내년도 유형별 환산지수를 결정할 수가협상이 중반부를 넘어선 가운데 건보공단 측의 유력한 부대합의조건으로 주목받아온 '진료비 목표관리제'가 앞으로의 협상에서 주요 변수로 부상했다. 협상에 임하는 각 단체들은 추후 이 카드의 수용 여부에 따라 추가재정분(벤딩)에 '+α'를 받거나, 반대로 최대 난관에 봉착할 수도 있어 귀추가 주목된다. 각 유형을 대표하는 의약 5단체는 26일 저녁까지 모두 2차 협상을 마무리 한 뒤, 각자 건보공단이 제기한 '숙제'를 짊어지고 돌아갔다. 이 숙제는 데일리팜이 전망한 유력한 부대합의조건인 '진료비 목표관리제'로, 건보공단은 의약단체 5개 협상단에 오는 28~29일까지 '답'을 가져오라고 주문한 것으로 확인됐다. 각 단체들은 공통적으로 건보공단이 제안한 부대조건이 사실상 총액계약제를 의미하고, 지금도 '소프트 캡'을 덧씌운 형태에서 수가계약이 이뤄지기 때문에 공단 측 제안은 비현실적이라는 인식이 지배적이다. 특히 병원협회는 모든 부대조건에 합의하지 않기로 방침을 정한 터여서, 사실상 총액계약제를 제안한 건보공단 측에 적잖게 놀란 눈치다. 때문에 의사협회 등 타 단체들의 반응에 귀기울이며 강경 반대 입장을 대외에 표명할 예정이다. 병협의 가장 큰 협상 라이벌인 의협은 병원급 의료기관을 빗대어 목표관리제에 대한 반대 입장을 표했다. 의협 이철호 부회장은 "1차의료 활성화 공동 캠페인이라면 모를까, 절대 수용하지 않겠다"면서 "수가 총액이 급증하고 있는 곳(병원급)에나 필요할만한 제도를 우리가 수용할 이유는 없다"며 직설화법으로 병협을 견제했다. 다만 의약단체 협상단들은 건보공단이 제기하는 목표관리제의 내용이 구체적이지 않아서, 공단 측 의도를 둘러싼 노림수를 살피려 애쓰는 모습이다. 한 단체 협상위원은 "밑도 끝도 없다. '재정소위에서 요구한다'며 제도에 대해 생각해보라는 말만 던져줄 뿐, 공동연구나 세부 협약 등에 대한 내용은 전혀 제안하지도 않았다. 합의 되더라도 이견만 증폭될 것"이라고 밝혔다. 또 다른 단체 협상위원은 "의약 협상단들에게 모두 목표관리제를 '패'로 사용한 것 같지만, 추진을 강하게 요구하는 게 아니라 그냥 의견을 묻는 정도였다"며 "의지의 표현이라고 생각하고, 숙고한 뒤 답변할 것"이라고 말했다. 재정소위, 공단에 압박 가할수록 벤딩 줄고 목표관리제 부각 한 위원의 언급대로 재정소위의 주문이 목표관리제 부대합의라면 그만큼 건보공단의 협상력을 높일 '키(Key)'가 필요하다. 목표관리제는 공급자에게 사실상 총액계약제로 인식되는 제도라서, 합의에 이르려면 제로섬 게임을 더욱 달아오르게 할 필요가 있다는 얘기다. 건보공단은 재정소위로부터 받은 가이드라인에 따라 벤딩을 제시받고, 이를 협상에서 각각 배분한다. 여기서 벤딩 범위(±)가 커지면 공단은 협상에서 운신의 폭이 넓어지기 때문에 재량껏 부대합의 등을 성사시킬 수 있는 것이다. 결국 재정위는 대규모 보장성 사업으로 인해 위협받는 곳간을 사수하려고 공단 협상단을 압박할 것이고, 공단은 다시 의약단체 협상단에 강한 부대조건을 내걸 공산이 크다. 이는 병·의원과 약국의 치열한 제로섬 게임 판세에도 적잖은 영향을 미칠 것으로 점쳐진다. 벤딩 상한선(평균 인상률)을 낮춰 의원과 병원 중 한 유형만을 선택한다면, 약국 비롯해 치과와 한방에 까지도 적잖은 영향을 미친다. 다시 말해 현재 의원과 약국이 경영 악화 등의 객관적 지표로 공단을 설득했다고 하더라도, 단박에 판도가 뒤집힐 여지가 충분하다는 의미다.

의약단체 수가협상단은 매년 이맘 때면 화가 난다. 유형별 특성을 감안한 협상을 하자고 해놓고 건강보험공단이 수가인상 총액, 이른바 ' 벤딩(bending)'를 공개하지 않기 때문이다. 의약단체는 '벤딩'을 알아야 보다 구체적 전략을 갖고 수가협상에 임할 수 있다고 주장하지만 건보공단 입장에서 '벤드'는 최후의 보루다. 용어정리부터 하자. 수가협상 당사자인 의약단체 보험담당자들과 건보공단은 언젠가부터 '벤딩'이라는 말을 써왔다. 풀이하면 보험자가 수가인상에 투입할 수 있는 최대 재정소요액 규모다. 퍼센티지로 표현하면 '수가 평균인상률'이 된다. ◆'벤딩'은 누가 정하나 = 건강보험공단 재정운영위원회의 위임을 받아 산하 재정운영소위원회가 결정한다. 재정운영위는 올해 3월에도 소위원회에 '2015년도 요양급여비용 계약' 관련 사항을 위임했다. 구체적으로는 계약추진방향과 '벤딩'을 정하는 내용이었다. 재정운영위는 이후 건보공단과 의약단체가 유형별 협상을 통해 합의한 수가협상 결과를 추인하고, 건보공단 이사장과 각 단체장이 계약을 체결하는 수순을 밟는다. 보험자 위원회인 재정소위가 다음년도 수가인상액 전체 덩어리인 '벤딩'을 정한다는 점에서 현 수가결정구조는 '낮은 단계의 총액계약제' 형식을 띄고 있다. 상대가치점수 단가인 환산지수를 감안한 전체 '파이'를 정하기는 해도 행위량을 포괄할 수 없기 때문에 '낮은 단계'라는 표현을 쓴 것이다. 역으로 의약단체는 전체 덩어리를 정할 권한이 없다. 건강보험법은 다음 연도 보험수가 인상분을 건보공단 이사장과 의약단체장이 협상을 통해 정하도록 하고 있는 데, 유형별 인상률만 협의하고 전체 '파이'는 재정소위가 정하는 건 자연스럽지 않아 보인다. 법률에서도 재정운영위나 재정소위에 이런 권한을 위임한 적이 없는 데도 의약단체는 묵묵히 받아들이고 있다. ◆의약단체가 포기했다 = 과거에도 이랬을까? 아니다. 유형별 수가협상이 처음 도입된 2007년 이전에는 그렇지 않았다. 2006년 협상 때까지만 해도 수가 인상률은 건보공단 이사장과 6개 의약단체장들이 직접 테이블에서 만나 결정했었다. 이런 이유로 당시 수가계약은 '단체계약'이라 불렸다. 다시 정리하면 건보공단 이사장과 의약단체장이 협상을 통해 결정했던 게 요즘말하는 '벤딩'이었던 것이다. 재정소위는 당시 건보공단(보험자) 측 '벤딩'을, 의약단체장들은 공급자협의회를 통해 의약단체가 원하는 '벤딩'을 각각 정하고 접점을 찾아갔다. 이 것이 수가협상이었다. 재정소위는 지금도 변함없이 보험자 측 '벤딩'을 정하는 데, 유형별 협상 전환이후 의약단체의 단일 '벤딩'이 없어지면서 자연스럽게 '벤딩'은 재정소위가 정하고, 의약단체는 이 '벤딩' 내에서 '파이 나누기' 싸움에만 골몰한다. 이런 일은 왜 발생한 것일까. 유형별 협상은 2004년 이후 줄곧 필요성이 제기돼 왔다. 수가 1% 인상액 규모가 다른 데 병원, 의원, 약국, 치과, 한방이 같은 인상률을 적용하는 건 불합리하다는 공감대가 형성됐던 것이다. 급기야 2005년 이성재 이사장 재임시절 건보공단과 의약단체장은 수가협상을 체결하면서 2년 후부터 유형별 협상으로 전환하기로 부속합의했다. 건보공단은 보상으로 이전에 넘지 않았던 '3'을 보여줬다. 직전 연도 3년 연속 2%대였던 수가인상률이 3.58%로 껑충 뛰어오른 것이다. 그리고 2007년 협상해 2008년에 적용되는 수가협상 때부터 유형별 계약은 예정대로 시행됐다. 유형별 협상을 어느 단체가 주도적으로 동조했는 지는 이견이 존재한다. 하지만 다수 관계자들의 증언에 의하면 의사협회가 이끌었다는 게 중론이다. 문제는 유형별 계약 전환이 재정소위가 '벤딩'을 정하면 이 범위 내에서 의약단체가 나눠갖는 방식을 의미한 게 아니었다는 데 있다. 의약계 한 관계자는 "유형별 협상이라는 말 자체가 생소했다. 무엇을 준비해야 하는 지 우왕좌왕하다가 뭔가 잘못됐다고 생각했을 때는 벌써 수년이 흘러있었다"고 말했다. 다른 관계자는 "유형별 협상은 병원 몫을 쪼개서 나머지 단체들이 나눠 갖자는 의미"라면서 "자기 밥그릇 챙기기에 집중하다보니 정작 중요한 걸 놓쳐버렸다"고 지적했다. ◆병원 밥으로 차린 잔치상? = 건강보험수가 인상률은 정형화된 패턴이 없다. 1979년 1월 첫 시행당시 인상률은 20.75%였다. 이후 1985년 3월1일과 1986년 6월1일 인상률은 각각 3%까지 낮아졌고 1995년 1월10일에는 11.82%로 또 치솟았다. 이렇게 들쑥날쑥했다. 의약분업 실시 첫해였던 7월1일 인상률도 9.2%나 됐다. 그러나 건강보험 재정이 파탄나면서 2002년 4월1일에는 처음으로 2.9% 인하시켰다. 이후에는 유형별로 전환될 때까지 2006년 1월을 빼고는 모두 2%대를 유지했다. 재정파탄 이후부터 유형별 전환 부속합의로 수가를 더 올린 2005년을 제외한 4년간 평균 인상률은 2.72%였다. 그렇다면 유형별 계약 이후는 어떻까? 2008년 1.94%로 시작해 2009년 2.22%, 2010년 2.05%, 2011년 1.64%, 2012년 2.2%, 2013년과 2014년 각각 2.36% 등으로 평균 2.1%를 기록했다. 2010년과 2011년 당기수지 적자로 재정위기가 급부상하면서 수가인상률이 두 해 연속 주춤한 건 사실이지만 단체계약 시기 4년과 비교하면 평균 0.62%가 낮다. 지난 7년간 '벤딩'이 단체계약 시절을 밑돌았다는 얘긴 데, 보험자 입장에서는 총액을 잘 관리해 온 것이고, 의약단체 입장에서는 속절없이 끌려온 셈이 된다. 그러나 유형별로 접근하면 상황은 조금 달라진다. 조산원과 보건기관을 제외한 5개 유형을 보면, 치과가 7년 평균 3%로 인상률이 가장 높다. 이어 한방 2.8%, 의원 2.5%, 약국 2.3% 순인 데, 이들 4개 유형은 모두 평균을 상회했다. 반면 병원은 1.7%에 그쳤다. 병원에 돌아갈 덩어리 중 일부를 떼어내 나머지 유형들이 잔치를 벌여온 셈이다. 의약계 한 보험담당 임원은 "병원에 수가 1% 인상률은 의원 2%, 약국 약 7%와 맞먹는다"면서 "유형별 수가협상 자체는 긍정적 요소가 많다"고 말했다. 그는 그러나 "유형별 인상률 수치에만 매몰되다보면 더 중요한 걸 놓칠 수 있다. 우리가 유형별로 전환하면서 '벤딩'을 넋놓고 포기해버린 게 대표적"이라고 지적했다. ◆2단계 협상 전환 필요성 제기 = 유형별 수가협상 8년 차, 의약단체 협상단은 올해도 '벤딩'을 공개하라고 건보공단과 재정소위에 요구하고 있지만 빈 메아리 뿐이다. 어느새 무기가 돼 버린 이 숫자를 건보공단이나 재정소위가 쉽게 내놓을 리 만무하다. 유형별 협상 전환과정에서 의약단체가 '벤딩' 협상권을 빼앗긴 것은 협상 시스템에서 원인을 찾을 수 있다. 의약계는 의원, 병원, 치과, 한방, 약국이 각기 치열하게 건보공단과 협상해 인상률에 합의하면 각각의 인상률(금액)의 합이 '벤딩'이 된다고 생각했다. 반면 건보공단과 재정소위는 달랐다. 협상을 통해 쪼개 줄 전체 '벤딩'을 먼저 정하는 게 합리적이다. 이는 협상 당사자인 보험자는 하나이지만, 의약단체는 협상 당사자가 여러 개로 나뉘어져 있기 때문에 나타날 수 밖에 없는 구조다. 건보공단이 '벤딩' 공개를 매년 거부하자 의약계 내부에서도 '벤딩' 협상권 회복 필요성을 제기하는 목소리가 다시 힘을 받고 있다. 건보공단 이사장과 의약단체장이 협상을 통해 '벤딩'을 결정(1단계)하고 뒤이어 유형별 협상으로 넘어가는 2단계 협상으로 전환해야 한다는 주장이다. 이렇게 되면 건보공단에 '벤딩'을 공개해 달라고 '읍소'할 이유도 없어지고, 추가재정을 더 확보할 여지도 생길 수 있다. 의약계 입장에서는 마다할 이유가 없는 것이다. 사실 2단계 협상론은 유형별 협상 초기부터 제기돼왔다. 하지만 건보공단과 재정소위는 꿈쩍도 하지 않았다. 의약단체 보험담당 임원이나 실무자들은 결국 의약단체장들이 결단해야 해결될 수 있다고 입을 모은다. 한 단체 보험담당 부회장은 "만나서 이야기하면 (의약단체 관계자들) 모두 공감한다. 그런데 각 단체로 돌아가면 협회장을 설득하지 못하고 있다"고 토로했다. 의약단체장들이 인상률 순위에 목매면서도 정작 근본적인 문제에 대해서는 관심이 없거나 등한시하고 있다는 것이다. 그는 "의약단체장 전체가 결단하거나 일부 단체라도 주도적으로 나서면 상황을 변화시킬 수 있다"면서 "2단계 협상으로 전환하면 수가협상과 연계해 다른 정책적 이슈도 풀어갈 수 있을 것이다. 건보공단이나 정부도 잘만 활용하면 나쁠 게 없다"고 주장했다.

'만성폐쇄성폐질환(J44, COPD)'으로 건강보험 진료를 받는 환자들이 해마다 늘고 있다. 남성이 여성의 1.8배 수준 많은데, 이로 인한 건강보험 총진료비도 연간 1523억원씩 소요되고 있다. 요양기관 유형 가운데에서는 약국 조제료 증가세가 입원이나 외래보다 가파르게 눈에 띄었다. 건강보험공단이 건강보험 진료비 지급자료를 토대로 이 질환을 분석한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 25일 분석에 따르면 진료를 받은 사람은 2007년 22만2000명에서 2012년 24만5000명으로 해마다 1.95%씩 늘었다. 여성에 비해 남성이 1.5배 이상 많았다. 이 사이 건강보험 총진료비는 1024억원에서 1523억원으로 매년 8.24% 늘었고, 본인부담금은 269억원에서 410억원으로 늘어 연평균 8.72%의 증가율을 기록했다. 2012년 기준 진료인원 24만5000명 가운데 남성이 15만7000명(64%), 여성이 8만8000명(36%)으로 남성이 여성보다 1.8배 많았고, 남성 중 50대 이상이 전체 남성 환자의 92%를 차지하는 것으로 나타났다. 건강보험 적용인구 10만명 당 진료인원을 계산해서 인구수를 보정한 결과도 역시 여성보다 남성이 많았다. 인구 10만명 당 여성은 357명인 것에 비해 남성은 628명으로 남성이 더 많았다. 연령이 높아질수록 COPD 진료인원은 많아지는 경향이 있는데, 인구 10만명 당 20대와 30대가 각각 40명과 64명이던 것이 40대 130명, 50대 426명, 60대 1455명, 70대 3225명, 80대 4484명으로 나이가 많아질수록 급격히 증가했다. 각 연령대에서는 여성보다 남성이 많았는데, 특히 60대 이후에는 남성이 여성의 2배 이상, 80세 이상 그룹에서는 남성이 8483명으로 여성 2735명의 3.1배로 나타났다. COPD 진료형태별 현황을 살펴보면 약국 조제 증가율이 다른 외래나 입원 증가율보다 두드러졌다. 여기서 약국은 조제료 등 행위료에 약품비까지 더해진 수치다. 2007년부터 2012년까지 진료형태별로 입원과 외래, 약국의 연평귤 증가율이 각각 6.92%, 5.15%, 11.93%로 나타났다. 최근들어 진료비가 증가하는 이유는 고령층 증가가 환자수 증가에 역할을 하고, 세계적인 COPD 진료지침 변화, 적극적 치료 등에 기인하는 것으로 분석된다. 공단은 이 질환의 가장 중요한 예방법은 금연이고, 직업적 또는 환경적 유해 물질 노출도 차단해야 한다고 밝혔다. 한편 이번 분석 의료급여와 비급여는 제외됐으며, 진료실인원은 약국이 빠졌다.

의원급 유형의 수가협상이 호재로 전망되면서 최대 경쟁자인 병원협회가 초조한 기색이 역력하다. 사상최대의 재정흑자로 '곳간' 인심이 넉넉할 것이란 사전 전망과 달리, 돌아가는 판세는 병원에 결코 유리하지 않은 탓이다. 22일 오후 늦게 2차 수가협상을 벌이려 협상단과 건보공단을 찾은 이계융 수가협상단장은 "우리도 살아야 한다"는 말을 연신 할 수 밖에 없었다. 병협 측은 지난 1차에서 경영수지 악화를 강하게 설파했지만, 다른 유형과 '키 재기'를 하고 있는 보험자를 설득하기란 현재로선 어려운 것이다. 특히 최대 경쟁 유형인 의원급 의료기관의 경영 지표가 뚜렷하게 악화된 데다가, 추가소요재정(벤딩) 지분 역전현상이 고착화돼 악순환이 벌어지는 상황은, 병원 수가결정에 절대적으로 악재다. 그렇다고 약품비절감 부대조건으로 내홍이 있었던 과거 경험상, 선제적으로 부대조건 카드를 준비할 여력도 없다. 실제로 병협은 최근 병원 경영보전을 위해 수가 지분을 더 많이 차지해야 한다는 논리가 최선이지만, 부대조건만큼은 제안하지도, 수용하지도 않겠다는 내부지침을 내린 것으로 확인됐다. 부대사업을 허용하면서 사실상 의료영리화 틈을 벌려준 정부 정책이 뒷받침된 마당에, 이 같은 병협의 지침을 건보공단이 반길 리 없다. 수가협상 중턱을 넘긴 현재까지 공단은 경쟁과열을 막고 협상력을 높이기 위해 확정된 벤드를 공개하지 않고 있다. 막판에 가서 부대조건 '사인'을 주고받기 전까지는 일단 협상 테이블 상에서 거론 자체를 회피할 것으로 보인다. 이렇게 되면 건보공단이 수긍하는 지표를 무기로 정공법을 쓰는 의협의 움직임을 예의주시할 수 밖에 없다. 이들의 틈새를 공략하는 약사회의 행보도 마찬가지로 경계 대상이다. 병협은 오는 26일 의협과 약사회의 2차 협상 결과에 따라 공단의 미묘한 입장 변화를 읽어낼 수 있을 것으로 보고 3차 협상을 29일로 잡았다. 27~28일은 협상 소강기로 계획돼 있기 때문에 이 기간 동안 병협은 협상 시나리오를 재정비하고 정보를 모으는 데 역량을 집중할 것으로 보인다. 병원 경영수지 보전에 초점을 맞춘 병협과 진료비 총액 증가율에 방점을 둔 건보공단 간 시각을 좁히는 작업은 그 이후에나 본격적으로 가능할 것으로 전망된다.