약사 주도로 노인 처방주의 의약품 적정사용 지원 프로그램을 개발중인 독일 베를린 일반지역보험(AOK)의 시범사업을 벤치마킹해 국내에 적합한 모델을 만들 필요가 있다는 제안이 나왔다. 12일 건강보험공단에 따르면 독일은 재가시설에 비해 요양등급이 높은 환자가 많은 요양시설에서 복합질병에 따른 복합처방약물이 문제가 되고 있다. 이로 인해 노인환자의 의약품 안전에 대한 사회적 관심이 커지고 있다는 것이다. 그러나 현재 독일 장기요양에서 운영하는 입소 시설노인에 대한 약물적정 사용 관련 프로그램은 없는 상태다. 베를린 AOK는 개선책 마련을 위해 노인환자 처방주의 의약품 목록을 적용한 적정사용 지원 프로그램 개발을 위한 프로젝트를 시범사업으로 진행 중이다. 4개 장기요양시설을 선정해 의약품 안전사용을 위한 자체 프로젝트를 수행하고 있는 데, 약사 1인이 요양시설을 방문해 처방을 점검한 뒤 요양인력, 담당의사 등과 처방에 대해 논의하고 의약품 정보를 제공하는 방식으로 이뤄진다. AOK는 또 의사에게 보내는 월간 소식지에 노인환자 처방주의 의약품 목록 정보와 의사 조언을 첨부해 처방주의 의약품 정보를 제공한다. 다수 대학 전문가들이 개발한 이 목록에는 정신이완제(30개 주성분), 벤조다이아제핀군의 진정제와 수면제, 졸피뎀 등 마약성분이 포함돼 있다. 한편 독일 약국법에는 장기요양시설과 계약한 약국이 요양시설 직원에게 의약품 사용관련 교육을 실시하고, 약사가 최소 연 1회 시설을 방문해 의약품 관리현황과 재고 등을 점검하도록 명시돼 있다. 요양시설에서는 요양보호사가 복약내역 기록지를 작성해 환자 복용 의약품 정보를 기록하고, 해당 환자 주치의에게 서명을 받아 환자 개인별 기록지를 보관한다. 건보공단은 "독일의 경험에 비춰 우선 노인의학, 의약품 전문가 풀을 형성해 우리나라에 적합한 노인환자 처방주의 의약품 목록을 만들고, 이를 적용한 적정약물사용 관리프로그램을 개발할 필요성이 있다"고 보고했다.

하반기부터 시작될 천식 급여 정성평가 대상 약제 387개 품목이 최종 확정됐다. 지난달 24일 등재 기준으로 약제가 선정됐는데, 이후 신규 등재되는 약제도 반영하기로 했다. 건강보험심사평가원은 정부의 만성질환 관리 강화 정책의 일환으로 전개될 천식 급여적정성평가 대상 약제들을 확정짓고, 요양기관에 최근 공고했다. 약제는 총 387개 품목으로, 외자사 품목의 경우 한국화이자 솔루코테프주100mg, 한국MSD 싱귤레어 츄정과 세립 등 함량별 시리즈가 모두 포함됐다. 한국아스트라제네카 풀미코트에어로솔을 비롯해 풀미코트레스퓰분무용현탁액0.5mg/2ml, 아콜레이트정2mg 등이 포함됐으며, 한국애보트 호쿠날린패취0.5mg와 1mg도 각각 대상이 됐다. 천식약 파이프르안이 다양한 GSK의 경우 다른 제약사보다 대상 약제가 많다. 후릭소타이드네뷸을 비롯해 후릭소타이드디스커스250마이크로그램, 후릭소타이드에보할러250마이크로그람, 벤토린에보할러, 벤토린네뷸2.5mg, 벤토린흡입액, 세레타이드 품목의 디스커스·에보할러 함량별 시리즈가 모두 포함됐다. 한국오츠카제약 오부코트스윙헬러와 한국노바티스 뉴마스트정10mg, 한국베링거인겔하임 베로텍정과 베로텍흡입액유디비도 평가 대상이다. 국내 품목으로는 대웅제약 몬테락츄정5mg과 한미약품 몬테잘츄정4mg과 5mg이 각각 대상 목록에 올랐다. SK케미칼 프라네어캡슐과 LG생명과학 몬테루브이츄정5mg, 산도스몬테루카스트정10mg, 몬테루브이세립4mg 등도 포함됐으며, 유한양행 프라카논정75mg, CJ제일제당 루케어츄정5mg과 10mg도 각각 대상에 들었다. 한편 천식 급여적정성평가 대상 기관은 외래 천식 환자가 있는 전체 의료기관으로, 평가기간은 오는 7월부터 내년 6월까지 1년 단위로 진행될 예정이다. 평가지표는 검사 시행률과 지속 치료율, 흡입 스테로이드 처방률 등 3개 영역 7개다.

최근 건강보험심사평가원(심평원)이 의원협회 때문에 불쾌한 심기를 표출했다. 의원협회가 얼마 전 성명을 통해 "심평원이 병의원의 무분별한 이의신청을 막기 위해 현지조사를 확대하겠다고 발표했다"며 비판하고 나선 일 때문이다. 사연인 즉, 심평원은 지난해 국회 국정감사 지적사항 시정조치로 이의신청 추이와 처리결과를 분석해 현지방문과 1차 심사에 연계하겠다고 보고했는 데, 이를 의원협회가 '침소봉대'했다는 것이다. 심평원은 "(의원협회가) 국회 서면답변 보고서를 잘못 이해하고 엉뚱하게 사실을 왜곡했다"며 공식 자료를 배포하고 해명에 나섰다. 심평원이 협회를 상대로 노골적으로 불쾌감을 드러내고 자료까지 배포하는 것은 매우 이례적인 일이다. 사태가 언론과 협회 등을 통해 확대, 재생산되는 것을 빨리 막아야 한다는 판단 때문인 것으로 보인다. 결국 이 사건은 심평원이 협회 측에 공식 항의하면서 일단락 됐다.

의료급여제도의 적정진료 관리강화를 위해 30일 초과 입원시 사전승제도 도입이 필요하다는 주장이 제기됐다. 또 입원료 체감률 적용을 변경하고, 수급자 본인부담 부과도 늘려야 한다는 방안도 제시됐다. 10일 국회에서 열린 의료급여제도 중장기 발전방안 공청회에서 발제를 맡은 호서대 이용재 교수는 이 같이 밝혔다. 이 교수는 "의료급여 1종은 총진료비, 약국비용, 내원일수가 건강보험에 비해 2배 이상 많고, 내원일당 진료비는 1.5배나 된다"고 말했다. 이에 따라 과도하게 지출되고 있는 의료급여 비용을 적절하게 관리할 필요가 있다는 게 그의 지적. 이 교수는 "의료급여 수급권자의 의료접근성을 보장하는 범위에서 입원진료에 대한 본인부담제를 확대해야 한다"고 주장했다. 대안으로는 공급자 측의 적정진료 관리 강화를 위해 30일 초과 입원시 사전승인제도를 도입하고, 31일 이상 입원은 현행 85%에서 70%로 입원료 체감률을 변경해야 한다고 이 교수는 제안했다. 또 부정행위나 부당청구 의심기관 적발 시스템 구축, 본인부담 위반 신고보장제 등의 시스템도 마련할 필요가 있다고 지적했다. 이와 함께 이 교수는 "경증 질환으로 2·3차 의료기관 이용시 종합병원 5%, 상급종합병원 10% 정률제로 부과해야 한다"고 말했다. 또 승인되지 않은 30일 이상 입원시 5% 본인부담과 오리지널 처방의 경우 추가분 본인부담 등도 필요하다고 주장했다. 토론자들은 상당 부분 공감하면서도 일부 제도에 대해서는 반대입장을 표했다. 유원섭 충남대병원 공공보건의료사업실장은 "현행 장기입원 기준 30일 초과는 급성기 병상 기준"이라며 "사회적 입원을 감소할 수 있는 지역사회 돌봄 체계 강화가 필요하다"고 주장했다. 이어 "경증질환으로 2, 3차 의료기관 이용시 본임부담을 두는 방안은 획일적으로 경증질환을 규정하기 어렵다"고 한계성을 지적했다. 고영 가천대 간호학과 교수는 "의료기관이 장기입원 서비스로 얻는 부가적 이득이 없도록 제도 개선이 요구된다"고 말했다. 이어 "장기입원환자의 의료급여일수 연장심의 과정에 사례관리자를 포함해 의료이용량 통제에 적극적 개입이 가능하도록 해야 한다"고 강조했다. 의료급여 비용이 높은 것은 보편적인 보장성이 낮기 때문이라는 주장도 제기됐다. 건강세상네트워크 김정숙 위원은 "고액진료비가 발생하는 입원진료의 경우 비급여를 포함한 보장성 수준이 낮다"며 "보편적 보장성을 확대할 필요가 있다"고 밝혔다. 이어 "비수급 빈공층과 차상위계층까지 의료급여 대상자를 확대하고, 주치의제 시행과 공공의료를 확충해야 한다"고 주장했다. 정부도 건강보험과 의료급여 제도의 통합 발전을 위한 정책적 대안을 제시했다. 복지부 맹호영 과장은 "향후 맞춤형 개별급여 체계 전환을 계획하고 있다"며 "급여종류별로 개별욕구를 반영할 급여기준을 설정할 예정"이라고 말했다. 맹 과장은 "정책대상 증가에 따라 전달체계 강화 등 시행 인프라를 사전 확보하고, 필요시 우선순위에 따라 단계적인 투자를 진행 할 것"이라고 덧붙였다.

앞으로 환자용 처방전을 발급해주지 않은 의료기관은 과태료나 업무정지 처분을 받게될 전망이다. 약국도 환자용처방전이나 조제약 봉투에 조제내역을 기재해 제공해야 한다. 9일 복지부 관계자에 따르면 보건의료직능발전위원회(직능발전위)는 이날 6차 회의를 열고 이 같은 원칙에 사실상 합의했다. 남아있는 과제는 처방전 미발행 기관에 과태료를 부과할 지, 아니면 업무정지 처분을 내릴 지 처분방법을 정하는 부분이다. 과태료를 부과하려면 의료법을 개정해야 하지만, 행정처분으로 정해지면 복지부가 하위법령을 개정하면 후속절차는 마무리된다. 과태료로 갈 경우 현행 법령에 따라 100만~300만원 사이에서 결정될 수 있는 데, 가장 낮은 수위인 100만원이 유력해 보인다. 예외도 있다. 환자가 처방전을 한 장만 받기를 원한다면 환자용 처방전을 발급해 주지 않아도 된다. 문제는 환자의 명시적 요구를 어떻게 확인할 것인가인데, 직능발전위는 처분방식과 함께 이를 입증할 방법에 대해 다음달 회의에서 결정하기로 했다. 복지부 관계자는 "면책사유 입증방법과 관련 복지부도 보완방법을 마련할 시간이 필요했고, 의협도 검토가 필요하다"며 "내달 7차 회의에서 양식을 만들어 중재한 뒤 논의 결과에 따라 직능발전위가 최종 권고안을 낼 것"이라고 말했다. 약국 조제내역서 발급은 기재 의무화로 변경하기로 했다. 환자용 처방전에 실제 조제한 내역을 수기로 개재해주거나, 현재처럼 조제약 봉투에 인쇄해 주는 방식 중 하나를 마찬가지로 다음달 회의에서 최종 확정하기로 했다. 어떤 방식이든 조제내역이 환자에게 제공돼야 한다는 의미다.

첩약급여화 등 한방 보장성 강화 논의가 박근혜 정부가 추진하고 있는 4대 중증질환 보장성 강화와 함께 탄력 받을 전망이다. 대한한의사협회(회장 김필건)는 최근 보건복지부 중증질환보장팀을 찾아 '암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환 등 4대 중증질환 한방 보장성 강화' 방안을 제시한 것으로 알려졌다. 한의협이 제출한 한방 보장성 강화 방안에 따르면 4대 중증질환 치료방안으로 한약(첩약, 한약제제), 약침술, 전인요법, 파스 스프레이 등 한방 치료행위를 이용할 경우 건강보험을 적용한다. 이 방안은 한의사의 진단이 전제조건으로 작용하기 때문에 지난해 건정심에서 논의하다가 한약사, 한약조제약사 포함으로 무산된 치료용 초제 건강보험적용과 다른 시각으로 접근할 수 있을 것이라는게 한의협의 생각이다. 지난해 건정심은 2000억원의 재정을 100처방 이내 여성, 노인질환 치료용 첩약 급여화에 투입하기로 논의한 바 있다. 이와 관련 한의협 전은영 보험이사는 "건정심에서 논의된 치료용 첩약급여화는 진단을 전제하지 않고 치료 행위 하나에 처방되는 모든 첩약을 급여화하기로 하면서 한약사, 한약조제약사 포함이 논란이 된 것"이라며 "우리가 제시한 방안은 질환에 대해 치료의 개념으로 첩약이 포함됐기 때문에 논란의 여지가 없다"고 설명했다. 한방보장성 강화 세부 방안을 살펴보면 한의협은 한약, 약침술, 전인요법, 파스 등 한방의료행위가 급여화 될 수 있는 4대 중증질환 범위를 세분화 했다. 각 질병별 유형에 따라 급여화가 필요한 한방의료행위를 유럽, 중국, 일본, 미국, 한국 등 다양한 국가의 150여개의 논문을 들어 제시했다. 전 이사는 "급여 범위내에서 어떤 한약제제와 약침 등의 한방의료행위가 어떤 질병에 도움을 주는지 특정한 논문을 객관적인 데이터로 제시했다"고 밝혔다. 4대 중증질환 한방 보장성 강화 방안이 추진될 경우 투입해야 하는 예산 규모와 관련, 전 이사는 " 4대 중증질환은 1차(동네 한의원)에서 담당하는 경우가 드물다"며 "지난해 건정심에서 논의됐던 특정 질환명에 효과 있는 첩약급여화 보다 오히려 경제성 측면에서 나을 것"이라고 주장했다. 9일 대한의사협회 한방대책특별위원회가 한의협이 만든 것으로 추정되는 4대 중증질환 첩약급여화가 공단 보장성 강화 실무추진팀에서 논의되고 있다는 의혹을 제기한 부분에 대해서도 한의협은 "모른다"는 입장이다. 전 이사는 "복지부와 논의했을 때 2000억원 규모의 첩약급여화를 대신해서 4대 중증질환에 대한 한방 보장성 강화를 해주겠다는 이야기를 듣지 못했다"며 "재정을 투입해준다면 고맙지만, 트랙이 다른 내용"이라고 잘라말했다. 이어 전 이사는 "4대 중증질환 한방 보장성 강화 방안 제시는 한의협 신임 집행부가 임명되자마자 정부가 먼저 불러서 논의된 것"이라며 "대통령이 굉장히 중점적으로 하는 사업이기 때문에 급하게 자료를 모았고, 우리는 강화 방안을 제시했을 뿐"이라고 밝혔다.

4대 중증질환 보장성 강화 방안에 한약 급여화 항목이 포함되면서 논란이 될 전망이다. 최근 공단 보장성 강화 실무추진팀은 국민 부담 완화 및 한방 보장성 강화를 위해 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환 등 4대 중증질환에 대해 한방치료행위가 발생할 때 건강보험을 적용하도록 하는 방안을 추진하고 있다. 대한의사협회 한방대책특별위원회는 9일 "한약 급여화 사업은 지난해 약사 포함 등을 이유로 한의협이 반발하면서 잠정 중단 됐다"며 "4대 중증질환 보장성 강화 방안을 추진하면서 느닷없이 한약 급여화 항목이 들어갔다"고 지적했다. 한특위는 "특히 첩약 보험급여는 한약사, 한약조제약사를 배제하고 한의사 단독으로 실시한다는 내용이 포함됐다"며 "한의협이 만든 것으로 추정되는 보장성 강화 방안 저지를 위해 노력할 것"이라고 밝혔다. 한편 한의협 전은영 보험이사는 9일 기자회견에서 한방의료기관의 건강보험조장율이 미흡하다는 점을 지적하면서, 4대 중증질환 한방 보장성 강화를 주장했다. 전 이사는 "4월 중순 보건복지부 중증질환보장성팀을 만나 4대 중증질환 한방 보장성 강화 방안을 제출했다"며 "질병 치료효과가 높은 한약(첩약, 한약제제), 약침술, 전인요법, 파스 스프레이 등에 대해 급여를 적용해야 한다는 내용을 포함하고 있다"고 밝혔다. 이어 전 이사는 "공단 실무팀과는 전혀 논의한 바 없다"며 "유럽, 미국, 일본, 중국 등에서도 객관적인 데이터로 한방 급여화가 이뤄지고 있는데 국내의 경우 한방의료행위가 비급여를 적용하면서 한의계 억누르고 있다"고 지적했다.