의료공급체계를 개선하고 1차의료 활성화를 위해 외래 경증에 대한 종별가산제도를 재조정해야 한다는 주장이 제기됐다. 또 시행 1년을 맞은 만성질환관리제는 환자관리표에 수가를 적용해 인센티브 요소를 개발하고, 주치의제도 도입 기반을 마련할 필요가 있다는 제안도 나왔다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 쇄신위원회 후속 연구로 진행한 '실천적 건강복지플랜-2'에서 의료전달체계 확립 전략안을 이 같이 제시했다. 5일 보고서에 따르면 1차와 3차 의료기관이 경증외래환자를 놓고 경쟁하고 있는 현 의료공급체계를 바로잡기 위해서는 회송체계를 강화시키고 본인부담, 종별가산을 재조정해야 한다. 회송체계는 의뢰서 발급요건을 강화시키고 회송한 기관에 인센티브 또는 미회송시 제재 규정 등을 마련해 회송을 현실화시키는 등의 전략이 제시됐다. 경증외래 진찰료와 약제비 가산을 의료기관 종별로 조정하는 조정안도 나왔다. 현재 약국 외래에 대한 본인부담차등화제도의 다각적 평가도 필요하다는 것이다. 이와 함께 공단은 의원급 외래를 이용하면 본인부담을 완화시키는 대신 입원은 부담을 올리고, 병원은 그 반대 방식으로 유인될 수 있도록 조정해야 한다는 제안도 나왔다. 또 만성질환관리제에 인센티브 기전을 덧붙여 활성화시키는 방안도 포함됐다. 시행 1년을 맞은 이 제도는 현재 자가관리 지원과 환자 인센티브 정도의 요소만 갖고 있어 고혈압과 당뇨 질환 관리 수준 향상을 위해서라도 의원급 의사의 역할을 추가로 부여하고 질 관리 기전을 만들 수 있는 인센티브를 마련해야 한다는 것이다. 이를 위해 공단은 환자관리표 작성·자료전송에 수가를, 자발적 참여에 인센티브를 각각 개발할 필요가 있다고 제안했다. 공단은 "이는 질 관리 기전으로 작동하는 데 기반이 되고 환자 상태에 대한 추가정보와 개선의지를 위해 개인 맞춤형 자가관리 지원을 가능하게 한다"고 이유를 설명했다. 아울러 의원급 주치의제도 도입을 위해 지역사회와 함께 협력하되, 지불방식은 행위별수가제와 인두제, 인센티브가 병합된 다양한 지불방식을 혼용하는 것이 필요하다고 결론지었다.

약제를 제외한 행위·치료재료의 일부 규제적 성격의 급여기준이 개편된다. 의료 현장에서 벌어지는 문제들을 발굴해 개선하기 위해 의료계 목소리도 반영할 예정이다. 건강보험심사평가원은 3년 기획 사업으로 규제적 성격의 급여기준 항목 개선 계획을 수립하고 의료계 의견조회에 나섰다. 5일 심평원에 따르면 약제를 제외한 행위와 치료재료 급여기준은 총 1097개 항목으로, 이 중 심평원은 행위 194항목과 치료재료 85항목 총 279개를 규제적 성격이 있다고 자체판단 했다. 이에 따라 심평원은 의료계에 이 항목들 중 개선이 시급한 급여항목의 우선순위를 정하기 위해 의병협과 치협, 한의협에 의견을 요청한 상태다. 심평원 관계자는 "그간 급여기준과 관련된 외부 불만과 관련해 접근성과 투명성, 전문성의 큰 틀을 중심으로 급여기준 설정 거버넌스를 구축했다"며 "홈페이지에 참여시스템을 마련해 상시 개선 건의 통로를 만들 계획"이라고 밝혔다. 한편 심평원은 의료계로부터 의견을 수렴한 뒤 개선 근거를 마련해 내부검토와 전문가 자문 등을 거쳐 보건복지부에 개선안을 제출할 계획이다.

이달 중 발표될 사용량 약가연동제 개편방안의 윤곽이 드러났다. 최대 약가인하 폭은 15+@, 최대 20%다. 보험상한가가 사전인하되는 급여범위 확대 약제의 최대 인하폭은 5%로 가닥이 잡혔다. 4일 관련 업계에 따르면 개편되는 사용량 약가연동제의 초미의 관심사인 최대 인하폭은 15+@%, 최대 20%가 유력하다. 등재 후 첫 1년 동안 사용금액이 30% 이상 늘었거나(유형1) 그 이후 60% 이상 증가(유형3)한 약제, 등재후 4년차를 포함한 기등재약 중 사용금액이 전년대비 60% 이상 증가한 약제(유형4)의 인하폭은 최대 15%다. 협상시 기본산식에 고가약 대체 등에 따른 재정영향 등을 종합적으로 고려해 인하율을 정한다. 또 이번 개편으로 새로 추가되는 기등재약 중 사용금액 증가액이 복지부가 정한 '절대금액'을 초과한 약제의 최대 상한폭은 5%로 가닥이 잡혔다. 마찬가지로 동일산식에 재정영향 등을 고려해 인하율을 협상한다. 사용금액 증가율과 '절대금액' 두 가지 요건을 모두 충족하는 약제는 각각의 기준에 의해 정해진 인하율을 합산한다. 각각의 유형에 15%, 5%의 상한이 있기 때문에 최대 인하폭은 20%를 넘을 수 없다. 그러나 현실적으로 두 가지 요건을 모두 충족하는 약제는 거의 없을 것이라는 게 중론이다. 제도 개편 후 후향적으로 접근했을 때 최대 낙폭은 사실상 15%가 될 것으로 보인다. '절대금액'은 제약업계의 우려대로 같은 회사의 동일성분 품목 전체를 대상으로 삼기로 했다. 가령 특정회사 A제품의 함량이 5mg, 10mg, 15mg 함량이 있다면 이들 개별함량의 증가액을 합산한 사용금액이 '절대금액'을 넘으면 협상대상이 되고, 가격조정도 함께 이뤄진다. '절대금액' 기준은 50억원과 70억원 중에서 선택될 예정이다. 또 사용금액 증가율 기준을 충족했어도 협상대상에서 제외되는 약제의 사용금액 기준도 10억원과 15억원에서 저울질 되고 있다. 감사원 지적에 따라 새로 도입되는 급여범위 확대 약제 사전인하율 기준도 방향이 잡혔다. 최대 인하폭이 5%를 넘지 않도록 하겠다는 것. 복지부는 이 같은 내용의 제도개편 방안을 조만간 발표할 예정이다. 제도시행은 관련 법령 등을 손질한 뒤 오는 10월부터 적용될 것으로 보인다.

경실련 주최로 4일 낮 열린 '박근혜 정부 건강보험정책의 전망과 과제' 토론회 현장. 이 자리에서는 4대 중증질환 급여화의 의미와 재원 충당 수단을 위한 부과체계 개편 방안에 대한 토론이 이어졌다. 발제를 맡은 김진현 서울대 교수는 3대 비급여를 제외한 4대 중증질환 전면 급여화 정책에 대해 "과연 국가 전액부담이라고 말할 수 있느냐"고 반문했다. 그는 "암은 법적본인부담금이 5%이고, 나머지 중증질환을 다 합해도 보장성이 75% 수준이기 때문에 상식적으로 3대 비급여를 제외하고 100% 급여를 한다면 별로 할 게 없다"며 "재원이 많이 안들어가는데 무슨 국가부담이냐"고 씁쓸해 했다.

이르면 올해 안에 건강보험 전체 가입자에게 일괄 적용이 가능한 새 부과체계 로드맵이 도출될 전망이다. 이를 위해 정부는 상반기 중 실무 TF를 꾸리고 연구할 계획이다. 보건복지부 전병왕 보험정책과장은 4일 낮 경실련 주최로 열린 '박근혜 정부 건강보험 정책의 전망과 과제' 토론회에서 부과체계 개편방안에 대해 이 같은 계획을 소개했다. 전 과장은 "그간 부과기준이 직장과 지역가입자 간 달라 재정이 통합됐음에도 불구하고 불형평성을 느끼는 가입자가 많았다"며 "연말 도출을 목표로 새 부과체계 마스터플랜을 만들 것"이라고 밝혔다. 다만 복지부는 부과체계에서 소득 기준을 개편할 때 가입자 저항과 충격파를 줄이기 위해 단계적인 방면으로 가는 방향에 무게를 둘 전망이다. 전 과장은 "일시적으로 한 번에 개편해 가는 것은 힘들기 때문에 결국, 연착륙 방안을 모색할 수 밖에 없다"며 "단계적으로 충격을 줄여나가는 방안을 강구할 것"이라고 덧붙였다. 이를 위해 복지부는 상반기 중에 실무 TF를 구성하고 건보공단 쇄신위원회 개편 방안 자료를 포함한 연구자료를 분석할 계획이다. 그는 "부과체계를 단일화할 때 나타나는 또 다른 부작용이 발생할 수도 있기 때문에 꼼꼼히 따져봐야 한다"며 "올해 안에 실행은 못하더라도 로드맵을 만들어 연말에 발표하겠다"고 말했다.

[경실련 '박근혜 정부 건보정책 전망과 과제' 토론회] 박근혜 정부가 내건 보건복지 핵심 정책인 4대 중증질환 전액 국가보장을 계기로 무방비하게 방치됐던 비급여를 통제할 수 있는 계기가 마련될 것이라는 전망이 나왔다. 이와 함께 공약 실현에 필요한 4조원대의 추가 재정은 부과체계 개편으로 충분히 만회할 수 있다는 방안도 제시됐다. 김진현 서울대 간호학과 교수(경실련 보건의료위원장)은 4일 오후 경제정의실천시민연합 주최 '박근혜 정부 건강보험정책 전망과 과제'를 주제로 한 정책토론회에서 이 같은 안을 내놓을 예정이다. 발제에 따르면 단일 공보험인 우리나라 건강보험제도는 해마다 보장성 확대 정책과 재원 투입에도 불구하고 보장률이 63% 수준에 그쳐 OECD 평균 80%에 미치지 못하고 있다. "낮은 보장률, 원인은 비급여…4대 중증질환 정책, 긍정영향" 주된 원인은 비급여로, 급여 진료비보다 빠른 증가세로 인해 보험료 인상과 재원 투입에도 불구하고 보장률 정체 상태가 지속되는 악순환이 벌어지고 있는 것. 이 가운데 박근혜 정부가 핵심 정책으로 내세운 4대 중증질환 급여항목 100% 보장은 비급여 포함여부와 사회보험 형평성 문제 등 현재까지도 논란이 뜨겁다. 김 교수는 형평성 논란에도 불구하고 4대 중증질환 100% 보장이 비급여 통제의 획기적 기회가 될 것이라고 전망하고 희망적인 관점에서 바라봤다. 김 교수는 "건강보험 도입 이후 지금까지 30년 이상 방치되고 있는 비급여 진료비를 급여권으로 끌어들여 관리할 수 있는 획기적 계기가 될 것"이라며 "비급여 가격 통제가 가능해져 보장성 개선에 매우 효과적인 전략"이라고 전망했다. "재원마련, 부과체계 개편만으로도 연 3조원 이상 충당" 다만 이에 투여될 추가재원 마련은 여전히 문제다. 4대 중증질환 보장성 강화에 필요한 재원은 연간 1~2조원으로 추정되고 있고, 보험료 인상이나 국고지원, 담배부담금 인상, 건강위해부담금 등 다양한 방안으로 접근이 가능하지만 사회적 합의가 필요하다. 이에 김 교수는 현재 불합리하다고 진단되고 있는 부과체계 개편만으로도 충분히 재원마련이 가능하다고 분석하고 추계치를 공개했다. 김 교수의 추계결과를 보면, 직장가입자 소득범위 확대와 4000만원 이하 금융소득 부과, 피부양제 폐지, 지역가입자 기본보험료로 4조2937억원이 충당되고 성-연령, 자동차 항목 폐지, 재산 30% 반영으로 3조24억원이 감소된다. 결론적으로 차액인 1조2900억원의 흑자가 발생하고, 부과체계 개편 효과로 연 3조원 이상의 보험료 수입이 증가하게 된다. 김 교수는 "보험료 부과체계 개선에 의해 4대 중증질환 보장성 강화에 필요한 재원은 충분히 조달이 가능하다"며 "공평한 부과체계와 재원확보 두 가지 목표를 동시에 달성할 수 있다"고 밝혔다.

진료비 지불체계를 입원부문은 전면 포괄수가제( DRG), 의원 외래는 성과지불보상방식( P4P)으로 전면 개편해야 한다는 주장이 제기됐다. 이 같은 방안이 의료의 질과 행위량을 동시에 통제해 예측가능한 재정관리 기전을 마련할 수 있는 효과적인 지불방식이라는 것이다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 쇄신위원회 후속 연구로 이같은 내용의 '실천적 건강복지플랜-2'를 공개했다. 4일 관련 보고서에 따르면 우리나라 요양기관 건강보험 급여 지불방식은 현재 행위별수가제(FFS)가 기본 틀이다. 그 외에는 병의원 7개 질병군 포괄수가제(DRG)가 시행되고 있고, 이를 보완할 신포괄수가제가 공공병원을 중심으로 시범운영되고 있다. 또 요양병원 입원진료에 한해 일당정액수가제(Per Diem)를 적용한다. 공단은 행위별수가제 하에서는 진료량 통제가 힘들고 서비스 제공량을 늘릴수록 공급자 수익이 늘어나는 구조여서 의료 왜곡 심화는 물론 통제 기전도 불충분하다고 진단했다. 또 심사에 의존한 진료량 관리로 심사업무가 과중해져 심사기구와 의약사 간 마찰이 발생하는 데다가, 수가를 계약으로 통제한다고 하더라도 영향력이 미미하다고 분석했다. 이에 따라 공단은 실행 가능한 분야를 우선적으로 설정해 단기-장기적 세부 추진 방안을 마련해 내놨다. 먼저 공단은 미시적으로 지불단위를 포괄화시켜 효율성을 높이고 거시적으로는 지출관리를 총진료비 관점에서 관리하는 방안을 제안했다. 여기서 공단은 지불단위를 병의원 입원 환자와 의원 외래, 요양병원 분야별로 포괄화시켜 구분한 뒤, 영역에 맞춰 지불방식을 차등화시키는 방안을 강구했다. 병의원 입원 부문의 경우 DRG를 확대시켜 전체 입원에 적용하는 방안, 의원 외래는 만성질환관리제와 연계한 P4P, 즉 성과지불보상 프로그램 개발로 질 향상을 유도하는 방안이 제안됐다. 공단은 "전세계적으로 P4P가 확산되고 있는 추세인 가운데 의원급 1차진료 영역에 특히 긍정적인 효과가 있는 것으로 평가되고 있다"고 제안이유를 설명했다. 특히 P4P는 의원 외래의 경우 장기적으로는 인두제로 개편해야 한다는 게 공단의 주장이다. 또 요양병원은 현재 적용되고 있는 일당정액수가 범위와 성과지불보상을 확대시키고, 행위별 별도보상을 최소화시켜야 한다고 제안했다. 공단은 "이를 통해 점진적으로 효율성 강화를 위한 중장기 지불제도 개편 여건을 성숙시킬 수 있다"면서 "거시적 총진료비 지출관리제 도입으로 이어져야 한다"고 제안했다.