부당청구 자율점검 시범사업 순항…3차 대상 유방생검

• 통보서 받은 요양기관 14일 이내 소명서류 제출

요양기관들이 현지조사를 받기 전 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 자율점검제도 시범사업이 순항 중이다.

자율점검제도는 건전한 의료공급자 보호와 정확한 급여비용 청구 유도 등 사전예방적 현지조사체계 개선의 일환으로 지난해 12월부터 시범사업이 진행되고 있다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 18일 '요양(의료)급여비용 자율점검제 3차 시범운영 추진계획(안)'을 공개했다.

측두하악관절교격촬영(1차)과 주사제 분할 사용 후 증량 청구(2차)에 이어 3차 시범사업은 유방생검 산정기준 위반사항으로 정했다. 요양기관 착오에 의해 실제 유방부위 침생검을 실시 후 절개생검으로 청구하는 등 부적정 청구 유사사례가 발생하고 있는 상황이다.

심평원은 지난 2015년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 ▲유방생검(침생검·절개생검·치료재료 포함) 수가 재분류(2017.7.1 시행) 등에 따른 정확한 청구 여부 ▲유방생검 시 별도 산정 치료재료 'Biopsy Gun과 Coaxial guide needle'의 구입량 및 청구량 등을 확인해 부당청구가 확인된 의료기관에 자율점검 통보서를 발송할 예정이다.

통보서를 받은 의료기관은 ▲부당청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류(자율점검결과서, 수진자별 통보내역 중 일부 수진자의 진료기록부, 진료비영수증, 진료비상세내역서, 조직생검 검사결과지 등 ▲부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재 ▲그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류 등을 14일 이내 심평원 조사2부에 등기우편이나 직접방문으로 제출해야 한다.

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성이 감지된 내역을 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도다.

이번 자율점검제도를 활용해 요양기관이 부당청구 등의 개선의지를 보이면 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 혜택을 받을 수 있다.