지 않았다"고 덧붙였다. 그러면서도 신약조합은 짧은 신약개발의 역사로 기업규모가 영세하고 R&D 투자규모와 전문 인력이 부족해 글로벌 제약기업보다 열악한 위치에 있음을 호소했다. 이에 따라 이 회장은 박 당선인에게 차기 정부가 제약업계에 대한 지원을 확대시켜야 한다는 점을 강조했다. 이 회장은 "정부의 R&D 지원을 획기적으로 배가시키고 혁신성을 반영한 약가와 혁신기업에 대한 정책적 배려, 신약개발과 글로벌 시장 진출을 위한 각종 전문 인력양성 등을 적극 지원해야 한다"고 요청했다.

여드름 치료제 로아큐탄 등 합성 비타민 A제제인 이소트레티노인 성분을 12세 미만 아동에게 처방하면 전문심사 대상에 오른다. 의사의 처방권은 충분히 존중하되, 엄격히 심사해 적정 처방을 유도하기 위해서다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 이소트레티노인 성분 투약기준 재정비안을 마련해 이달 중 관련 업체들과 요양기관 등에 통지할 예정이다. 18일 심평원에 따르면 이 제제는 임부금기 DUR 망에 포함돼 전산으로 관리돼 오고 있지만, 연령금기 대상은 아니어서 일반약제처럼 일반심사 대상으로 분류돼왔다. 그러나 연령별 따라 사용상 위험이 발생할 수 있다는 국감 지적에 따라 12세를 기준으로 일반-정밀 심사로 구분하기로 했다. 12세 이상은 일반심사, 12세 미만은 전문심사를 적용하는 방식이다. 심평원 관계자는 "업계 의견과 임상자료 등을 근거로 연령금기 전산점검 대상에 포함시킬 필요는 없다는 결론을 내렸다"며 "다만 유소아에 대한 부작용 우려와 남용소지를 막기 위해 정밀심사가 필요하다고 보고 심사 유형을 부분적으로 변경했다"고 설명했다. 이에 따라 심평원은 12세 미만 아동 처방이 불가피할 경우 처방사유를 기재하거나 삭감 시 이의신청을 할 수 있도록 세부절차를 마련해 이달 중 관련 업계와 요양기관에 통지할 예정이다. 한편 이 성분의 약제는 국내에 비급여를 포함해 15개 제약사 41개 품목이 유통되고 있다.