"방문확인 시 확인과정 녹음·녹화" 건강보험공단이 요양기관의 부당청구 여부를 조사하기 위해 방문확인에 나선 경우 확인과정을 녹음하거나 녹화할 수 있게 됐다. 단, 녹음 등의 범위는 방문확인자와 요양기관 대표자가 협의해 정할 수 있는 데, 이 부분도 사전에 설명해야 한다. 또 건강보험공단은 방문확인 종료 후 해당 요양기관에게 만족도 등을 묻는 설문조사도 실시한다. 건강보험공단은 이 같이 '요양기관 방문확인 표준운영지침(SOP)'을 개정해 지난달부터 시행에 들어갔다. 방문확인은 민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관의 요양급여비용에 대한 확인이 필요한 경우 건강보험공단이 해당 기관을 방문해 사실관계와 적법여부 등을 확인하는 업무를 말한다. 그동안 건강보험공단은 이 업무를 수행하면서 의료계와 적지 않은 마찰을 겪어왔다. 표준화된 매뉴얼이 없다보니 각 지사마다 조사방법이나 수위, 사후업무처리 등이 재량에 의해 주먹구구식으로 운영되고 있다는 비판이 제기되기도 했다. 요양급여비용 사후관리 업무절차를 표준화 한 이번 지침 개정은 새누리당 문정림 의원이 2012년과 2013년 국정감사에서 거듭 지적한 뒤에야 이뤄졌다. ◆요양급여비용 부당여부 사전확인=대상기간은 5개 유형으로 선정한다. 요양기관 관련자 등에 의한 신고된 기관, 민원제보 기관, 급여사후관리에 의해 부당청구 사실이 확인되거나 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관, 언론보도 등 사회적 문제를 야기한 분야 또는 기관, 기타 국회나 감사원, 복지부 등에서 확인된 기관이 그것이다. 요양기관 관련 종사자나 민원제보 기관을 대상으로 선정하기 위해서는 구체적인 사실과 근거가 제시돼 부당청구 개연성이 높다고 판단돼야 한다. 또 급여사후관리에 의해 추출된 기관은 지역본부 '급여사후 대상기관 선정심의위원회'를 거쳐 선정한다. 건강보험공단은 또 구체적 사실관계 확인을 위해 필요한 경우 수진자에게 진료받은 내용 문의를 실시할 수 있도록 했다. 문의과정도 매뉴얼을 새로 만들었는 데 부당개연성과 관련된 사항을 중심으로 묻고 최근 진료분 위주로 최소한 범위 내에서 실시한다. 부당청구 개연성이 없다고 판단되면 곧바로 중단해야 한다. 이어 지역본부장은 사실관계 확인을 위해 필요한 진료기록부 등 관련 자료를 요양기관에 문서로 요청한다. 단, 요양기관이 자료제출 대신 현지방문해 자료확인을 원하거나 자료의 위.변조 또는 증거인멸 등이 우려되는 경우에는 요양기관 방문 확인을 실시한다. 또 지역본부장은 정당한 사유없이 2회 이상 자료제출하지 않은 경우 복지부 지침에 따라 현지조사 의뢰한다. ◆요양기관 방문확인=방문확인 대상기관은 4가지 유형 내에서 선정된다. 요양기관 제출 자료만으로 사실관계 확인이 곤란하거나 제출자료가 사실과 다른 것으로 판단되는 경우, 인력확인 등 서류상으로는 사실관계 확인이 어려운 경우, 요양기관이 원하는 경우 등이 해당된다. 지역본부는 방문확인이 필요한 경우 계획을 수립한다. 방문확인팀은 전담인력 위주로 2~4인으로 구성하는 데 필요에 따라서는 인근 지사 등과 함께 업무를 수행할 수 있도록 했다. 요양기관 방문확인은 요양기관 대표자와 전화 등으로 방문일정을 사전 협의한 후 문서로 통보한다. 단, 인력확인(차등수가, 식대가산, 간호인력), 자료의 위.변조 또는 증거인멸 등이 우려되거나 긴급을 요하는 경우 방문 시 문서를 직접 교부하고 요양기관과 협의해 확인을 실시할 수 있다. 방문확인은 진료방해 등의 우려가 있는 경우 요양기관의 동의를 구해 협의된 제3의 장소에서도 수행 가능하다. 만약 요양기관이 방문확인을 거부하면 진료기록부 등 관련 자료를 문서로 요청한다. 2차에 걸친 자료제출 요청에도 불구하고 자료제출을 거부(제출지연, 일부제출 포함)하거나 제출된 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란한 경우, 사실과 다른 자료를 제출한 때는 자료제출 거부로 간주해 현지조사 의뢰한다. 방문확인 대상 자료요청 및 확인대상 기간은 6개월을 원칙으로 한다. 그러나 요양기관 관련자 신고, 인력확인 등 6개월 이상 확인이 필요한 경우나 방문확인팀이 방문확인 중 추가확인이 필요하다고 판단한 경우 지역본부장 승인 또는 보고 후 기간을 연장할 수 있다. 방문확인 실시기간은 의원.약국은 2일 이내, 병원급 이상은 3일 이내로 하되, 필요 시 요양기관 대표자와 협의해 연장 가능하다. 방문확인자는 요양기관 방문확인을 방해하지 않는 범위 안에서 확인과정을 녹음 또는 녹화할 수 있다. 이 경우 녹음 등의 범위는 요양기관 대표자와 협의해 정할 수 있다는 점을 사전 설명해야 한다. 건강보험공단은 또 방문확인 종료 후 만족도 등을 묻는 설문조사를 실시해 업무개선에 적극 반영한다. ◆요양기관 방문확인 사후관리=방문확인팀은 확인결과를 지역본부장에게 보고한다. 이어 지역본부장은 부당금액 확인 후 현지조사 의뢰 또는 자체환수 여부를 복지부 지침과 내부 지침에 의해 결정한다. 자체환수의 경우 요양급여비용 환수예정통보서를 발송한 뒤, 불복하지 않으면 환수결정 통보한다. 타 법령 위반 사항에 대해서는 복지부와 해당 지자체에도 알린다. 또 현지조사 의뢰기준에 부합하면 총괄표, 의뢰서, 수진자별 세부 부당확인 내역, 기타 증빙자료를 첨부해 현지조사 의뢰한다.

문형표 복지부장관이 우리 국민의 신체활동 부족문제를 지적하고 나섰다. 건강한 노년을 준비하기 위해서는 적정량의 신체활동이 중요한 데 성인 10명 중 3명만이 실천하고 있다는 것이다. 문 장관은 제42주년 보건의 날(4.7) 기념사에서 "우리나라 국민의 기대수명은 81.4세로 1973년 63세에 비해 20세 가까이 늘어났다"면서 "그러나 수명 증가는 인구의 급속한 고령화와 함께 우리에게 새로운 과제를 안겨주고 있다"고 말했다. 그는 이어 "WHO에 따르면 우리나라 국민의 건강수명은 71세로 기대수명과 10면 이상 격차를 보인다"며 "'길고 아픈 노후'가 10년 가까이 존재할 것이라는 뜻"이라고 설명했다. 문 장관은 특히 "신체활동 부족은 술, 담배만큼이나 위험한 건강위해요인이라고 한다"면서 "그러나 안타깝게도 우리나라 성인 10명 중 3명만이 적정량의 신체활동을 실천하고 있는 것으로 나타났다"고 강조했다. 그는 "'호미로 막을 것을 가래로 막는다'는 격언처럼 치료보다 예방이 중요하다"며 "건강하게 살겠다는 의지를 가지고 일상생활 속에서 짬짬이 움직이는 것으로도 훌륭한 신체활동, 건강생활을 실천하는 것"이라고 지적했다. 문 장관은 "정부는 올해 보건의 날 주제를 '비전염성질환 예방을 위한 신체활동 활성화'로 정하고 슬로건을 '움직이는 발걸음이 건강의 첫걸음'이라고 했다"며 "이번 행사가 신체활동의 중요성을 알고 생활속의 작은 실천을 통해 '온 국민이 함께 누리는 건강한 세상'을 만드는 계기가 됐으면 한다"고 주문했다.

보령제약 김승호 회장이 제약산업 발전에 기여한 공로를 인정받아 국민훈장 무궁화장을 받게 됐다. 무궁화장은 1등급 국민훈장이다. 윤동한 한국콜마 대표이사는 국민훈장 동백장, 박정연 건강보험심사평가원 업무상임이사는 목련장을 각각 수상한다. 정부는 '제42회 보건의 날'(4월7일)을 맞아 국민 건강증진과 보건의료분야 발전에 기여한 보건의료인, 공무원 등 개인 218명(훈장 7, 포장 5, 대통령표창 8, 국무총리 12, 복지부장관상 186)과 단체 4곳(대통령표창 1, 장관표창 3)에 대해 정부포상을 수여한다고 6일 밝혔다. 김승호 보령제약 회장은 50여 년간 제약업에 종사하면서 우리나라 제약산업과 생명공학 발전의 기틀을 조성한 공로로 국민훈장 무궁화장을 수상한다. 특히 국내 최초 고혈압신약인 카나브 개발로 환자들의 약값부담을 줄이고 제약산업 발전에 기여한 공로가 인정됐다. 김한선 서울 서북병원장은 국내 소외계층에 대한 의료지원, 지진해일 등 국외 재난지역에 대한 진료봉사단 파견 및 대북지원 사업 등의 공로를 인정받아 홍조근정훈장을 수상한다. 또 윤동한 한국콜마주식회사 대표이사는 융합기술을 주도하고 산연기술 협력과 상용화의 새로운 모델을 제시하는 등 보건산업 선진화에 기여한 공로로 국민훈장 동백장을 받는다. 박정연 건강보험심사평가원 업무상임이사는 의약품 의약품처방조제 지원서비스 기반을 조성하고 적정성 평가영역을 확대하는 등 건강보험 질 관리에 기여한 공로로 국민훈장 목련장을 수상한다. 또 이번 수상자 중 유일한 외국인인 제이 머천트(Jay Merchant) 미국 보건복지부(Department of Health and Human Service, HHS) 산하 의료보장본부의 국제협력자문관은 20여 년간 한-미간 의료보장과 보건정책분야 연구, 협력 및 교류 등을 지원한 공로로 국민포장을, 박영채 목고박치과의원 원장은 노숙자 시설, 탈북자 거주시설 등 소외계층 환자들에게 야간이나 주말을 이용해 21년간 봉사활동을 한 공로로 국민포장을 각각 수여받는다. 한편 복지부는 7일 오후 2시 정부세종청사에서 보건의료분야 유공자와 종사자 등 600여명이 참석한 가운데 보건의 날 기념식을 연다. 문형표 복지부장관은 기념사를 통해 "보건의료가 발전하면서 기대수명이 증가했지만 건강수명과 10년 가까이 격차를 보이고 있어 개인과 사회에 모두 부담이 되고 있다"면서 건강수명을 연장해 건강하고 행복한 사회 구현을 건강분야의 비전으로 제시할 예정이다. 이어 건강수명을 연장하기 위해서는 건강수명을 낮추는 주요요인인 만성질환을 예방해야 하며, 이를 위해 국민들이 일상생활에서 신체활동을 실천하는 게 건강의 첫걸음임을 강조하기로 했다.

흔히 '축농증'으로 불리는 부비동염(J01, J32) 환자 3명 중 1명이 9세 이하 소아인 것으로 나타났다. 감기환자가 몰리는 봄·겨울에 가장 많이 발생하고 있었는 데, 건강보험 총진료비는 연 4700억원이 넘었다. 건강보험공단이 2008년부터 2012년까지 진료비 지급자료를 분석한 결과 부비동염 진료비는 외래와 약국의 비중이 상대적으로 크고 입원은 적었다. 2012년 기준 건강보험 총진료비는 4753억원이 소요됐다. 진료형태별로는 외래 2411억원, 약국은 1933억원, 입원 409억원이었다. 전체 진료 인원은 563만8380명이었는 데, 이 중 9세 이하 소아·아동은 178만2654명으로 전체 진료인원의 31.62%를 차지했다. 연령대별 인구수를 고려해 분석해보면 10만명당 9세 이하 진료인원은 남성과 여성이 각각 3만9869명, 3만7657명으로 집계됐다. 건강보험 일산병원 이비인후과 장정현 교수는 "부비동염은 감기 합병증으로 발생하는 경우가 많으며, 9세 이하 소아·아동의 경우 성인에 비해 면역기능이 약해 감기에 더 잘 걸리기 때문에 더 많이 발생한다"고 분석했다. 부비동염은 감기의 영향을 받는 질환이기 때문에 요즘같은 환전기에 환자가 더 많다. 실제로 5개년도 진료인원을 살펴보면 대체로 3~4월과 12월에 많았고, 8월에 가장 적었다. 이 질환은 바이러스성 비염(코감기) 이후 세균 감염, 알레르기, 치아 감염, 외상, 해부학적 기형과 이상, 코 안의 물혹, 비강 내 이물질, 섬모운동 이상, 점액분비 이상, 곰팡이 등 다양한 원인이 있을 수 있다. 치료에는 항생제가 주로 이용된다. 급성의 경우 약 10일에서 길게는 3주 이상까지, 만성의 경우 4~6주 정도 항생제를 투여하며 매일 생리식염수를 이용해 코 점막을 세척하고 점막에 수분을 공급해 분비물을 제거해 주는 것도 좋은 치료 방법이다. 급성 부비동염의 대부분은 바이러스성 비염(코감기)의 합병증으로 발생하며, 이를 적절히 치료하지 않을 경우 만성 부비동염이 될 수 있다. 따라서 환절기에 외출 후에는 손발을 잘 씻어 감기에 걸리지 않도록 주의하고, 감기나 급성 부비동염이 발생한 경우 초기에 적절한 치료를 받는 것이 중요하다. 한편 이번 분석에서 진료실인원은 약국을 제외했다. 건강보험 급여실적을 기준으로 의료급여와 비급여도 분석에서 빠졌다. 2012년 지급분은 지난해 6월까지 반영됐다.

새누리당 김명연 의원은 지난해 국정감사 서면질의에서 비만치료제 제니칼의 약국 최저가와 최고가 격차가 3만원이 넘는다면서 현행 자율가격표시제의 문제라고 지적하고 나섰다. 그러면서 1년에 두 번 이상 가격을 조사하고 최대가와 최저가 격차를 제한하는 조치가 필요하다고 제안했다. 복지부는 후속조치로 약사회, 제약협회, 도매협회 등과 대책마련에 착수했다. 논란과 구설만 많은 다소비 일반약 가격조사 및 공개제도의 타당성을 이번 참에 점검하고 유지할 경우 제도 취지에 부합하게 운용할 수 있는 방안을 찾아 보겠다는 것이다. 지난 주 서울역KTX 회의실에서 만난 관련 단체의 의견은 분분했다. 일단 가격조사 방식에 문제가 있다는 지적이 나왔다. 인력이 부족한 탓에 보건소가 직접 현장조사에 나서지 않고 전화나 팩스로 가격을 조사하거나 현장에 가더라도 준비된 서류에 약사가 가격을 기입하는 방식으로 조사가 진행되는 사례가 적지 않다. 만약 가격이 너무 싸게 기입된 경우 사입가 이하 판매여부를 확인해보는 게 당연한 데 이런 사례는 찾아볼 수 없다. 기본적으로 약국의 '바잉파워' 수준이 다르기 때문에 가격차지가 발생하는 것은 자연스런 일이기도 하다. 또 일반약 가격이 인상되는 경우 여력이 있는 약국들은 사입량을 대폭 늘려 싼 약을 확보해놓기도 한다. 그러나 근본적으로는 보건소에서 직접 현장을 방문해 가격을 꼼꼼히 체크하고 판매가가 너무 낮다면 사입가 등을 일일이 들춰보는 자세가 중요하다고 지적됐다. 아예 사입가를 기준으로 약국이 붙일 수 있는 마진 상한폭을 정해놓자는 의견도 제기됐다. 상한을 정해놓으면 그만큼 가격격차가 줄어들 수 있다. 또 50개 내외인 현 조사대상 품목 수를 줄이고 대신 내실을 확보할 필요가 있다는 의견도 제시됐다. 복지부는 이런 의견들을 모아 개선방안을 찾기로 했다. 일단은 연구용역을 통해 제도를 계속 유지할 필요가 있는 지 타당성을 검토하고, 동시에 실효성 확보방안도 모색하기로 했다. 복지부 관계자는 "첫 회의에서 관련 단체들로부터 의견을 청취했다"면서 "곧 연구용역 등을 통해 해법을 강구할 것"이라고 말했다. 그는 "올해는 당장 물리적으로 제도를 바꾸기 어려운 만큼 개선방안을 찾으면서 예정된 가격조사도 시행할 것"이라고 덧붙였다.

SK케미칼 기넥신에프연질캡슐120mg이 이달부터 일반약 DUR 점검을 받는다. 반면 한독 알레그라4정 등 일부 시리즈 품목은 점검 대상에서 빠진다. 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 이달 적용 약국 판매 일반약 DUR 적용 품목 현황을 최근 공개했다. 이달 적용되는 일반약 DUR은 총 6530품목이다. 4일 목록을 살펴보면 한국얀센의 어린이타이레놀현탁액과 어린이타이레놀무색소현탁액이 새롭게 일반약 DUR 적용을 받는다. SK케미칼의 기넥신에프연질캡슐120mg과 유한양행의 유한아스피린장용정, 한올바이오파마의 알레틴정도 각각 대상에 추가됐다. JW중외제약 페인엔젤-프로연질캡슐과 콜마파마 엠클리진정, 정우신약 엔드콜엑스과립, 한국파비스제약의 비스타치정과 마이락스산도 일반약 DUR 점검 대상이 됐다. 반면 한독의 알레그라정 시리즈 중 알레그라디4정과 10정, 20정, 100정 품목들은 점검 목록에서 빠졌다.

[의료분야의 갈등과 이념 이슈페이퍼] 국민들의 다양한 의료욕구 총족을 위해서는 요양기관 당연지정제보다는 계약제가 바람직하다는 주장이 제기됐다. 비계약병원을 주로 외국환자 유치 등 의료산업화에 활용할 수 있다는 것이다. 또 계약의료기관은 민간기관도 공공병원과 동일하게 간주해 각종 세제감면 혜택을 부여할 필요가 있다는 제안도 나왔다. 이규식(연세대 명예교수) 건강복지정책연구원장은 4일 배포한'의료분야의 갈등과 이념' 주제 이슈페이퍼를 통해 이 같이 주장했다. 이 원장은 "의료정책은 전국민의료보장이라는 사회보험제도와 부합되도록 의료의 성격을 규범적으로 공공재로 정의하고 공공재 공급을 위한 정책으로 방향을 설정해야 한다"고 제안했다. 구체적으로는 의료인력 다양화와 가정의 혹은 일반의 육성, 지역단위 의료계획 수립과 병상과잉 해결, 자본비용의 별도보상 방안 검토(장기과제), 만성질환관리 프로그램 도입과 종발기 환자관리 등 공급체계 개혁, 외상센터와 응급의료 등 필수의료 강화 등을 제시했다. 이 원장은 민영의료에서 대해서는 "요양기관 당연지정제를 고수할 것이냐로 허용여부를 결정해야 한다"면서 "국민들의 다양한 의료욕구 충족을 위해서는 요양기관 계약제가 바람직하다"고 주장했다. 이를 통해 비계약병원 규제를 최소한으로 대폭 줄이고 주로 외국환자 유치 등 의료산업화에 활용할 필요가 있다고 설명했다. 또 건강보험 계약의료기관은 민간기관도 공공병원과 동일하게 간주하고 각종 세제감면 혜택을 부여해야 한다고 제안했다. 단 성실공익법인으로 승인받아 외부회계감사와 결산서 공시, 전용계좌신설, 장부작성 비치 등의 요건을 갖추는 것을 전제로 했다. 의사수련비용은 정부나 보험자가 부담해야 한다는 지적도 내놨다. 이 원장은 이와 함께 "개원 전문의는 행위별수가를 유지하고 병원에 대한 지불은 포괄화하는 방식으로 병원 지불제도와 수가체계를 다시 설계해야 한다"고 주장했다. 그는 또 "공공병원은 정책적 의료수행을 통한 의료공백 보충, 정부정책 의료 시범적 수행, 신의료기술 검증 등 민간병원과 다른 특수한 임무를 부여할 필요가 있다"고 제안했다. 이 원장은 특히 "건강보험의료를 공공재로 간주하는 정책이 실효성을 거둬야 통일시대의 건강보험정책에 대비할 수 있을 것"이라고 강조했다. 통일이후 북한주민에 대해 건강보험제도를 실시할 경우 지금처럼 건강보험의료를 사적재화로 간주하면 보험확대가 어려울 뿐 아니라 갈등이 더욱 커지게 될 것이라는 게 이 원장이 우려하는 문제다.

진료와 청구 목적 이외 환자의 보험자 자격조회 서비스를 이용하는 요양기관에 주의보가 내려졌다. 건강보험공단은 3일 유관 협회에 '요양기관의 진료목적 이외 수진자 자격조회 금지' 안내문을 전달하고 특정 목적 이외 환자 정보 조회 주의를 당부했다. 공단은 이번 안내에서 개인정보보호법 시행에 따라 특정 목적 이외 수진자 자격조회 서비스를 이용한 병원과 약국 등은 처벌 대상이 될 수 있다고 강조했다. 안내문에서 공단은 "일부 요양기관이 수진자 자격조회 정보시스템 내 '수진자 자격확인' 서비스를 통해 진료 목적 이외 요양기관정부마당 수진자 정보를 조회하는 사례가 발생하고 있다"고 밝혔다. 이어 공단은 "수진자 자격확인 진료 시 자격확인 목적으로 제공되는 것"이라며 "진료목적 외 불법 조회 시 개인정보보호법 제 71조에 따라 5년이하 징역, 또는 5천만원 이하 벌금을 받을 수 있다"고 덧붙였다. 대한약사회도 홈페이지를 통해 안내문을 공지하고 회원 약국들의 각별한 주의를 요구했다. 대한약사회 관계자는 "일부 요양기관에서 적발된 사항이 있어 공단에서도 조치를 취한 것으로 알고 있다"며 "약국에서 조제 등의 목적 이외에 개인의 수진자 정보를 조회하는 일은 드문 것으로 알고 있어 큰 피해는 없을 것으로 본다"고 말했다. 해당 관계자는 또 "반면 일부 약국에서 전산 직원 등이 개인 수진자 정보를 조회해 문제가 됐던 사례가 있는 만큼 약국 직원들이 불필요하게 수진자 조회를 하는 등에 대해서는 주의를 당부할 필요가 있다"고 설명했다.

진료비 심사일원화 입법이 연내 추진될 예정이어서 주목된다. 3일 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 자료에 따르면 국회 보건복지위원회 소속 새정치민주연합 남윤인순 의원이 추진 중인 진료비 심사일원화 관련 법령개정을 지원하기로 했다. 앞서 심평원은 지난해 진료비 심사일원화를 미래전략과제로 선정해 추진한 바 있다. 구체적으로는 국민의료심사평가 선진화 과제로 명명됐다. 심평원은 이를 위해 국민의료비절감을 위한 심사일원화 효과분석 및 운영체계 구축방안 연구를 지난해 서울대 산학협력단에 의뢰해 진행하기도 했다. 이를 토대로 국회 입법을 지원한다는 계획인데, 남윤 의원 측은 연내 토론회 등 사회적 합의과정을 거쳐 법률안을 발의한다는 목표다. 진료비 심사일원화는 건강보험, 의료급여, 보훈, 산재보험 심사를 전문기관 한 곳에서 맡는 것을 의미한다. 심평원은 이미 지난해 자동차보험 심사까지 위탁받으면서 사실상 심사일원화의 9부 능선에 다달았다. 결국 심사일원화는 산재보험 심사를 심평원에 통합하는 문제로 압축된다.