건강보험심사평가원이 올해 심사와 평가를 연계, 현지조사로 적발할 허위·부당청구 진료비 환수 목표액을 89억원으로 설정했다. 요양기관 조사 규모의 경우 기획조사와 지표연동관리제, 의료급여를 포함한 심사 연계 조사 기관은 170곳 내외로 수립했다. 심평원은 이 같은 내용의 내부 '중기 경영목표'를 세우고, 세부 추진계획을 마련했다. 18일 추진계획에 따르면 심평원이 실시하고 있는 통상의 연간 현지조사 기관 수는 800여곳인데, 이 중 심평원은 올해 심사 연계 현지조사 목표기관 수를 170곳으로 정했다. 170개 기관의 환수 목표액은 총 89억4500만원 규모다. 기획조사와 자율·미시정 기관, 의료급여, 지표연동관리제 연계를 망라한다. 이와 함께 심평원은 올해 안에 심사와 평가, 자원관리 등 내부 데이터와 현지조사 연계를 강화하는 한편, 평가지표를 접목하는 방식인 지표연동관리제 연계도 지속 추진하기로 했다. 또 통상적으로 진행되는 정기 현지조사에 활용되는 부당청구감지시스템의 지식모델도 보다 고도화 할 계획이다. 아울러 차세대 현지조사 정보관리 시스템을 안정화시키고, 컨설팅을 통해 시스템 통합도 준비하기로 했다. 이 밖에 금융감독원과 근로복지공단, 수사기관 등 외부 공공기관들과 보험사기 정보 공유를 확대하고, 조사도 공조할 계획이다.

저가약 대체조제 활성화에 대한 사회적 요구가 높아지고 있는 가운데 인센티브 대상 약제도 지속적으로 늘고 있다. 지난해 건보공단과 약사회 간 수가계약 당시 부대합의조건이었던 대체조제 활성화에도 긍정적 영향이 미칠 지 주목된다. 건강보험심사평가원은 1월 기준 식약청 생동성 인정공고된 약제 가운데 약국에서 대체조제를 하면 인센티브를 지급하는 저가약 총 5401개 품목을 최근 공개했다. 18일 품목을 살펴보면 유한양행 리스넬정150mg과 암로핀정5mg, LG생명과학 플루메이트정, 일양약품 일양올메사탄플러스정20/12.5mg이 대체조제 인센티브 대상이다. 광동제약 올살텍플러스정20/12.5mg과 쎄비어정10mg, 종근당 래피셋정, 네오마릴엠정1/500mg, 중외신약 중외신약두타스테리드연질캡슐0.5mg, 대웅 헵세데포정도 각각 목록에 포함됐다. 오리지날 일부를 포함한 대조약제도 대체조제 인센티브 목록에 이름을 올렸다. 이 중 국산 대조약의 경우 부광약품 로나센정을 비롯해 일양약품 놀텍정10mg, SK케미칼 프로맥과립, 한미약품 피도글정, 한국릴리 심발타캡슐, 대웅제약 다이아벡스엑스알정1000mg, 동아제약 플리바스정, 한독약품 라식스정, 보령제약 카나브정 등이 포함됐다. 외자사 품목은 머크 글루코파지엑스알1000mg서방정, 한국아스트라제네카 놀바덱스디정, 한국로슈 본비바정150mg, 한국다이이찌산쿄 세비카정, 한국노바티스 가브스정50mg, 한국BMS 스프라이셀정과 온글라이자정, 한국GSK 보트리엔트정, 한국MSD 자누비아정, 한국얀센 울트라셋정, 인텔렌스정 등이다.

식품의약품안전청을 식품의약품안전처( 식약처)로 승격시키는 인수위의 정부조직 개편안에 일부 제동이 걸릴 전망이다. 국회가 식품안전 관리의 중요성을 감안할 때 처 승격에 대해서는 환영하지만 의약품은 보건복지부 소관으로 남겨둘 필요가 있다는 쪽으로 의견을 모았기 때문. 민주통합당 관계자는 18일 데일리팜과 통화에서 정책위원회 차원에서 이 같이 입장을 정리했다고 말했다. 이 관계자에 따르면 민주통합당 정책위원회의 식약처 승격안에 대한 입법방침은 세 가지로 요약된다. 우선 식품관리를 일원화하는 차원에서 식품안전처를 국무총리 산하에 두고 식품관리를 일원화하는 정부조직법개편안은 환영한다. 하지만 의약품은 전문성과 특수성, 건강보험과 보건의료체계와의 연관성 등을 고려해 보건복지부 관리하에 남겨둘 필요가 있다. 식품과 의약품을 분리해 정부조직을 개편하자는 이야기다. 또 식품안전처가 만들어져도 소관 상임위원회는 그대로 보건복지위원회로 한다. 이 같은 방침은 오제세 보건복지위원장과 야당 간사의원인 이목희 의원에도 이미 보고된 것으로 알려졌다. 이 관계자는 "정부조직 개편안에 대한 입장은 의원총회에서 당론을 정하지 않고 상임위별로 의견을 만들어 취합하기로 했다"면서 "사실상 민주통합당 입장으로 봐도 된다"고 귀띔했다. 보건복지부 소관으로 의약품을 남겨둘 경우 현재처럼 외청 형태의 '의약품안전관리청'으로 개편하거나, 보건복지부 내 '의약품안전국'을 신설하는 방안이 검토될 수 있을 것이라고 이 관계자는 설명했다. 민주통합당 정책위원회의 이 같은 방침은 보건복지위원회 여당 의원실에서도 상당부분 공감이 이뤄진 것으로 알려졌다. 실제 여당 의원실 한 관계자는 "보건의료체계에서 의약품은 분리할 수 없는 중요한 요소"라면서 "일부 이견은 있을 수 있지만 보건복지부가 의약품을 관장해야 한다는 필요성에 대한 인식은 여야가 다르지 않다"고 말했다. 한편 인수위의 정부조직법 개편안은 여당 의원의 대표발의로 이르면 다음 주중 국회에 제출될 것으로 보인다. 여야는 늦어도 2월 첫주 개정안을 의결하기로 잠정 합의했다. 국회 다른 관계자는 "박근혜 당선인은 불량식품을 '4대악'으로 규정하고 척결의지를 강력 피력할 정도로 식품안전관리에 관심이 많지만 의약품 분야까지 확장돼 있지는 않은 것 같다"면서 "다른 변수가 없다면 식·약분리 접근 수정안이 수용될 수 있을 것"이라고 내다봤다.

건보공단과 제약사의 약가협상 단계에 시민사회단체가 참여할 수 있는 방안을 모색하는 연구가 진행된다. 특히 별도 위원회나 외부 참여 단체들이 자문기능을 넘어 직접 협상에 참여해 가격을 정하는 경우까지 검토하기로 해 연구결과에 귀추가 주목된다. 건강보험공단 관계자는 18일 데일리팜과 통화에서 지난해 10월 국정감사 후속조치의 일환으로 '약가협상 투명성 강화 방안' 연구에 착수했다고 말했다. 이에 앞서 김종대 이사장은 지난해 국정감사 답변에서 "약가협상의 합리성과 투명성을 높이기 위해 별도 위원회를 신설하고 가입자와 시민사회단체를 참여시킬 의향이 있다"고 밝힌 바 있었다. 연구자 공모 내용에 따르면 약가협상을 진행하고 있는 보험 선진국 사례를 조사하고, 국내 실정에 맞는 시민사회단체의 참여 타당성을 효율성과 투명성 측면에서 진단하게 된다. 이 같은 연구는 신약과 제네릭, 조정·위험분담 의약품 등 약제 유형별로도 검토될 예정이다. 또 시민참여 위원회는 시민사회단체를 포함한 가입자단체들이 주축이지만, 전문가 그룹에는 학계 뿐 아니라 협상 당사자인 제약계 전문가를 포함시키는 방안도 연구항목 중 하나로 정했다. 특히 공단은 이번 연구를 통해 위원회나 전문가 집단이 직접 약가협상에 참여할 경우 투명성과 효율성에 어떤 변화를 나타내는 지에 대해서도 검토하기로 했다. 공단 관계자는 "포괄적이고 다각적인 방식으로 타당성을 검토하고 진단하는 것인 만큼 제약사 참여보장과 별도 위원회의 직접 협상도 연구과제에 포함시켰다"고 말했다.

지표연동관리제(구 융합심사)와 연계될 현지조사 대상 의료기관 선정기준에 허위·부당청구 근거자료가 추가된다. 그러나 의료의 질 지표 향상이 목적인 만큼, 실제 조사는 정례화되지 않을 전망이다. 건강보험심사평가원은 의료계와 간담회 결과를 토대로 이 같이 현지조사 연계 방향을 확정지었다. 17일 심평원에 따르면 당초 지표연동관리제와 현지조사 연계 대상은 적정성평가지표 미개선 기관이었지만, 의료계가 지표 미개선이 현지조사 사유인 허위·부당청구와 일치할 수 없다며 조사를 반대해 정책추진에 난항을 겪어왔다. 이에 따라 심평원은 지난달 10곳의 지표 미개선 기관에 대한 현지조사를 시범실시 하고, 의료계 입장을 일부 반영해 조사대상 선정기준에 허위·부당청구 개연성을 추가하는 것으로 가닥을 잡았다. 대상기관은 먼저 지표 미개선 기관을 선별한 뒤, 부당청구감지시스템 데이터마이닝을 작동시켜 부당 개연성이 확실시되는 기관을 추려 최종 확정하게 된다. 다만 심평원은 지표연동관리제 근본 취지가 평가지표에 맞는 적정의료와 의료의 질 향상 유도인 만큼, 조사 대상기관 수와 횟수에 치중하지는 않을 방침이다. 심평원 관계자는 "기획 또는 긴급조사가 아닌 정기조사에 속하지만 계도 성격이 강해 실제 조사는 비정기적으로 실시할 계획"이라며 "상반기 조사 일정은 아직 정하지 않았다"고 말했다. 아울러 현지조사는 복지부 의뢰절차를 거쳐야 하기 때문에 연내 본원-지원 간 의뢰기준을 구체화하기로 했다. 현지조사 대상 기관은 지원이 선정하고, 취합·의뢰는 본부가 하는 방식이 유력하다. 심평원 관계자는 "관할 지역 기관들을 모니터링하고 상담을 도맡아 하는 지원에서 현지조사 대상을 선정하고, 본원이 취합해 복지부에 의뢰하는 것이 가장 이상적"이라며 "세부 의뢰기준을 구체화시키는 것이 올해 과제"라고 설명했다.