건강보험 무자격자 급여제한 시행과 관련, 건강보험공단은 진료비 청구프로그램(수진자 자격조회)에 '급여제한여부' 항목 수신을 위한 레이아웃을 추가해야 한다고 안내하고 나섰다. '수진자 자격조회' 프로그램에 레이이웃이 반영되지 않은 경우 자격조회 상 일부 혼선은 물론 다음달 1일부터는 진료비 지급에도 문제가 생길 수 있다고 당부하기도 했다. 건보공단은 최근 요양기관에 배포한 '요양기관 진료비 청구 프로그램 확인안내' 공문을 통해 이 같이 밝혔다. 5일 건보공단에 따르면 내달 1일부터 무자격자 등에 대해 건강보험 급여를 제한할 예정이다. 이를 위해 이달말까지 한달 동안 요양기관과 대국민 홍보를 위한 시범사업을 진행한다. 건보공단은 이 기간 중 건강보험 무자격자와 체납 후 급여제한자 1749명을 '급여제한'으로 표시해 요양기관에 제공하기로 했다. 이와 관련 건보공단은 요양기관 '수진자 자격조회' 프로그램에 '급여제한여부' 항목 수신을 위한 레이아웃이 반영되지 않을 경우 6월1일부터 자격조회 상 일부 혼선이 발생할 수 있고, 7월1일부터는 진료비 지급에도 혼선이 우려된다고 밝혔다. 따라서 해당 프로그램이 개선되지 않은 경우 청구 프로그램 업체에 연락해 '급여제한여부 항목 레이아웃을 추가하도록 독려해 달라고 건보공단은 당부했다. 또 이 프로그램 개선이 완료되기까지는 불편하더라도 건보공단 홈페이지 '요양기관 정보마당'의 수진자 자격조회를 통해 조회하라고 덧붙였다. 앞서 건보공단은 청구프로그램 레이아웃 설치에 관한 정보를 업체 담당자 메일로 두 차례 발송했었다.

건강보험공단은 내년도 수가협상을 의원, 병원, 약국, 조산원 순으로 타결지었다. 조산원을 빼면 약국이 3.1%로 가장 높고, 그 다음이 3%인 의원이다. 병원은 1.7%를 받았다. 그렇다면 추가소요재정은 어떻게 배분됐을까? 수가협상단은 이 것을 ' 벤딩'이라고 부르는 데, 수가협상은 건보공단이 의약단체와 유형별로 '벤딩'을 쪼개는 일련의 과정이라고 재정의할 수 있다. 2015년도 '벤딩' 쪼개기를 협상타결 순서대로 따라가보자. 협상이 결렬된 치과와 한방을 제외하면 5개 유형에 배분된 추가재정은 5984억6000만원 규모다. 건보공단은 먼저 의원에 이중 40%(2399억원)을 떼줬다. 3585억6000만원이 남았다. 다음엔 남은 조각 중 78.6%(2819억원)을 병원에 배당했다. 의원과 병원에 '벤딩'의 87%를 우선 떼주고 남은 766억6000만원 중 95%인 732억이 비로소 약국에 돌아갔다. 인상률은 약국, 의원, 병원 순이지만, 이렇게 배당된 금액은 병원, 의원, 약국 순으로 많다. 격차는 매우 크다. 병원은 약국보다 3.8배, 의원은 3.2배 '벤딩'을 더 받았다. 인상률과 '벤딩' 배당액은 왜 이렇게 유형간 편차가 큰 것일까. 유형별로 지급받는 급여비 점유율이 현격히 차이가 나는 탓이다. 내년 기준으로 추산된 유형별 1%의 추가재정소요액은 병원 1658억원, 의원 800억원, 약국 236억원 규모다. 다시 말해 병원의 1% 수가인상률은 의원의 2%, 약국의 7%와 맞먹는다. 역시 의원 1%는 약국 3.3% 인상금액과 같다. 의약단체는 매년 수가협상을 통해 유형별 인상률 순위경쟁에 매몰하면서 '진검승부'에 나서고 '자존심'을 걸기도 한다. 하지만 유형별 협상의 본질이 추가소요재정인 '벤딩 쪼개기' 싸움이라는 점에서 실제 '승패'는 '벤딩' 규모로 가르는 게 적정하다. 그러나 수가협상이 해당 유형의 최근 5년치 급여비 증가율 추이와 전체 급여비 점유율 등을 기본으로 하기 때문에 '벤딩'은 덩치가 큰 병원과 의원에 많이 배분될 수 밖에 없는 구조다. 근본적으로 '수평적 쪼개기'가 불가능한 것이다. 그렇다고 인상율이 상대적으로 높다거나 순위경쟁에서 1~2위를 차지했다고 자화자찬할 일도 못된다. 가령 3.1% 인상률로 순위경쟁 1위를 차지하고 732억원을 받은 약국과 1.7%로 순위경쟁에서는 꼴찌했지만 이 보다 3.8배 이상 더 많은 2819억원을 거머쥔 병원 중 누가 더 실속을 챙겼을까.

한국화이자제약의 디푸루칸캡슐150mg과 한국얀센 서튜러정100mg이 비급여 DUR 목록에 추가됐다. 반면 한국노바티스 조메타레디 주사액은 목록에서 빠졌다. 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 약국 일반약과 주사제·전문약 등 비급여로 구분된 6월 신규 DUR 적용 51품목과 삭제된 9품목을 최근 공고했다. 적용 약제는 총 1만8577개 품목이다. 추가된 의약품을 살펴보면 한국화이자제약 디푸루칸캡슐150mg, 진타솔로퓨즈프리필드주, 노보노디스크제약 트레시바플렉스터치주가 새롭게 목록에 추가됐다. 한국얀센 서튜러정100mg과 사노피-아벤티스코리아 릭수미아펜주20마이크로그램, CJ제일제당 씨제이메트포르민서방정과 니드비산, 동아제약 동아티로트리신겔, 녹십자 디어미정도 새로 포함됐다. JW중외제약 라니린에스정과 한올바이오파마 씨에이치오랄겔1%, 유유제약 컨피던스구강붕해필름50mg, 콜마파마 크라시에당귀작약산엑스세립, 제일약품 제일쿨겔도 각각 비급여 DUR의 적용을 받는다. 반면 한국노바티스 조메타레디 주사액, 한국산도스 메레티레브정, 한국에자이 할라벤주, LG생명과학 텔미플러스브이정40/12.5mg은 각각 점검 대상에서 제외됐다.

건강보험정책심의위원회 소위원회에서 수가협상이 결렬된 치과와 한방의 내년도 수가인상률과 보험료율, 중기 보장성 계획 등이 검토된다. 정부는 이달 중 이들 안건을 모두 처리하기로 했다. 복지부는 3일 오후 3시 제8차 건정심을 열고 2015년도 유형별 요양급여비용계약 결과를 보고했다. 병원(병협), 의원(의협), 약국(약사회), 조산원(간협), 보건기관은 건보공단과 계약이 체결됐다. 협상이 결렬된 치과(치협)와 한방(한의협)의 요양급여비용은 소위원회 검토를 거쳐 6월 중 건정심에서 결정하기로 했다. 협상 타결된 유형의 인상률은 병원 1.7%, 의원 3%, 약국 3.1%, 조산원 3.2%, 보건기관 2.9%다. 이에 따른 추가보혐 재정은 병원 2819억원, 의원 2399억원, 약국 732억원, 조산원 6000만원, 보건기관 34억원 등 5984억6000만원 규모로 추산된다. 건정심은 또 2015년도 건강보험료율 결정을 위한 세부사항 검토도 소위원회에 위임했다. 이를 토대로 예산제출 일정 등을 고려해 2015년도 보험료율, 보장성 계획 등을 이달 중 결정할 수 있도록 추진하기로 했다.

내년 병원과 의원, 약국 3개 유형과 조산원, 보건기관에 추가 투입되는 재정분은 6718억원으로 추산됐다. 이들 유형의 평균 수가인상률은 2.22% 수준으로, 추후 건정심에서 결정될 치과와 한방 분까지 포함한 규모다. 건강보험공단은 오늘(3일) 새벽까지 마라톤 수가협상을 벌이고 가계약에 성공한 병원협회와 의사협회, 약사회를 비롯해 5개 의약단체 계약 내용을 오전에 재정운영위원회에 심의, 의결받았다. 건보공단과 수가협상에 성공한 유형은 총 5곳으로 병원과 의원, 약국, 조산원, 보건기관이다. 이번 계약으로 추가소요재정은 6718억원으로, 4대 중증질환 보장성강화 등 국정과제에 따른 추가소요재정을 고려해 지난해 2.36%보다 다소 낮은 수준으로 결정됐다는 것이 공단 측 설명이다. 7개 유형 중 치과와 한방을 대표하는 치과협회와 한의사협회는 공단과 의견 차를 좁히지 못하고 결렬됐다. 건보공단은 치협과 한의협과의 최후 협상에서 제시했던 2.3% 수준의 인상률까지 포함해 총 추가소요재정분을 산출했다고 밝혔다. 공단은 이번 수가협상에서 진료비 등 제반 통계자료와 외부 전문가에 의뢰한 자체 연구결과를 반영해 인상률을 제시했다고 밝혔다. 5개 의약단체에 부대조건으로 이른바 '목표관리제'와 맥을 같이 하는 '진료량 변동에 따른 재정위험분담제(가칭)' 등을 제시했지만 합의에 이르지는 못했다. 한편 재정운영위원회가 심의, 의결한 이번 계약 결과는 오후 3시에 개최되는 건강보험정책심의위원회(건정심)에 보고된다.

3일 새벽 3시가 넘어 끝난 2015년도 보험수가 협상, 정확히 말하면 ' 환산지수'(상대가치점수당 단가) 가계약을 두고 뒷말이 무성하다. 진료비 목표관리제라는 연기만 피우고 부대조건으로 수용되지 못했다. 그러면서도 '정치적 셈법이 작용해 병의원에 건강보험 추가 재정을 퍼줬다'는 비판이 제기되고 있다. 협상결렬을 선언하고 협상장을 이탈한 병원협회가 자정을 넘겨 재협상해서 나온 결과는 무효라는 주장도 나온다. ◆수가협상 결과=내년도 보험수가 환산지수 인상률은 의원 3%, 병원 1.7%, 약국 3.1%다. 치과와 한방은 각각 2.3%를 제안받았지만 치협과 한의협은 지난해 수준인 각각 2.7%, 2.6%를 요구했다. 결국 두 단체 협상은 결렬됐다. 조산원은 3.2% 인상에 최종 합의했다. 타결된 유형과 결렬 유형의 건보공단 제시 인상률을 감안하면 5개 단체의 평균 인상률은 2.48%다. 의원·병원·약국 인상률에 각각 0.1%를 더해도 환산지수가 동일하기 때문에 이 수치인 3.1%, 1.8%, 3.2%를 대입하면 평균 인상률은 2.54%가 된다. 지난해 평균 인상률 2.6%에 근접한 수준이다. 따라서 추가재정소요액('벤딩')은 7000억원 규모로 추산된다. 지난해에는 6898억원이었다. ◆버림받은 치과·한방=병원협회는 건보공단이 부대조건 수용 전제 1.4% 인상안을 제시하자 2일 자정 무렵 협상결렬 선언하고 협상장을 떠났다. 그리고 한 시간이 채 안돼 건보공단은 병협을 다시 불러들였다. 이어 불과 몇 십분만에 병협은 1.8%(1.7%와 환산지수 동일) 인상률에 합의했다고 브리핑했다. 곧이어 진행된 협상에서 치과와 한방은 2.3%를 제시받았고 추가 인상요구가 받아들여지지 않아 결국 결렬됐다. 건보공단이 병원을 잡기위해 추가로 제공 0.3% 건보재정은 500억원이 넘는 것으로 추산된다. 반면 치과는 0.4%(70억내외), 한방은 0.3%(60억내외)를 더 요구했지만 거절됐다. 약 130억원을 덜 주기 위해 두 개 유형을 버린 것인 데, 병원을 잡기 위해 추가로 쓴 건보재정은 치과 3% 인상분과 맞먹는다. 한 단체 수가협상단 관계자는 "4대 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여 문제를 해결하기 위해서는 병원의 협조가 절실하다. 의협과는 계속 진행해야 할 의정협의가 있다"면서 "정치적 셈법이 작용한 것 아니겠느냐"고 주장했다. 사실 이번 수가협상에서는 초반부터 재정 증가세가 둔화된 의원과 약국에는 인상요인이 있고 나머지 유형은 그렇지 않다는 평가가 지배적이었다. 실제 건보공단이 보건사회연구원에 의뢰한 환산지수 연구에서도 약국과 의원은 인상대상으로, 치과와 한방, 병원은 인하대상으로 분류됐다. 그룹을 나누면 상위그룹에 약국과 의원, 중간그룹에 치과와 한방, 하위그룹에 병원이 자리했다. 병원은 무려 -1.9%를 인하해야 한다는 게 연구결과였다. 이런 지형을 감안하면 이번 수가 인상률은 이해하기 어려운 부분이 있다. 약국과 의원은 지난해 수준이거나 소폭 더 인상됐다. 병원은 0.1% 하락했다. 치과와 한방은 각각 0.4%, 0.3%를 낮추는 인상안을 제안받았다. 수가협상단 다른 관계자는 "연구결과 순위와 조정률 분포만 보더라도 치과와 한방은 2% 중후반, 지난해 수준을 받는 게 맞다"고 주장했다. 그는 "상황이 이렇게되다보니 정부가 추진한 의료영리화 정책에 앞장서서 반대한 데 불만을 품고 치과와 한방을 버렸다는 생각을 지을 수 없다"고 토로했다. ◆병원 협상결과는 유효한가=병원협회 협상단은 결렬선언 후 건보공단을 나온 것으로 알려졌다. 건보공단은 그동안 건물 내에 머무르면서 협상이 계속 이어지면 자정을 넘겨도 협상결과는 유효하다고 설명해왔다. 하지만 이번 경우는 다르다. 병협은 협상결렬 선언했고, 수가협상을 성토하는 성명서까지 현장에서 기자들에게 배포했다. 그리고 협상장인 건보공단 건물을 이탈했다. 의약계 한 관계자는 "건보공단의 시한연장 주장이 유효하다고해도 이번 경우는 다르다. 상황에 따라서는 병원 인상률 합의는 무효가 될 수도 있다"고 주장했다. ◆연기만 피우고 끝난 목표관리제=건보공단은 협상초기 5개 단체에 공문을 보내 사실상의 진료비 목표관리제를 부대조건으로 수용할 의사가 있는 지 타진했다. 협상 마지막 날인 2일에는 건보공단이 마련한 세부안을 제시하기도 했다. 의약계도 인상률을 더 확보하는 수단으로 관심을 갖고 이야기를 들었다. 그런데 목표관리제 부대합의는 어느순간 온데간데 없이 사라졌다. 맨 먼저 협상타결을 선언한 의사협회가 부대조건 없이 3% 인상률에 가계약하면서 부대조건 자체가 의미가 없어졌다. 진료비 증가세가 둔화돼 인상 명분이 확실했고, 정부에게 유리하게 협상을 걸 수 있는 자원(일차의료활성화, 의정협의, 원격의료 시범사업)이 풍부한 의협 입장에서 부대조건은 처음부터 '허들'이 되지 못했다는 후문이다. 시민단체 한 관계자는 "연기만 피우고 아무 것도 건지지 못했다. 그러면서 병의원에 수가는 퍼줬다. 건보공단과 재정운영소위원회의 패착"이라고 비판했다.

[이슈분석] 내년도 유형별 수가협상 막전막후 요양기관 내년도 보험수가를 결정짓는 환산지수(상대가치점수당 단가, 수가) 협상이 오늘(3일) 새벽 3시를 기점으로 모두 끝났다. 법정시한인 자정을 넘겨가며 치열한 수치싸움을 벌인 건보공단과 의약단체들은 빠르게 반복되는 릴레이 협상에서 반전에 반전을 거듭하며 일부는 타결을, 일부는 결렬을 택했다. 수가인상률 순위는 건보공단 자체 연구 그대로 적용됐다. 수치는 약국이 3.1%(3.2%와 효과동일), 의원 3%(3.1%와 효과동일), 병원 1.7%(1.8%와 효과동일) 순으로 얻었다. 반면 치과와 한방은 지난해보다 낮은 수준을 건보공단으로부터 제시받고 접전을 거듭했지면, 결국 이견 차를 좁히지 못해 결렬을 선언하고 오후 3시에 있을 건정심행을 택했다. 반전 거듭 끝 병·의원 수가 '잔치'…건정심행 막기에 안간힘 이번 협상은 독특하게도 반전이 많았다. 지난주까지만 해도 병협은 건정심을 가지 않고 병원급 수치를 최대한 높이기 위해 협상에 보다 적극적이었다. 회원과 내부 반발이 큰 목표관리제에 대해서도 유연한 모습을 보이면서 타결 희망 의사를 표했고, 이를 지켜보는 의협 측은 긴장을 하지 않을 수 없었다. 인상률 뚜껑을 열어보니 병협보다 의협의 조건이 두드러지게 좋았다. 반대로 병협의 수치가 두드러지게 저조했다는 의미다. 의협은 지난주 2.4% 인상률을 제시받고, 막판 2.8%까지 끌어올린 반면, 병협은 1.1%에서 1.2%를 제시받았다. 여기서 의협은 부대조건 없이도 2%대 후반을 무난히 노릴 수 있다는 판단이 선 반면, 병협은 비관적인 분위기가 내부에 확산됐다. 약사회는 의협과 같은 시기에 동일한 인상률을 제시받았지만 지난해 받은 인상률에 비해 낮아, 의·병협의 제로섬 게임에 희비가 엇갈릴 처지에 놓였다. 치협과 한의협도 2% 초중반대로 제시받고 잔뜩 골이 나 있었다. 결국 의협은 협상시한 10분 전인 밤 11시50분경, 부대조건에 합의하지 않는 조건으로 3% 획득에 성공했다. 여기부터 상황이 또 다시 급변하기 시작한다. 곧바로 협상장에 들어선 병협은 마지노선을 1.9%로 잡고, 협상 테이블에서 1.6%까지 수치를 끌어올렸지만, 건보공단을 더 이상 꺾을 수 없다는 판단에 결렬을 선언하고 성명을 냈다. 건보공단으로 갈 경우 마지막 협상에서 머릿말로 제시됐던 1.4%가 건정심에서 참고될 가능성이 커 불리한 상황이 돼버렸다. 즉 병원에 배분될 '+α'는 일정부분 타 유형에 배분되는 것이다. 그러나 건보공단은 병원급 유형을 포기하지 않았다. 결렬된 지 한시간 후, 건보공단은 공단을 나선 병협 협상단을 불러세우고 재협상을 제안했다. 20분 뒤 병협은 그간 받아온 3가지 부대조건에 합의하지 않고도 손쉽게 1.8%를 얻어내는 데 성공했고, 배포된 비판 성명은 곧 철회했다. 큰 덩이를 차지한 의협과 병협이 속속 타결을 보자 약사회도 협상에 탄력을 얻었어 3.1% 인상에 성공했다. 그러나 2% 중반대를 제시받은 치협과 한의협은 협상을 거부하고 건정심행을 택했다. 이렇게 해서 의협과 병협, 약사회 3개 유형은 건보공단과 수가계약을 체결하게 됐다. 문제는 최초에 제시받은 수치보다 적게는 0.2% 많게는 0.7%까지 가산했음에도 불구하고 아무런 부대조건 없이 체결됐다는 점이다. 병·의원의 추가소요재정 규모가 전체 유형의 90% 가까이 차지하고 있기 때문에, 이 같은 인상률은 가입자단체들로부터 '퍼주기' 비난을 살 여지가 충분하다. 전유형 동의 근접했다가…의협 타결로 부대조건 '없던 일로' 이번 협상에서 끈질기게 의약단체를 따라다닌 것은 단연 부대합의조건인 목표관리제였다. 건보공단은 협상 초부터 논란과 불씨를 없애기 위해 "전 유형의 동의를 얻지 못하면 이행하지 않겠다"고 선언한 바 있다. 건보공단은 협상 초반부터 이 기전에 대한 화두만 던졌을 뿐, 세부 내용이나 계획을 제안하지도 않았다. 일종의 전략이었다. 공급자들에게 예민한 사안인 만큼, 각 협상단은 건보공단의 제안에 휘말리지 않기 위해 애썼지만 벤딩 최소치가 적게 설정되자, 협상과정 내내 이 부대조건 수용을 놓고 저울질 했다. 의협은 부대조건을 받지 않는 조건으로 최대한 3% 이상으로 끌어올리겠다는 내부 결론을 내리면서도 수용 여지를 남겨뒀다. 병협은 타 단체들과 달리 총 3가지 부대조건을 제시받고 당혹해 했다. 첫째는 목표관리제, 둘째는 유형 세분화(유형 내 수가협상), 세번째는 병원 원가자료 제출이었다. 반면 행위량을 자의적으로 통제 또는 조절할 수 없는 약국은 부대조건에 크게 영향을 받지 않는다는 강점을 살려 더욱 적극적으로 건보공단의 마음을 잡기 위해 애썼다. 치협과 한의협 또한 긍정적인 반응이었다. 그러나 의협이 부대조건 없이 높은 수치의 인상률을 얻어내는 데 성공한 2일 밤 이후, 목표관리제 등 부대조건은 협상 테이블에서 갑자기 사라진다. 전 유형이 동의할 때 합의한다는 전제가 의협의 협상 타결로 인해 무너지자, 합의 조건이 성립할 수 없게 된 것이다. 병협과 약사회가 모두 부대조건 없이 타결에 성공한 이유이기도 하다. 결국 목표관리제를 수가협상에 유의미하게 반영하려던 건보공단의 계획은 협상 막판에 가서 도미노처럼 소멸되고 말았다.

내년도 의원과 병원의 초진진찰료가 각각 420원, 250원 씩 오른다. 의사협회와 병원협회는 2일 자정부터 3일 새벽 사이 이 같이 내년도 환산지수(상대가치점수당 단가)를 조정하기로 합의하고, 건보공단과 가계약을 체결했다. 인상률은 의원 3%(3.1%와 효과 동일), 병원 1.7%(1.8%와 효과 동일)다. 먼저 의과 의원의 환산지수는 내년 1월부터 74.4원(2.2원↑)으로 조정된다. 이에 따라 외래환자 초진진찰료는 1만4000원(420원↑), 재진진찰료는 1만원(290원↑)으로 각각 인상된다. 또 병원 환산지수는 68.8원에서 70원으로 1.2원 오른다. 외래 초진진찰료는 1만4620원(250원↑), 재진진찰료는 1만600원(190원↑)이 된다. 반면 치과와 한방은 협상이 결렬돼 건정심에서 환산지수를 결정하게 됐다.