해외 출국한 수급권자 조제료 부당 착복한 약국

• 내원일수 증일 등 의료기관도 거짓청구 각양각색

[심평원, 현지조사 사례 모음집 발간]

건강보험 뿐 아니라 의료급여에서도 의료기관과 약국의 의료급여비 부당착복 사례가 적지 않은 것으로 드러났다. 매년 증가하는 의료급여 비용 증가를 막기 위해서는 요양기관에 대한 적극적인 계도가 필요해 보인다.

건강보험심사평가원이 최근 발간한 '의료급여 청구 부당사례 모음집'을 살펴보면, 의료급여 수급권자를 대상으로 하는 거짓·부당청구 사례가 꾸준히 적발되고 있다.

23일 약국 사례를 보면, A약국에 2014년 9월 20일부터 2016년 7월 23일(총 36일)까지 내방한 수급권자(남/1992년생)에 대한 조제사실을 확인한 결과 수급권자가 해외 출국(2015년 12월 18일~28일) 중이었던 날 실제 조제하지 않고 청구하거나 내방 사실이 없던 날에도 원외처방전에 따른 의약품을 각각 조제한 것으로 의료급여비용을 부당 청구해 왔다.

2016년 7월 11일부터 2017년 3월 13일(총 19회)까지 B약국을 다니던 수급권자(남/1961년생)의 경우 해당 약국은 오전 9시부터 오후 6시 이전에 내방한 수급권자의 원외처방전을 조제투약하고 오후 6시 이후에 약제를 조제·투약한 것으로 야간가산해 의료급여비용을 부당 착복했다.

의원의 거짓·부당청구 유형은 더 다양했다. 내원일수, 정신요법료, 검사료, 이학요법료 등을 속여서 거짓청구를 일삼았다.

의료급여 절차 예외규정에서 정한 응급환자 등에 해당하지 않는 수급권자의 경우 반드시 의료급여의뢰서 유무를 확인해야 함에도 불구하고 확인없이 진료 후 의료급여비용을 청구하거나 입원환자 식대 가산·치료식 영양관리료 산정기준을 위반하는 경우도 비일비재 했다.

한 요양병원은 고령의 약사(여/1939년생)를 고용해 주16시간 미만으로 근무하도록 하고, 해당사항이 없는 필요인력확보에 따른 보상(일당 1710원)을 받기도 했다.

의약품 대체청구 및 증량청구 사례도 적발됐다. C의원은 씨제이 0.9% 생리식염수 100ml 중 10ml를 사용하고 대한생리식염주사액(염화나트륨 20ml) 1병으로 부당청구 했으며, D의원은 헤모비덱스 0.1% 1호액(10L)을 실제 0.44(4.4L)를 사용하고 0.5(5L)를 사용한 것으로 증량청구했다.

이 밖에 수가고시 행위료, 수가포함 행위료, 의약품비용, 재료대비용 등을 환자들에게 과다징수한 경우도 나왔다.